循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)與循證實(shí)踐

(EBM

andEBP)1基層醫(yī)生在臨床實(shí)踐中常常會(huì)遇到這樣或那樣的問(wèn)題，但是大多數(shù)人沒(méi)有提出問(wèn)題的意識(shí)，沒(méi)有熟識(shí)到提出臨床問(wèn)題的重要性。其實(shí)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題就是循證醫(yī)學(xué)開(kāi)頭的第一步，比如：

問(wèn)題一：部分醫(yī)生在看感冒時(shí)往往不問(wèn)青紅皂白，統(tǒng)統(tǒng)開(kāi)抗生素處方，這種應(yīng)用抗生素方法正確嗎？

問(wèn)題二：很多醫(yī)生在治療發(fā)熱性疾病時(shí)喜愛(ài)使用糖皮質(zhì)激素，這種使用激素的方法有哪些利弊？

問(wèn)題三：一些醫(yī)生喜愛(ài)把維生素當(dāng)營(yíng)養(yǎng)藥來(lái)使用，動(dòng)不動(dòng)就給病人補(bǔ)充維生素，真的能起到他們所期望的營(yíng)養(yǎng)作用嗎？

2Alltrials:RR,1.02;95%CI,0.98-1.06.

In47low-biastrialswith180938participants,(RR,1.05;95%CI,1.02-1.08).

betacarotene(RR,1.07;95%CI,1.02-1.11),

vitaminA(RR,1.16;95%CI,1.10-1.24),

vitaminE(RR,1.04;95%CI,1.01-1.07).

vitaminCandseleniumhadnosignifi-canteffecton

mortality.JAMA.2007;297:842-857.3薈萃分析結(jié)論討論團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)47項(xiàng)試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，整體而言維生素補(bǔ)充物使死亡率提高了5個(gè)百分點(diǎn)。這47項(xiàng)試驗(yàn)涉及到18萬(wàn)余人。當(dāng)這些維生素補(bǔ)充物分別攝取時(shí)，β胡蘿卜素使攝取者的死亡率上升7個(gè)百分點(diǎn)，維生素A使攝取者的死亡率上升16%，而維生素E使攝取者的死亡率增長(zhǎng)4個(gè)百分點(diǎn)。而單獨(dú)補(bǔ)充維生素C不會(huì)導(dǎo)致攝取者死亡率上升。討論團(tuán)隊(duì)結(jié)論說(shuō)，“我們的發(fā)現(xiàn)推翻了先前的聲稱抗氧化物有助于健康的討論結(jié)論?！痹撍C萃分析結(jié)果對(duì)目前的醫(yī)學(xué)實(shí)踐受到挑戰(zhàn)。額外補(bǔ)充維生素也許是一種“危生素”。4循證醫(yī)學(xué)典范已故英國(guó)聞名流行病學(xué)專家ArchieCochrane(1909-1988)依據(jù)長(zhǎng)達(dá)20余年對(duì)妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)討論，獲得了令人信服的證據(jù)。Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確肯定：皮質(zhì)激素可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％。由于此前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析和報(bào)道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未熟識(shí)到該項(xiàng)治療措施的效果，不僅導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。摘自中國(guó)醫(yī)院2003,7(3):70-715β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑之于心力衰竭：從“禁忌”到“推舉”

[2008版ESC治療指南與2009版ACCF/AHA治療指南]β-受體阻滯劑之于高血壓:不再是治療EH的一線用藥

[2006版英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化討論所（NICE）指南]

LIFE討論ASCOT討論β-受體阻滯劑之于支氣管哮喘:不再“肯定禁忌”?

[LipworthBJ,WilliamsonPA.Betablockersforasthma:adouble-edgedsword.Lancet.2009,373(9658):104-5]6腎衰腦血管意外血栓/出血高血壓靶器官損害15~20年壽命縮短心肌肥厚心衰心肌梗死7“無(wú)為”和“有為”“無(wú)為”,是指在確診之后,對(duì)那些實(shí)際上只需要予以警惕,無(wú)需醫(yī)療干預(yù)的疾病不作藥物治療,或者臨時(shí)不治療對(duì)一些已至晚期的疾病,藥物或手術(shù)治療已經(jīng)無(wú)濟(jì)于事,只予細(xì)心護(hù)理和心理治療,不再實(shí)行進(jìn)一步治療措施對(duì)一些業(yè)已診斷的疾病,只轉(zhuǎn)變患者的生活習(xí)慣(如飲食起居習(xí)慣、增加運(yùn)動(dòng)、注意休息等),無(wú)需藥物介入此外,還指反對(duì)在治療時(shí)為了追求期望值而進(jìn)行超適度的藥物干預(yù)或手術(shù)這種“無(wú)為”,不能一概視為消極的治療態(tài)度,而應(yīng)看成是理智的、科學(xué)的、樂(lè)觀的,不僅有益于患者及其家屬,還有利于社會(huì)有限醫(yī)療資源的合理配置。8盡管“無(wú)為”治療很容易為人們的理性所接受,但實(shí)際操作卻存在很大困難，常有不合理的“有為”：緣由之一,是患者的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念緣由之二,是一些醫(yī)者專業(yè)知識(shí)缺乏或陳舊,對(duì)疾病的性質(zhì)和治療手段的進(jìn)步不了解,只能用在他看來(lái)比較保險(xiǎn),其實(shí)比較盲目的方式治療,而導(dǎo)致過(guò)度甚至濫用藥物緣由之三,目前醫(yī)患關(guān)系正面臨著簡(jiǎn)潔的局面

9門診單兵作戰(zhàn)式診療模式的弊端在繼續(xù)教育無(wú)法立即做到系統(tǒng)化和規(guī)范化而循證醫(yī)學(xué)又迅猛發(fā)展的今天，醫(yī)生個(gè)人無(wú)法確定是否獲知所有的治療證據(jù)，因此“單兵作戰(zhàn)”無(wú)法保證患者獲得當(dāng)前的最佳治療“單兵作戰(zhàn)”的治療質(zhì)量控制權(quán)掌握在對(duì)患者實(shí)施診療的醫(yī)生個(gè)人，除非另?yè)襻t(yī)生，因此沒(méi)有質(zhì)量控制平臺(tái)和質(zhì)量監(jiān)督的情況下，達(dá)標(biāo)治療難以做到不斷地更換就診醫(yī)生將無(wú)法保證治療的一貫性……結(jié)果必定是：疾病反復(fù)發(fā)作；患者反復(fù)就診、反復(fù)住院；發(fā)病率、死亡率不能有效降低；醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)；社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加大……10循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)分及聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以閱歷醫(yī)學(xué)為主（自己的閱歷、醫(yī)學(xué)知識(shí)、教科書、專家、雜志等等）多針對(duì)簡(jiǎn)略病人指導(dǎo)臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)閱歷醫(yī)學(xué)與最佳證據(jù)結(jié)合對(duì)大樣本采納科學(xué)的討論方法綜合分析應(yīng)用領(lǐng)域更廣（預(yù)防、臨床實(shí)踐、臨床經(jīng)濟(jì)分析、藥物討論、衛(wèi)生決策等等）

循征醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展與創(chuàng)新1112有的人覺(jué)得現(xiàn)在醫(yī)生難做。病人從網(wǎng)上、報(bào)刊上獲得了很多沒(méi)有整理歸納的信息，向醫(yī)生提出各種要求。醫(yī)生有責(zé)任為他們供應(yīng)科學(xué)的證據(jù)，使他們能協(xié)作醫(yī)生作出正確選擇。臨床醫(yī)師:制造證據(jù)利用證據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)很重要，不能是中間指標(biāo)，而是要終點(diǎn)指標(biāo)。例如治療高血壓的目的不是為了使血壓降低幾個(gè)毫米汞柱，而是為了預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。13背景1972年英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane

（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床討論成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國(guó)衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開(kāi)頭收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國(guó)醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過(guò)10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的討論證據(jù)141992年，加拿大臨床流行病學(xué)家DavidSackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。

[Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268

:2420-53]與20世紀(jì)90年月的醫(yī)學(xué)教育改革模式（ProblemBasedLearning,PBL）相呼應(yīng)。McMaster高校151993年英國(guó)牛津高校成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，開(kāi)頭收集全世界范圍內(nèi)質(zhì)量牢靠的大樣本隨機(jī)對(duì)比臨床試驗(yàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展供應(yīng)證據(jù)。并借助電子出版物Cochrane圖書館和Internet向全球傳播EBM證據(jù)，使寬闊醫(yī)務(wù)人員從中受益。1997年衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)大成立中國(guó)EBM中心，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的討論和普及推廣工作。16EBM的產(chǎn)生傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

EBM臨床流行病學(xué)－－RCTMeta-分析系統(tǒng)綜述Cochrane中心17EBM的產(chǎn)生－－開(kāi)展EBM的需要

新疾病的不斷消滅臨床工作的需要需要最新、最好的證據(jù)新的證據(jù)產(chǎn)生十分快知識(shí)體系的不斷更新

為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)省時(shí)間18EBM的目的弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為疾病的防治供應(yīng)依據(jù)；

供應(yīng)牢靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；供應(yīng)可用于衛(wèi)生管理的最佳討論證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。19EBM的意義促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避開(kāi)資源浪費(fèi)；

發(fā)掘疑難問(wèn)題，促進(jìn)臨床和臨床流行病學(xué)的討論；

促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素養(yǎng)的提高，緊跟科學(xué)進(jìn)展水平；有利于國(guó)際間醫(yī)學(xué)資源的共享，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展；

有助于患者參加醫(yī)療過(guò)程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權(quán)益

。20聞名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作臨床科學(xué)的人類基因組計(jì)劃；美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》將它稱為震蕩世界的偉大思想之一；美國(guó)《華盛頓郵報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就，將會(huì)徹底轉(zhuǎn)變二十一世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式。21循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）SackettDL,

RichardsonWS,

RosenburgW,etal.Evidence-BasedMedicine:

HowtopracticeandteachEBM

(secondedition).

Edinburgh:Churchill,Livingstone,

2000:385.

2000年Sackett教授在新版的《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》中將EBM的定義修訂為“慎重、精準(zhǔn)和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳討論證據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床閱歷,充分考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完善地結(jié)合起來(lái)制定治療措施,將最正確的診斷、最平安有效的治療和最精確的預(yù)后估量服務(wù)于每一位患者”。22最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床閱歷和技能循證醫(yī)學(xué)患者的參加循證實(shí)踐(evidence-basedpractice,EBP)即促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)臨床的實(shí)踐,包括三個(gè)要素:

(1)利用最佳的臨床討論證據(jù)

(2)注意醫(yī)生的專業(yè)技能和閱歷

(3)尊重患者的期望和選擇權(quán)利。包含5個(gè)步驟:

(1)將臨床醫(yī)療實(shí)踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛懻撃軌蚧卮?

(2)有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題的最牢靠的證據(jù);

(3)對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床有用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià);

(4)將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)生自己的專業(yè)技能和病例結(jié)合,并加以應(yīng)用;

(5)對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

SackettDL,RichardsonWS,RosenburgW,etal.Evidence-BasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition)[M].

Edinburgh:Churchill,Livingstone,2000:385.24臨床決策個(gè)人臨床閱歷病人治療專業(yè)知識(shí)小范圍的臨床討論前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)比臨床試驗(yàn)(RCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!牢靠?正確?25實(shí)踐EBM的步驟尋找什么證據(jù)如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用這些證據(jù)26實(shí)踐EBM的步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的精準(zhǔn)性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果；對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。27常見(jiàn)的臨床問(wèn)題---“病例學(xué)習(xí)”方式

itemsquestionsIllness一個(gè)人是否患??？什么才是患病？Diagnosis在診斷疾病上，使用的檢查法其精準(zhǔn)性如何Frequency這是不是常見(jiàn)?。款l率如何？Riskfactors哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)？Prognosis病后會(huì)有什么結(jié)局？Treatment治療如何轉(zhuǎn)變疾病的進(jìn)程？Prevention某種干預(yù)是否能使健康人不發(fā)?。吭缙诎l(fā)現(xiàn)和治療能否轉(zhuǎn)變疾病的過(guò)程？Causes什么條件患病？機(jī)制如何？Cost醫(yī)療費(fèi)用如何？

涉及：疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后28PICO式提問(wèn)P:patientorproblemI:interventionC:comparisonO:outcome29實(shí)踐EBM的步驟(二)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題;收集有關(guān)問(wèn)題的資料;評(píng)價(jià)資料的精準(zhǔn)性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果;對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。3031

檢索和收集文獻(xiàn)

制定檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)主題詞討論類型32

收集證據(jù)的途徑

期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)名目；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)談?wù)撐摹厴I(yè)論文等；個(gè)人通信；電子數(shù)據(jù)庫(kù)。33

循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站

34中國(guó)Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都華西醫(yī)科高校第一附屬醫(yī)院。35國(guó)內(nèi)EBM雜志36

證據(jù)的類型

討論原著系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合討論證據(jù)專家意見(jiàn)37

證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)

系統(tǒng)綜述/Meta-分析有明確結(jié)論的RCT

如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT如：點(diǎn)估量值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊(duì)列討論病例對(duì)比討論橫斷面討論病例報(bào)告38EBM證據(jù)等級(jí)A級(jí)…對(duì)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果(如Meta分析),或得到明確結(jié)論的大樣本RCT牢靠性最高,可作為金標(biāo)準(zhǔn)B級(jí)…對(duì)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT(但樣本數(shù)量較少)的分析結(jié)果有較高的牢靠性,建議采納C級(jí)…設(shè)計(jì)良好的前瞻性討論,如非隨機(jī)的、單組對(duì)比的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)比系列有肯定的牢靠性,可以采納D級(jí)…設(shè)計(jì)良好的討論(非前瞻性、非隨機(jī)性),如無(wú)對(duì)比的系列病例觀察牢靠性較差,可供參考E級(jí)…個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)(非前瞻性、非隨機(jī)性對(duì)比討論),包括專家意見(jiàn)牢靠性最差,僅供參考

39新九級(jí)證據(jù)MedicalResearchLibraryofBrooklyn-/ebm/2100.htm40實(shí)踐EBM的步驟(三)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的精準(zhǔn)性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。41臨床討論評(píng)價(jià)－臨床流行病學(xué)

－設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)方法(DME)削減或訂正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床討論結(jié)果：嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)方法；采納合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。42

一、不同臨床問(wèn)題需要不同的討論設(shè)計(jì)

臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究43

二、不同臨床問(wèn)題的相像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

討論結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?討論結(jié)果是什么?有多大?討論結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問(wèn)題。44

討論結(jié)果的科學(xué)性－診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)

是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較；討論人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗(yàn)的各種病人；所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒(méi)有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的方法描述是否簡(jiǎn)略，能否重復(fù)。45

討論結(jié)果的科學(xué)性－治療措施評(píng)價(jià)

有無(wú)對(duì)比；治療安排是否隨機(jī)？隨機(jī)化方法是否正確；兩組基線是否全都(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部討論結(jié)果；隨訪的完整性，有無(wú)干擾和污染；(ITT或PP分析)；46

討論結(jié)果的科學(xué)性－預(yù)后討論評(píng)價(jià)

患者是否在病程的相同起點(diǎn)開(kāi)頭隨訪；隨訪的完整性：從納入討論到討論規(guī)定的終點(diǎn)，失訪率凹凸直接影響討論結(jié)果的真實(shí)性；結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。47

評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)

黃金標(biāo)準(zhǔn)

病例組

非病例組診斷 陽(yáng)性 (真陽(yáng)性)a

b(假陽(yáng)性) a+b試驗(yàn) 陰性 (假陰性)c

d(真陰性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

靈敏度=a/a+c

陽(yáng)性猜測(cè)值=a/a+b

特異度=d/b+d

陰性猜測(cè)值=d/c+d

精準(zhǔn)度=a+d/a+b+c+d

患病率=a+c/a+b+c+d

48

治療結(jié)果的評(píng)價(jià)

相對(duì)危險(xiǎn)度的下降(Relativeriskreduction，RRR)

RRR＝(％對(duì)比組大事－％治療組大事)/％對(duì)比組大事

肯定危險(xiǎn)度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)

ARR＝%對(duì)比組大事－％治療組大事

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)

NNT=1/ARR49

結(jié)果是否有助于處理我的病人

結(jié)果能否用于自己的病人……檢查樣本的代表性：討論人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上全部的重要結(jié)果治療的利與弊①治療作用；②不良大事；③費(fèi)用50實(shí)踐EBM的步驟(四)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的精準(zhǔn)性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。51臨床討論中最佳最新資料系統(tǒng)綜述(Systemicreview)或薈萃分析(Metaanalysis)臨床實(shí)踐指南52

系統(tǒng)綜述特點(diǎn)

針對(duì)簡(jiǎn)略臨床問(wèn)題；系統(tǒng)全面地收集臨床討論文章；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果；準(zhǔn)時(shí)更新。53

Meta-分析

54怎樣看待并使用指南(Guideline)在臨床使用指南時(shí),應(yīng)對(duì)其真實(shí)性和牢靠性進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)要點(diǎn)是:

①指南的制定者是否對(duì)過(guò)去12

個(gè)月內(nèi)的新文獻(xiàn)進(jìn)行了全面回顧;

②是否對(duì)每一條建議的支持性證據(jù)標(biāo)明白級(jí)別和出處。依據(jù)推舉強(qiáng)度確定其臨床應(yīng)用價(jià)值:EBM證據(jù)等級(jí)臨床實(shí)踐指南則對(duì)怎樣依據(jù)這些證據(jù)實(shí)施診療供應(yīng)了指導(dǎo)性參考意見(jiàn)。臨床醫(yī)師循證診療最便利的途徑是參照指南的建議,并結(jié)合患者的簡(jiǎn)略病情做出臨床決策。

55

臨床實(shí)踐指南

專家商量：臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對(duì)每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；依據(jù)證據(jù)來(lái)源等級(jí)，對(duì)每一種意見(jiàn)提出強(qiáng)烈推舉、推舉、可采納、不用等；證據(jù)來(lái)源于系統(tǒng)綜述、討論原著(RCT試驗(yàn))、報(bào)告、專家意見(jiàn)等。NKF-K/DOQI慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南/（美）56怎樣看待并使用專家意見(jiàn)有學(xué)者認(rèn)為,專家意見(jiàn)也是證據(jù)。毋需置疑,專家的閱歷,格外是專家將證據(jù)與閱歷相結(jié)合后提出的觀點(diǎn)是很有價(jià)值的推斷專家意見(jiàn)是否牢靠,主要依據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ),如沒(méi)有證據(jù),則多個(gè)專家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)牢靠。對(duì)沒(méi)有討論證據(jù)的少見(jiàn)或簡(jiǎn)潔病例,專家意見(jiàn)有較重要的參考價(jià)值57侯凡凡院士：循證醫(yī)學(xué)可顯著提高醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)效率

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑——貝那普利治療晚期慢性腎臟病的療效和平安性討論（ESBARI討論）2006年發(fā)表于NEnglJMed。該雜志同期刊登述評(píng)稱：“這項(xiàng)討論轉(zhuǎn)變了晚期慢性腎臟病禁用RAS阻斷劑的傳統(tǒng)概念，是轉(zhuǎn)變我們對(duì)晚期慢性腎臟病治療策略的時(shí)候了?！?007年AnnInternMed在《內(nèi)科學(xué)進(jìn)展》中將該討論作為“2006年對(duì)內(nèi)科臨床實(shí)踐最重要的論著”進(jìn)行介紹，并指出其討論結(jié)論已被考慮作為更改臨床實(shí)踐的依據(jù)。

2008年AnnInternMed在《腎臟病學(xué)進(jìn)展》中，將這項(xiàng)討論列為“近年對(duì)腎臟病臨床實(shí)踐最重要的論著”之一，指出其結(jié)論已被作為臨床實(shí)踐指南的依據(jù)。58腎臟保護(hù)劑量？RAS阻斷劑的腎臟保護(hù)作用與其削減蛋白尿有關(guān)，不完全依靠其降壓作用，但常規(guī)劑量的RAS阻斷劑不能有效削減蛋白尿。由此產(chǎn)生一系列新問(wèn)題：腎臟保護(hù)該用多大劑量的RAS阻斷劑？增加RAS阻斷劑劑量能否更有效地保護(hù)腎臟而不增加副作用？我國(guó)現(xiàn)有的兩類RAS阻斷劑——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體抑制劑（ARB），哪一類對(duì)腎臟的保護(hù)作用更好？59腎臟保護(hù)劑量？其次個(gè)RCT討論，即“抗蛋白尿劑量的RAS阻斷劑對(duì)慢性腎功能不全患者的腎臟保護(hù)作用”，也稱ROAD討論：大劑量ACEI和ARB組進(jìn)入終末期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)劑量組降低51%～53%，但在同等劑量治療組，ACEI和ARB的腎臟保護(hù)作用無(wú)顯著差異。2007年發(fā)表在JAmSocNephrol，首次用臨床證據(jù)證實(shí)，依據(jù)降蛋白尿的效應(yīng)增加ACEI或ARB的劑量，能更有效地延緩腎臟病進(jìn)展，ACEI和ARB具有同等腎臟保護(hù)療效。60聯(lián)合應(yīng)用？有學(xué)者提出，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB能從不同水平更有效地阻斷RAS系統(tǒng)，理論上能更有效地保護(hù)臟器功能。醫(yī)學(xué)界對(duì)聯(lián)合用藥的平安性存在很大爭(zhēng)議。有些臨床討論證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB會(huì)增加心血管高危人群的死亡率，而聯(lián)合用藥對(duì)慢性腎臟病進(jìn)展的影響目前尚無(wú)資料。2009年展開(kāi)了“聯(lián)合應(yīng)用RAS阻斷劑治療晚期慢性腎臟病患者的平安性討論”……前瞻性、多中心、隨機(jī)、終點(diǎn)設(shè)盲試驗(yàn)。61實(shí)踐EBM的步驟(五)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的精準(zhǔn)性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果；對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。62通過(guò)實(shí)踐進(jìn)一步提高實(shí)踐總結(jié)提高循證實(shí)踐的最后一步就是自我評(píng)估，實(shí)際上這種評(píng)估應(yīng)該貫穿于循證實(shí)踐的每一過(guò)程，可以通過(guò)回答下述問(wèn)題來(lái)考核循證實(shí)踐的質(zhì)量。如果對(duì)大部分問(wèn)題能給予肯定的答復(fù)，說(shuō)明你已經(jīng)基本掌握并能在臨床和預(yù)防實(shí)踐中貫徹循證的思想和理念；否則，表明你還需要針對(duì)不同的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和強(qiáng)化訓(xùn)練，來(lái)不斷提高自己進(jìn)行循證決策的能力。635

steps……5“A”問(wèn):Ask查:Acquire評(píng):Appraise用:Apply審:Audit64應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)新理念培育腎臟科住院醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)同學(xué)和低年資住院醫(yī)生的進(jìn)行教育和培訓(xùn)也不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式,它以解決臨床問(wèn)題為動(dòng)身點(diǎn),提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。這種教育模式的特點(diǎn)是培育醫(yī)同學(xué)主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力,樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。65舉例說(shuō)明病房收治了一例老年男性患者,以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)。依據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果,初步考慮為“腎病綜合征”,行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為“膜性腎?、笃凇?6此時(shí)結(jié)合此病例急需解決的簡(jiǎn)略問(wèn)題是該患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性,膜性腎病引起的腎病綜合征該如何治療,其預(yù)后將會(huì)如何。按傳統(tǒng)閱歷醫(yī)學(xué)的模式,疾病治療和預(yù)后的問(wèn)題常常是通過(guò)被動(dòng)方式接受同事或上級(jí)醫(yī)生供應(yīng)的知識(shí)和信息,或從教科書上查尋答案,雖然便利,卻可能不行靠或已過(guò)時(shí)。67

通過(guò)對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行綜合分析,住院醫(yī)生熟識(shí)到

①膜性腎病患者診斷的確立必須首先除外繼發(fā)性因素,重點(diǎn)排解自身免疫病、感染、藥物和惡性腫瘤等(C級(jí)證據(jù))②以腎病綜合征為表現(xiàn)的原發(fā)性膜性腎病容易進(jìn)展成為終末期腎衰竭,在治療上要樂(lè)觀應(yīng)用免疫抑制劑(B級(jí)證據(jù))③以腎病綜合征為表現(xiàn)的原發(fā)性膜性腎病可選用口服環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A,合并糖皮質(zhì)激素,此方案可保護(hù)腎功能、預(yù)防腎衰竭發(fā)生,但要親密監(jiān)測(cè)可能的副反應(yīng)(A級(jí)證據(jù))

④約1/3的原發(fā)性膜性腎病有自發(fā)緩解的傾向(C級(jí)證據(jù))68在病例商量中，可以實(shí)行循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法，由主管醫(yī)師報(bào)告臨床醫(yī)療實(shí)踐中遇到的具有代表性的疑難病例，提出需要解決的簡(jiǎn)略問(wèn)題，并供應(yīng)查尋的最新討論證據(jù)，大家一起商量、評(píng)價(jià)討論證據(jù)的真實(shí)性和有用價(jià)值，最后結(jié)合主管的簡(jiǎn)略病例制訂診斷、治療決策。老師或上級(jí)醫(yī)師的作用在于指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師采納正確的檢索策略和途徑全面地查尋討論證據(jù)，依據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則評(píng)價(jià)討論證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，如何使討論證據(jù)與患者的簡(jiǎn)略病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問(wèn)題，以及指導(dǎo)療效評(píng)價(jià)。69應(yīng)培育正確的臨床思維方法，不應(yīng)當(dāng)滿意于“可解釋”的臨床癥狀，應(yīng)尋找、探究“不行解釋”的疑點(diǎn)，這樣才能步步深化！在醫(yī)同學(xué)學(xué)習(xí)階段，應(yīng)學(xué)會(huì)做好每日病人的臨床病例匯報(bào)(routineclinicalcasereport)，這需要我們認(rèn)真采集病史，仔細(xì)的體格檢查，得到最好的第一手資料即證據(jù)，然后在此基礎(chǔ)上綜合分析，規(guī)律推理，從錯(cuò)綜簡(jiǎn)潔的線索中找出主要沖突，作出臨床決策。這也是臨床思維的培育過(guò)程，將這一過(guò)程作為病例報(bào)告的內(nèi)容匯報(bào)出來(lái)，一方面可以作為進(jìn)一步實(shí)施EBM的證據(jù)，另方面也是EBM本身用于臨床實(shí)踐的總結(jié)。因此在醫(yī)同學(xué)階段提高臨床病例報(bào)告的質(zhì)量是十分重要的。70循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)生臨床實(shí)踐、教學(xué)及討論影響深遠(yuǎn)

循證臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)變了人們對(duì)事物認(rèn)知的態(tài)度,傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)權(quán)威受到質(zhì)疑,從過(guò)去以醫(yī)師為中心(決策都由醫(yī)生決定)及以疾病為中心(治療主要依據(jù)疾病的病理生理進(jìn)行推理)轉(zhuǎn)向了以患者為中心,關(guān)注患者主觀感受和滿意度醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬,而是意識(shí)到知識(shí)不足是連續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。循