漫談下法的應(yīng)用牛寶生

2023/9/1漫談陽(yáng)明病下法的臨床應(yīng)用主講人牛寶生2023/9/1

結(jié)合陽(yáng)明病談?wù)劊合路ǖ呐R床應(yīng)用。陽(yáng)明為傳化之腑，宜通宜降，不通不降，則為陽(yáng)明病，故仲景云：陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。其治療原則：清、下二法。下法應(yīng)用有三法：攻下、潤(rùn)下、導(dǎo)下。學(xué)其法，用其方。2023/9/1一、攻下法（承氣湯類）1.調(diào)胃承氣湯證【原文】太陽(yáng)病三曰，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）提要：太陽(yáng)病汗后轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃實(shí)的證治【原文】傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）提要：陽(yáng)明燥實(shí)腹?jié)M的證治。2023/9/1

（1）病機(jī)：內(nèi)熱津傷，胃腸燥熱初結(jié)。（2）辨證要點(diǎn)：發(fā)熱、汗出、腹脹滿按之痛，不大便，舌紅苔黃燥。（3）治則——瀉熱和胃，潤(rùn)燥軟堅(jiān)。（4）方藥——調(diào)胃承氣湯。甘草二兩，炙芒消半升大黃四兩（清酒洗）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。2023/9/1

方中不用枳、樸通利氣機(jī)而用甘草，是調(diào)胃之義，胃調(diào)則諸氣皆順，故以承氣命名?？马嵅按朔綄樵锸憾O(shè)，故芒硝分量多于大承氣”。徐靈胎“芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之，解已結(jié)之熱邪，此湯用之，解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃，則全賴甘草也”。王晉三“調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃芒硝留中泄熱，故調(diào)胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也，泄盡胃中無(wú)形結(jié)熱，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣”

2023/9/12.小承氣湯證【原文】陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕側(cè)譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。（213）提要：陽(yáng)明多汗津傷致胃燥內(nèi)實(shí)的證治。釋義：陽(yáng)明病，汗出過(guò)多，因胃熱熾盛的緣故。汗多則津液外泄，津傷則腸道失于濡潤(rùn)，糟粕內(nèi)停，腑氣不通，濁氣上攻，神明被擾故發(fā)譫語(yǔ)。本證的譫語(yǔ)因便鞕所致故用小承氣湯瀉熱通便。2023/9/1

若一服實(shí)熱得瀉，腑氣通暢，譫語(yǔ)停止者，不可復(fù)服，以免過(guò)劑傷正。陽(yáng)明病——多汗——津液耗傷——胃腸干燥——糟粕內(nèi)結(jié)——腑氣壅滯——濁熱上擾——譫語(yǔ)。徐靈胎“譫語(yǔ)由便鞕，便鞕則胃燥，胃燥由于津液少，層層相因，病情顯著”。柯韻伯“多汗是胃燥之因，便鞕是譫語(yǔ)之根”。2023/9/1（1）病機(jī)：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。（2）辨證要點(diǎn)：大便硬，潮熱，腹大滿，脈滑而疾。（3）治則：瀉熱通便，消滯除滿。（4）方藥：小承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙，去皮）枳實(shí)三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。2023/9/13.大承氣湯證【原文】陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）提要：辨陽(yáng)明病可攻與不可攻的證治。釋義：陽(yáng)明實(shí)證，下之則愈，今下后見(jiàn)心中懊而煩，知里實(shí)未盡，如何論治呢？仲景云“胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之”。2023/9/1【原文】病人不大便五六曰，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。（239）提要：辨陽(yáng)明燥屎內(nèi)結(jié)證。釋義：燥屎形成與否，不能單根據(jù)時(shí)間的長(zhǎng)短而定，應(yīng)結(jié)合臨床的癥狀全面分析。繞臍痛——燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯。煩躁——腑氣受阻，濁氣攻沖。發(fā)作有時(shí)——燥屎阻遏氣機(jī)，濁氣下無(wú)出路，時(shí)而上下攻沖2023/9/1【原文】陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215）提要：以能食與否辨陽(yáng)明燥屎結(jié)聚的程度。釋義：讀法：“宜大承氣湯下之”接“胃中必有燥屎五六枚也”后。2023/9/1【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。（252）提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存陰。釋義：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，大便難身微熱，既無(wú)明顯的表證，又無(wú)明顯的里證，何云“急下之”。2023/9/1

本條審證要點(diǎn)：目中不了了，睛不和。

《靈樞·大惑論第十八》“五臟六府之精氣，皆上注于目而為之精”?！澳空?，五臟六腑之精也”?！澳空撸氖挂病??！案螝馔ㄓ谀?，肝和則目能辨五色矣”?！鹅`樞·脈度篇》“夫五臟六府之精氣，皆稟受于胃，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也”。李杲《蘭室秘藏》2023/9/1

綜上所述，可以知道，眼能發(fā)揮其正常的功能，得以明視萬(wàn)物，乃由心血充足，肝血暢達(dá)，腎臟所藏的五臟六腑之精氣，才能借助脾肺之氣的轉(zhuǎn)輸和運(yùn)化，而源源不斷地注入于目的結(jié)果。所以目之能視，主要在于腎，用于心，運(yùn)于肺，長(zhǎng)養(yǎng)于脾胃。故經(jīng)云：目者，五臟六腑之精也。見(jiàn)到患者視物不清，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不利，知五臟六腑之精血欲將耗竭，目失精血的濡養(yǎng)，故稱此為危證，當(dāng)急下之。2023/9/1【原文】陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）提要：陽(yáng)明病發(fā)熱汗多者，急下存陰?！驹摹堪l(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）提要：汗后腹?jié)M痛者，急下存陰。（252）“目中不了了，睛不和者”，因陽(yáng)熱亢盛，陰津欲竭，故當(dāng)急下存陰。2023/9/1（253）“發(fā)熱汗多者，急下之”，陽(yáng)明病為里熱實(shí)證，若見(jiàn)到發(fā)熱汗多，則會(huì)進(jìn)一步加重病情，急下之，以防疾病的深入。（254）“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者”，疾病傳變之迅速。陽(yáng)明病三急下，非因病情危重，而下之。包含有預(yù)防的內(nèi)容：一因病情危重，而急下之，有真陰枯竭之變；二在于防止疾病繼續(xù)深入發(fā)展；三因疾病傳變迅速，急下者，防止疾病的深入。體現(xiàn)了仲景治未病的學(xué)術(shù)思想--防微杜漸.2023/9/1（1）病機(jī)：燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣壅滯。（2）辨證要點(diǎn)：潮熱，譫語(yǔ)，大便秘結(jié)，腹脹滿繞臍痛，拒按，脈沉實(shí)有力。（3）治則：峻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)（4）方藥：大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒消三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。2023/9/1二、麻子仁丸（潤(rùn)下法）【原文】趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（247）提要：脾約的證治。釋義：趺陽(yáng)脈——即足背動(dòng)脈，在沖陽(yáng)穴處。沖陽(yáng)穴在背第二，第三跖骨間，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。古人常以此脈察脾胃疾病。2023/9/1

（1）病機(jī)：津虧腸燥，糟粕內(nèi)停。（2）辨證要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便數(shù)或不數(shù)，脈浮澀。（3）治則：潤(rùn)腸滋燥，緩?fù)ù蟊?。?）方藥：麻子仁丸麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）右六味，蜜和丸如梧桐子大，飮服十丸，日三服。漸加，以知為度。2023/9/1三、導(dǎo)下法【原文】陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞕不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233）提要：津傷便鞕，大便欲解不得的治法。釋義：本條先論述了發(fā)病的原因，后述及其治療方法及用藥的時(shí)間。2023/9/1

陽(yáng)明病，自汗出——指出疾病的初期癥狀。若發(fā)汗，小便自利——發(fā)汗則津液、越于外，小便自利者，津液竭于下，故云：此為津液內(nèi)竭。津液內(nèi)竭，腸道干燥則糟粕內(nèi)停而為便鞕。此便鞕為津傷所致故不可攻之。指出應(yīng)與承氣汽類，脾約證的潤(rùn)下法鑒別。當(dāng)須自愈大便——指出了導(dǎo)法的用藥時(shí)間。2023/9/1

四、下法的臨床應(yīng)用舉例