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文檔簡(jiǎn)介
急性腦卒中的血壓
和血糖管理山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
王敏忠主要內(nèi)容概述卒中與血壓的管理
1.卒中與高血壓
2.急性期與降壓卒中與血糖的管理
1.高血糖
2.低血糖卒中-危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題數(shù)值為死亡百分比;IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;
HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoea
StrokePerinataldeath9.36.6
6.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer
13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumonia
PerinataldeathDiarrhoea9.17.47.3
5.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke
14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident
10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke
Stomach
cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人,卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/年齡校正的發(fā)病率(/10萬(wàn)人年)北京長(zhǎng)沙上海每年因卒中死亡的人數(shù)(萬(wàn))3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)中國(guó)印度俄羅斯中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)每秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中1221
以時(shí)間計(jì)算卒中的危害高發(fā)?。焊咚劳觯耗X血管病超越惡性腫瘤,占死亡總數(shù)22.45%我國(guó)腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4-5倍高致殘:成人殘疾的第一位原因;高復(fù)發(fā):可能是最高的國(guó)家之一;卒中的危險(xiǎn)因素不可糾正的危險(xiǎn)因素年齡較大男性種族(非白人)家族史既往卒中史可糾正的危險(xiǎn)因素血壓升高糖尿病心房顫動(dòng)
頸動(dòng)脈疾病高脂血癥吸煙肥胖飲酒過(guò)多Alberts.Curr
OpinMedRes2003;19:438–441.
EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.Cerebrovasc
Dis2003;16:311–337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.JHypertens2003;21:651–653.腦卒中與血壓的管理正常血壓人群卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓升高而增加Rodgers,A.etal.BMJ1996;313:147N=2435,33中心,4年隨訪卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)正常人群舒張壓(mmHg)正常人群收縮壓(mmHg)
5mmHgFramingham研究:血壓升高對(duì)腦出血和腦梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)分別為5.44與5.24高血壓與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)舒張壓升高卒中發(fā)生率升高
46%高血壓患者腦卒中死亡率增加2561286432168421025612864321684210腦卒中死亡率
(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI) 70 80 90 100 110 120 140 160 180舒張壓收縮壓腦卒中死亡率
(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI)危險(xiǎn)年齡(歲)80–8970–7960–6950–59危險(xiǎn)年齡(歲)80–8970–7960–6950–59舒張壓水平(mmHg)收縮壓水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.SBP:收縮壓;IHD:缺血性心臟病LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903-1913.微小的血壓差異帶來(lái)較大的獲益
SBP降低2mmHg,腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHg薈萃分析:61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年降壓對(duì)卒中發(fā)生的預(yù)防作用
SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低(%)數(shù)據(jù)來(lái)自1965~1985年期間,17個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),47000多例高血壓患者,經(jīng)過(guò)3~5年治療43.120.918.412.48.85.805101520253035404550SBP<100110-120-130-140-
150-mmHg卒中再發(fā)率(%)具有腦血管病史的1520名患者隨訪4年,平均收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病患者腦卒中再發(fā)預(yù)防的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究.中華心血管病雜志,2005;33(7):613-617.降壓對(duì)卒中再發(fā)的預(yù)防作用PROGRESS研究:積極降壓有效減少卒中發(fā)生N=6105;172中心
積極降壓治療組卒中發(fā)生率降低43%Lancet2001;358:1033–41PROGRESS研究后分析:卒中患者更低血壓,更多獲益JHypertens2006,24:1201–1208收縮壓mmHg舒張壓mmHg年發(fā)病率(%)缺血性卒中出血性卒中中國(guó)高血壓聯(lián)盟2005年《中國(guó)高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵!總體目標(biāo)
減少心腦血管事件,降低風(fēng)險(xiǎn)血壓目標(biāo)
非急性期、非低灌注卒中患者
<130/80mmHg
高危人群
(糖尿病或腎?。?/p>
<130/80mmHg概念的更新
顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者,同樣應(yīng)該降壓達(dá)標(biāo)
WASID試驗(yàn):
顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者,高血壓將增加(而不是減少)缺血性卒中和狹窄血管段卒中的發(fā)生。這些發(fā)現(xiàn)與通常認(rèn)為顱內(nèi)血管狹窄患者的血壓應(yīng)保持在高水平有著顯著不同。Turan
TN.Circulation2007,115:2969-2975中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到BP≤140/90mmHg,
理想應(yīng)達(dá)到BP≤130/90mmHg糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下益處主要來(lái)自于降壓本身建議選用單藥或聯(lián)合用藥?卒中急性期的血壓管理有爭(zhēng)議:降還是不降?
缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究
心與腦的對(duì)話
不同的證據(jù)如果降壓,血壓多高時(shí)開始降壓治療?降壓的幅度如何?既往有高血壓的患者何時(shí)開始降壓?腦卒中急性期多有高血壓急性期60-80%的患者存在著血壓增高入院后3天之內(nèi)血壓升高比較明顯,3~10天后血壓開始逐漸下降,并恢復(fù)到病前水平,一些患者甚至低于病前水平。病情穩(wěn)定顱內(nèi)壓不高無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,24小時(shí)后血壓基本可反映病前水平有證據(jù)顯示腦梗死患者早期血壓持續(xù)升高患者預(yù)后差,復(fù)發(fā)、死亡多;部分患者血壓不高預(yù)后好入院時(shí)收縮壓如果低于140-160mmHg或高于190mmHg者,死亡率明顯增高(J型)急性期降壓對(duì)缺血性腦血管病的影響INWEST研究:295例急性缺血性腦血管病患者分別靜脈點(diǎn)滴尼莫地平(1~2mg/h)和安慰劑,治療組舒張壓較對(duì)照組平均降低20%,治療后21天神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組,提前終止試驗(yàn)。BEST研究:302例急性缺血性腦血管病患者分別口服
受體阻滯劑(阿替洛爾)和安慰劑,治療組死亡率明顯增加。急性腦卒中后降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性腦卒中后降壓的證據(jù)為ACCESS研究:在死亡、功能喪失、CVS及CNS終點(diǎn)事件上坎地沙坦組的發(fā)生為9.8%,安慰劑組發(fā)生為18.7%,死亡及心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低47.5%(P<0.05)。首次證明急性缺血性卒中早期采用ARB控制血壓可以獲益。腦出血后的降壓治療研究血壓高多于腦梗死早期血壓升高增加死亡致殘風(fēng)險(xiǎn),并與血腫繼續(xù)擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)國(guó)內(nèi)2008年的一項(xiàng)研究顯示,早期SBP高于140-150,死亡致殘?jiān)黾?倍ATACH試驗(yàn),用尼卡地平降壓,安全可行2008年INTERACT研究中、韓、澳大利亞44家醫(yī)院的研究發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患者發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓組(203例,SBP<140)較按指南降壓組(201例,SBP<180),24小時(shí)后血腫擴(kuò)大低36%,療效?等待2階段試驗(yàn)但以前的FAST試驗(yàn),教訓(xùn)急性期如何正確調(diào)控血壓
根據(jù)腦卒中后腦血流狀態(tài)
判斷急性期是否需要調(diào)控血壓
顱內(nèi)外血管病變的狀態(tài):雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí),收縮壓需維持在160-170mmHg,血壓過(guò)低會(huì)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn);不宜降壓治療如果患者在降壓的過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、肢體無(wú)力癥狀加重及嗜睡等癥狀時(shí),需要評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)了腦供血不足。傾聽來(lái)自指南的聲音
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)急性缺血性腦卒中治療指南(1994)大多數(shù)患者不需要給予抗高血壓藥物降低顱內(nèi)壓后,可使血壓隨之下降;安靜臥床、控制疼痛、排空膀胱謹(jǐn)慎使用降壓藥物(可能會(huì)使神經(jīng)功能缺損癥狀加重);如果平均動(dòng)脈血壓持續(xù)>130mmHg或收縮壓>220mmHg,可考慮使用靜脈降壓藥物美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)
腦卒中急性期治療指南(2000)盡量避免使用鈣離子拮抗劑和其他降壓藥物,下列情況應(yīng)給予降壓治療:每隔30~60分鐘測(cè)量,血壓持續(xù)超過(guò)220/110mmHg時(shí);伴有心肌缺血、心力衰竭以及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者;需要進(jìn)行溶栓治療的患者。歐洲卒中促進(jìn)會(huì)
急性缺血性腦卒中治療建議(2000)發(fā)病后1小時(shí)之內(nèi)降壓治療是危險(xiǎn)的,血壓下降可導(dǎo)致腦梗死局部腦血流量的進(jìn)一步降低血壓波動(dòng)在180~230/105~140mmHg之間,可暫不進(jìn)行降壓治療血壓持續(xù)超過(guò)220/120~140mmHg時(shí),可給予口服或靜脈降壓治療舒張壓超過(guò)140mmHg,給予硝酸甘油5mg或硝普鈉1~2mg靜脈注射卒中48小時(shí)內(nèi),只要平均動(dòng)脈壓<130mmHg或收縮壓<220mmHg,可不使用降壓藥物治療。
腦卒中急性期應(yīng)慎重降壓美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)急性缺血性卒中治療指南(2003)AHA和ASA指南(2007)《成人缺血性卒中早期治療指南》很多卒中患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì),在有確鑿證據(jù)前應(yīng)謹(jǐn)慎控制血壓;對(duì)有其他適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓(對(duì)于高血壓腦病、接受溶栓治療、全身性疾病患者,降壓的幅度應(yīng)<20%);對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,24小時(shí)內(nèi)血壓降15%;一般認(rèn)為當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療。
臨床研究顯示,卒中發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療相對(duì)安全,對(duì)于無(wú)禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時(shí)開始降壓治療。
除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭等情況外,大多數(shù)情況下,除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg,否則就不應(yīng)使用降壓治療。如確有治療指征,降壓治療也應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。2004年的中國(guó)腦卒中防治指南急性卒中患者要慎用降壓藥中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010準(zhǔn)備溶栓的患者---SBP<180mmHg,DBP<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi),血壓升高謹(jǐn)慎處理
1.先處理焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等
2.BP持續(xù)升高,并有以下情況可給予謹(jǐn)慎降壓:
SBP≥200mmHg;DBP≥110mmHg;伴有嚴(yán)重心功能不全;主動(dòng)脈夾層;高血壓腦?。?/p>
3.嚴(yán)密觀察血壓變化,必要時(shí)靜脈使用短效藥物中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010有高血壓病史,且正服降壓藥者,如病情穩(wěn)定,可于腦卒中24小時(shí)后開始服降壓藥物卒中后低壓者,積極尋找處理原因(主動(dòng)脈夾層、血容量、心輸出量減少),必要時(shí)采用擴(kuò)容升壓措施出血性腦梗死的降壓治療腦出血的早期降壓治療
根據(jù)血壓增高的程度進(jìn)行不同的處理:①收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥
110mmHg以上者,應(yīng)使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或180/105mmHg左右為宜。②收縮壓170-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg,不急于降壓,可通過(guò)脫水降顱壓使血壓降低,如血壓繼續(xù)增高應(yīng)按前者處理。③收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg,不需降壓治療,僅通過(guò)脫水降顱壓即可使血壓降低。蛛網(wǎng)膜下腔出血的降壓治療
蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有不同程度的血壓增高時(shí),應(yīng)將血壓降至正常水平。使用脫水降顱壓措施及鈣通道阻斷劑(尼膜地平)有時(shí)可達(dá)到降壓目的。腦卒中的血糖管理約60%急性卒中患者合并高血糖奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查N=238
MatzK.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-797.急性卒中患者血糖增高的特點(diǎn)血糖增高多發(fā)生在卒中發(fā)病后的12h內(nèi)血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)1周內(nèi)死亡的患者常血糖最高腦出血的血糖改變高于腦梗死患者Bartniketal.
EurHeartJ2004;25:1990-1997.
高血糖增加卒中發(fā)生率,是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素GAMI研究相對(duì)頻率WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.卒中伴糖尿病,再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的2倍糖尿病是卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素5年內(nèi)卒中再發(fā)危險(xiǎn)比率NIHSS(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分法)評(píng)分——評(píng)價(jià)卒中的嚴(yán)重程度,提供重要的預(yù)后信息,也有助于明確溶栓治療并發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)度NIHSS評(píng)分合并糖尿病的卒中患者癥狀更為嚴(yán)重對(duì)238例急性卒中患者行OGTT試驗(yàn),觀察糖代謝異常情況在卒中發(fā)生后的第4天進(jìn)行第一次OGTT檢測(cè),第7-10天進(jìn)行第二次OGTT卒中發(fā)生后的前10天同時(shí)檢測(cè)空腹血糖奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查(N=238)MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.卒中合并糖尿病患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差
——MRS評(píng)分較低MRS(改良Rankin量表)評(píng)分——評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查(N=238)MRS評(píng)分MatzK,etal.DiabetesCare.;Apr2006;29,4:792-797.卒中合并糖尿病患者容易并發(fā)感染肺炎和泌尿系感染比例明顯偏高P<0.001奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查(N=238)MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo),可降低心腦血管危險(xiǎn)ADA2005,13June,SanDiego.控糖達(dá)標(biāo)帶來(lái)心腦血管收益DCCT/EDIC終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低(%)(95%CI)P心血管事件42(19-63)0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52(12-79)0.018有效的血糖控制帶來(lái)良好的臨床結(jié)局3項(xiàng)大型急性腦卒中臨床試驗(yàn)的結(jié)果分析BrunoA,etal.TheNeurologist2004;10:195–200.研究名稱OR(95%CI)PTOASTTrialN=1,259神經(jīng)系統(tǒng)改善0.90.5有利臨床結(jié)局0.820.
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