病歷存在的問題及整改措施

一、存在成績：之相禮和熱創(chuàng)作1.存在下級醫(yī)師署名不及時征象..部分疑問病例討論缺乏西醫(yī)內(nèi)容..某些病例的病史網(wǎng)絡(luò)不片面，有漏診征象..部分病歷存在拷貝后檢察不嚴(yán)謹(jǐn)征象..醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)病史不仔細(xì)，如出院記錄“無藥物過敏史”與病人實(shí)踐狀況不符合..部分運(yùn)轉(zhuǎn)病歷打印不及時..首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等..出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于必要復(fù)診的病人未寫隨診限期..臨床路徑落實(shí)不到位..病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式謄寫.14.簽知情贊同書者為非受權(quán)人 按要求執(zhí)行（單否）.下級醫(yī)師查房記錄謄寫不規(guī)范，主訴謄寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單.病情告知書科主任未具名..醫(yī)治計劃不具體，如無擬行手術(shù)稱號，次要醫(yī)治藥物稱號、術(shù)后處理措施、留意觀察、監(jiān)測項目等..病程記錄中，出現(xiàn)新病癥和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、醫(yī)治結(jié)果及其反應(yīng)、緊張醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療狀況、原診斷的更改和新診斷的建立并闡明其根據(jù)，緊張及特殊檢查結(jié)果的分析和對比闡明、術(shù)后及出院時有無引流管、能否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不敷細(xì)致.21.下級醫(yī)師查房內(nèi)容包含補(bǔ)償?shù)牟∈泛腕w征，診斷及根據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于方式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未表現(xiàn)下級醫(yī)師真實(shí)程度..術(shù)前預(yù)備狀況的記錄不美滿；術(shù)后初次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)能否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等狀況的記錄；觀察項目記錄不敷細(xì)致..術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁謄寫，無日期、工夫、醫(yī)護(hù)人員署名；工夫未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制謄寫；謄寫藥品名有商品名或不寫劑型征象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未闡明理由..陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策..現(xiàn)病史謄寫太簡單，主訴沒有突出最次要病癥..既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不細(xì)致.27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不片面合理..實(shí)驗(yàn)完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策..疾病不克不及?？茖Ｖ危匾臅\沒有進(jìn)行..醫(yī)囑中藥物更換、制止、取消在病程中無記錄闡明..緊張用藥、次要檢查，緊張醫(yī)治在病程記錄無記載.32.手術(shù)記錄不片面征象較多..病人要求出院未在病程記錄上鑒字..特檢及化驗(yàn)單缺失狀況較普遍，眉欄部分空項多..出院48小時無血和（或）尿慣例檢查..醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線..知情贊同書只要鑒名，沒有簽署意見..缺階段小結(jié)..病歷修正不規(guī)范.如修正幾處，修正工夫未寫..個別醫(yī)技陳述單涂改..出院記錄無本院醫(yī)師署名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單.42.病程記錄不規(guī)范：次要表示為緊張醫(yī)囑更改無記錄.陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，緊張的診治措施來記錄或記錄簡單..手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄..非正常出院病歷（包含自動出院病人，未病愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未署名..病程記錄工夫不清或間隔工夫過長..醫(yī)囑謄寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁謄寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等..對輸血病人肯定要有輸血前感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血順應(yīng)癥、輸血種類、輸血量及輸血效果.二、整改措施：.培育良好的風(fēng)俗，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)..注重外部操縱，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑問病例進(jìn)行會診討論..對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷謄寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對本身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量操縱與醫(yī)師的個人考評掛鉤..各臨床科室要惹起高度器重，科主任要嚴(yán)厲要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)厲把關(guān)..各科室要加大對臨床路徑的管理，按