醫(yī)科院乳腺癌指南

乳腺癌診治指南1精選ppt前言乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重危害廣大婦女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌診治指南，受到全院臨床醫(yī)生的好評，成為日常診治工作的重要參考資料。2009年結(jié)合我國婦女乳腺癌特點及診治現(xiàn)狀，以及三甲醫(yī)院面臨的有關(guān)問題，對2008年指南個別內(nèi)容進行了修改并增加了內(nèi)容，制定出2009年乳腺癌臨床診治指南。兩年來乳腺癌轉(zhuǎn)化性研究及前瞻性隨機試驗收獲了許多重要發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)、外乳腺癌診治水平不斷提高。指南必需緊跟時代發(fā)展，不斷更新，與時俱進，故再次更新，充分體現(xiàn)規(guī)范化和個體化…乳腺疾病診治中心2011年2精選ppt各期乳腺癌治療原則I期：手術(shù)治療（改良根治或保乳手術(shù)），目前趨向保乳＋放療。對高危病人可考慮術(shù)后化療II期：先手術(shù)（也可先化療），術(shù)后化療，選擇性放療。III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。

以上各期病人，如果受體陽性，則在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療;Her2過表達者考慮生物治療IV期：采用化療和內(nèi)分泌治療為主的綜合治療3精選ppt臨床I與II期乳腺癌手術(shù)后輔助治療流程淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性4精選ppt淋巴結(jié)陰性ERPR(+)、高分化、腫瘤<2cm、c-erbB2(-)且絕經(jīng)后：內(nèi)分泌治療5年（芳香化酶抑制劑），反之化療后內(nèi)分泌治療5年（TAM或芳香化酶抑制劑）。ER(-)PR(-)：輔助化療（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）

5精選ppt淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移輔助化療（CMF/CAF/CEF/AC/EC/AC

T三周或劑量密集方案/TAC方案）c-erbB2(+++)，可考慮赫賽汀治療可考慮放療胸壁（乳房）+鎖骨上區(qū)ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)內(nèi)分泌治療6精選ppt淋巴結(jié)4-9個轉(zhuǎn)移

輔助化療（CAF或AC

T或TA或TAC方案）c-erbB2(+++)可考慮赫賽汀治療放療胸壁（乳房）+鎖骨上區(qū)

ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)

7精選ppt淋巴結(jié)

10個轉(zhuǎn)移輔助化療（CAF或AC

T三周或劑量密集方案或TA方案）

c-erbB2(+++)可考慮赫賽汀治療

放療胸壁（乳房）+鎖骨上區(qū)ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)

8精選ppt臨床III期乳腺癌治療流程III期(T0N2M0)(T1N2M0)(T2N2M0)(T3N1M0)(T3N2M0)(T4任意NM0)(任意TN3M0)

9精選ppt術(shù)前常規(guī)檢查胸片腹部超聲乳腺X線乳腺超聲腫瘤標志物(CEA/CA125/CA153)骨掃描

10精選ppt可手術(shù)或否新輔助化療3-4周期（跟據(jù)病理結(jié)果選擇化療方案）

CR或近CR保乳+放療或改良根治術(shù)，繼續(xù)原方案化療±赫賽汀(c-ebB2+++)；ER(+)和/或PR(+)，內(nèi)分泌治療；5年接受改良根治術(shù)者，若化療前腫瘤分期達到放療標準，術(shù)后放療。腫瘤殘留：可手術(shù)—改良根治術(shù)--調(diào)整化療方案±赫賽?。╟-ebB2+++）；ER(+)和/或PR(+)，內(nèi)分泌治療5年；若化療前腫瘤達放療標準，術(shù)后放療。不可手術(shù)—調(diào)整治療方案[化療±內(nèi)分泌治療±赫賽汀（c-ebB2+++）]，治療后可手術(shù)者行手術(shù)切除術(shù)后再進行全身治療11精選ppt臨床IV期乳腺癌治療流程血常規(guī)；肝、腎功；胸片；腹部超聲；乳腺X線；乳腺超聲；腫瘤標志物；骨掃描；轉(zhuǎn)移部位CT或MRI；PET（必要時）

原發(fā)腫瘤核芯組織活檢或有條件時轉(zhuǎn)移灶組織取材—病理診斷（病理類型、分級、脈管瘤栓、ER、PR、C-erbB2）—化療±內(nèi)分泌治療±靶向治療±放療±手術(shù)

12精選ppt乳腺癌治療后隨診臨床體檢：每4-6個月一次，共兩年；每6個月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超聲：每6個月一次。乳腺X線：每年一次。胸片：每年一次。腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。對存在腋窩淋巴結(jié)4個以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，行（基線）骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。血常規(guī)，血生化、乳腺癌標志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6個月一次，3年后改為每年一次。應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。13精選ppt乳腺癌保乳術(shù)后放療與化療的順序目前有限的文獻資料表明，放、化療的次序?qū)Ο熜o明顯影響，放化療模式的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的“權(quán)重”。局部復(fù)發(fā)危險性高者，如保乳術(shù)后切緣陽性或未做切緣狀態(tài)檢測者，以先放療后化療為宜；遠處轉(zhuǎn)移危險性高者，如區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多個轉(zhuǎn)移，高度惡性腫瘤病人，可先化療后放療。14精選ppt早期乳腺癌保乳手術(shù)后的放射治療

放療開始時間：對于保乳術(shù)后先進行放療者，手術(shù)切口愈合后盡可能6周內(nèi)開始放療，術(shù)后放療可考慮做常規(guī)放療或調(diào)強適形放療。15精選ppt照射部位選擇腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，需照射乳腺/胸壁、同側(cè)腋窩、同側(cè)鎖骨上和腋頂。腋窩已做解剖者，如果腋窩淋巴結(jié)陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個且腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≥10個），不必做腋窩淋巴引流區(qū)的照射,只照射乳腺/胸壁。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個但腋窩清掃不徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)<10個），需照射乳腺/胸壁、同側(cè)鎖骨上和腋頂。16精選ppt照射野設(shè)計乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。照射野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下2cm內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物,然后原發(fā)灶瘤床補量。原發(fā)灶瘤床補量：乳腺導管內(nèi)癌可不作原發(fā)灶補量。浸潤性癌或原位癌微小浸潤均給予原發(fā)灶瘤床補量。在模擬機下根據(jù)術(shù)中銀夾標記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2~3cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補量總劑量，DT10-16Gy/1-1.5周/5~8次。或應(yīng)用后裝組織間插植補量,DT7Gy/次,共兩次。17精選ppt鎖骨上/腋頂野：照射野上界：環(huán)甲膜水平。 下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。最好與乳腺切線野半野銜接。18精選ppt調(diào)強適形放療乳腺內(nèi)照射劑量梯度小，劑量分布均勻，提高美容效果。降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。方法：采用正向或逆向調(diào)強野的治療計劃（仍采用內(nèi)切野和外切野）。年輕、乳腺大的病人可能受益大。注意CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū)。19精選ppt乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療

適應(yīng)證對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者,具有下列高危因素之一,需考慮術(shù)后放療: (1).原發(fā)腫瘤≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。(2).腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；(3).腋淋巴結(jié)檢出總數(shù)≤10個,且腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個。20精選ppt術(shù)后放療照射部位及劑量鎖骨上/腋頂野照射野上界：環(huán)甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。21精選ppt胸壁野照射野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下2cm內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：應(yīng)用電子線照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。常規(guī)全胸壁墊補償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。對胸壁較厚或胸壁厚度明顯不均的病人，采用X線切線野照射，照射時胸壁墊補償物同電子線照射。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度,并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補償物)的厚度,并確定所選用電子線的劑量,減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷。22精選ppt腋窩照射對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，在模擬機下設(shè)鎖骨上腋窩聯(lián)合野（與胸壁野銜接），鎖骨上腋窩聯(lián)合野的劑量按皮下3cm計算，腋窩劑量由腋后野補足DT50Gy。鎖骨上和腋窩聯(lián)合野照射野靶區(qū):包全鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。照射劑量：6MV-X線，鎖骨上區(qū)DT50Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)腫瘤深度以皮下3cm計算。腋窩深度根據(jù)實際測量計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT50Gy。腋后野照射野靶區(qū): 上界：鎖骨下緣下界：腋窩下界內(nèi)界：胸廓內(nèi)側(cè)緣外界：肱骨內(nèi)緣照射劑量：6MV-X線，補量至DT50Gy/5周/25次。23精選ppt乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放療乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后出現(xiàn)胸壁單個復(fù)發(fā)，手術(shù)切除腫瘤，然后放療；如果手術(shù)無法切除，應(yīng)先給予放療。既往未做過放療的病人，放療范圍應(yīng)包括全部胸壁、鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)區(qū)域。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。放療劑量為預(yù)防部位DT50Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放療的病人，必要時設(shè)小野局部照射。24精選ppt乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風險的分組

低度危險：腋淋巴結(jié)陰性并同時具備以下特性標本中病灶大小（pT）≤2cm病理分級1級(a)瘤周脈管未見腫瘤侵犯(b)Her-2基因沒有過度表達或擴增(c)年齡≥35歲25精選ppt中度危險

腋淋巴結(jié)陰性且具備下列至少一項：標本中病灶大?。╬T）＞2cm病理分級2-3級(a)有瘤周脈管腫瘤侵犯(b)Her-2基因過度表達或擴增(c)年齡＜35歲腋淋巴結(jié)1-3個陽性但沒有Her-2過度表達和擴增。

26精選ppt高度危險

腋淋巴結(jié)1-3個陽性者且Her-2過度表達或擴增。腋淋巴結(jié)4個或4個以上轉(zhuǎn)移者。27精選ppt乳腺癌術(shù)后輔助化療臨床指南

禁忌癥：（1）妊娠婦女（2）年老體衰且伴有嚴重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者治療前準備：（1）首次化療前應(yīng)檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。以后每次化療前后常規(guī)檢測血常規(guī)。心、肝、腎功能異常者需監(jiān)測血常規(guī)、心電圖、LVEF或肝腎功能。（2）育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。（3）簽署化療知情同意書。28精選ppt腋窩淋巴結(jié)陰性患者

術(shù)后輔助化療指征乳腺腫塊直徑大于2.0cmER陰性組織學分級為Ⅲ級Her－2／neu陽性脈管瘤栓年齡<35歲29精選ppt紫杉類藥物在乳腺癌

輔助治療中的作用對高危乳腺癌，特別是ER－且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可考慮使用含紫杉醇的聯(lián)合方案。30精選ppt化療方案與注意事項

（1）首選含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：①CA（E）F、AC方案（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案TAC（T多西紫杉醇）③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案AC

T/P（P紫杉醇）或FEC

T（2）老年、低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）。（3）根據(jù)不同化療方案執(zhí)行化療，若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。（4）輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進行?；熃Y(jié)束后再開始進行內(nèi)分泌治療。放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進行。31精選ppt乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南

1．適應(yīng)癥：激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌2．內(nèi)分泌治療與其它輔助治療的次序：輔助內(nèi)分泌治療與化療同時應(yīng)用可能會降低療效。一般在化療之后應(yīng)用，但可以和放射治療以及Herceptin治療同時應(yīng)用。3．絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項（絕經(jīng)標準詳見附錄）：（1）首選三苯氧胺20mg/d×5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。（2）卵巢去勢推薦用于下列絕經(jīng)前患者：①高度風險組且化療后未導致閉經(jīng)的患者，與三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。②不愿意接受輔助化療的中度風險組患者，與三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。③對三苯氧胺有禁忌者（3）若采用藥物性卵巢去勢（GnRHa），目前推薦的治療時間是2～3年。32精選ppt絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項（1）第三代芳香化酶抑制劑應(yīng)向所有ER和/或PR陽性的患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高度風險患者②Her-2/neu過度表達患者③對三苯氧胺有禁忌的患者④使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者⑤三苯氧胺20mg/d×5年后的高風險患者（2）芳香化酶抑制劑優(yōu)先推薦，從一開始就應(yīng)用5年；必要時也可以在三苯氧胺治療2-3年后再轉(zhuǎn)用2-3年芳香化酶抑制劑；或在三苯氧胺用滿5年之后的高度風險患者繼續(xù)應(yīng)用5年芳香化酶抑制劑。（3）可選用雌激素受體調(diào)節(jié)劑如三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d×5年是有效而經(jīng)濟的治療方案。治療期間應(yīng)每年行一次婦科檢查。（4）不適用三苯氧胺的患者可應(yīng)用其它內(nèi)分泌治療藥如托瑞米芬。33精選ppt乳腺癌術(shù)后輔助Herceptin治療臨床指南

1．適應(yīng)癥：Her-2/neu基因過表達且腫瘤>1cm的各期可手術(shù)乳腺癌（1）Her-2/neu基因過表達是指：免疫組化法(IHC)3+，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）c-erbB2免疫組化染色++的患者最好進一步行Her-2基因的FISH或CISH以明確是否擴增。2．禁忌癥：（1）治療前左心射血分數(shù)（LVEF）<50％（2）同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療。3．治療前準備：（1）精確的Her-2/neu檢測。建議將新鮮（凍存）組織塊或石蠟標本（蠟塊或白片）送往國內(nèi)有條件的病理科進行復(fù)查。（2）心功能檢查（心臟超聲或同位素掃描）。（3）簽署治療知情同意書。34精選ppt治療方案和注意事項：（1）Herceptin6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年。（2）首次治療后觀察4~8個小時。（3）禁忌與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)用，但可以序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放療可同期應(yīng)用。（4）每4~6個月監(jiān)測一次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF低于50%或下降超過15%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果，直至恢復(fù)50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)終止Herceptin治療。35精選ppt新輔助化療的適應(yīng)癥1．一般適合臨床IIB、III期的乳腺癌患者。2.腫塊偏大，有保乳意愿，沒有保乳術(shù)禁忌癥的患者3.符合上述條件的絕經(jīng)后乳腺癌患者，若術(shù)前穿刺腫瘤ER，PR強陽性，可根據(jù)情況選擇新輔助化療或新輔助內(nèi)分泌治療。36精選ppt新輔助化療的禁忌癥

1．未經(jīng)組織病理學確診的浸潤性乳腺癌（推薦獲得ER，PR，Her-2/neu等免疫組化指標，不推薦將細胞學作為病理診斷標準）。2．妊娠婦女，尤其是妊娠早、中期發(fā)生的乳腺癌必須終止妊娠。3．年老體衰且伴有嚴重心、肺器質(zhì)性病變等預(yù)期無法耐受化療者。37精選ppt新輔助化療的實施（1）宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：①CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案AC

T/P（T多西紫杉醇;P紫杉醇）（2）其它含蒽環(huán)類的化療方案NE（N長春瑞濱）38精選ppt絕經(jīng)的定義

絕經(jīng)通常是生理性月經(jīng)永久性終止，或是乳腺癌治療引起的卵巢合成雌激素的功能永久性喪失。絕經(jīng)定義可參考以下幾條標準：雙側(cè)卵巢切除術(shù)