嬰兒腹瀉及液體療法

1精選ppt2012年1月19日16：30首次病程記錄患兒王梓寧，1歲4個(gè)月，因“腹瀉3天”，于2011年1月19日16：10收住院。病例特點(diǎn)：患兒3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，約7-8次/日，量中等，為黃色稀水樣便，無(wú)粘液膿血，伴發(fā)熱，體溫最高38.2℃，嘔吐2次，為內(nèi)容物，量少，在我院門(mén)診輸“頭孢曲松”后熱退，吐止，今日患兒仍腹瀉，小便量減少，來(lái)復(fù)診，為進(jìn)一步診治收住我科。病程中患兒無(wú)抽搐、昏迷，無(wú)咳嗽、流涕、氣促，無(wú)嘔血、血尿、水腫等?；純翰『缶袼呱锌桑嬍城芳?，體重?zé)o明顯變化。既往健康，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。2精選ppt查體

體溫36.2℃，脈搏124次/分，呼吸30次/分，體重12kg。一般可，神清，皮膚稍干燥，彈性可，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官外觀無(wú)畸形，顏面眼瞼無(wú)浮腫；頸軟，無(wú)抵抗；眼眶無(wú)凹陷，咽充血，扁桃體無(wú)腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音；腹稍脹，未觸及包塊，肝脾未觸及，腸鳴音稍亢進(jìn)約6-8次/分；雙下肢無(wú)水腫，肢端循環(huán)可；生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查資料：2012年1月18日門(mén)診大便常規(guī)：黃綠，稀便，輪狀病毒（-）初步診斷及診斷依據(jù),診療計(jì)劃.3精選ppt2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.4精選ppt小兒腹瀉的定義小兒腹瀉（infantilediarrhea）,或稱(chēng)腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。好發(fā)年齡為6月-2歲。

5精選ppt死亡原因脫水電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)不良合并嚴(yán)重感染6精選ppt按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周

2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉分類(lèi)7精選ppt二、病因感染性：多見(jiàn)，如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等感染非感染性：食餌性、癥狀性、過(guò)敏性等等8精選ppt氣候影響

寒冷和炎熱可使消化功能紊亂

腸酶的缺陷

原發(fā)性或繼發(fā)性小腸雙糖酶缺乏其它長(zhǎng)期、大量使用抗生素，致抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）食物過(guò)敏,急性中毒等9精選ppt三、發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制有：滲透性：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)；分泌性：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出性：炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常10精選ppt四、臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛11精選ppt全身中毒癥狀發(fā)熱

腹脹

拒食神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)（煩躁不安,精神萎靡,嗜睡等）12精選ppt脫水Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少,分為輕、中、重度脫水不同性質(zhì)脫水：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲性、高滲性脫水13精選ppt兒童體液平衡特點(diǎn)：不同年齡的體液分布（占體重的%）總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲

70525402~14歲6552040成人50-60510-1540-4514精選ppt體液的電解質(zhì)組成：

細(xì)胞外液電解質(zhì)：Na+、Cl-、CO3-

細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)：K+、Mg2+、HPO42-兒童水代謝的特點(diǎn)：水的需要量相對(duì)大，交換率高；小兒體表面積相對(duì)大，呼吸頻率快；不顯性失水多，對(duì)缺水的耐受力差；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟；15精選ppt不同程度脫水表現(xiàn)

失水量(占體重%)

輕度 <5%中度 5~10% 重度>10%16精選ppt17精選ppt18精選ppt眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂19精選ppt皮膚彈性下降20精選ppt21精選ppt22精選ppt脫水的臨床分度癥狀與體征輕度中度重度體重減輕5%以下5%~10%10%以上液體丟失50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg一般表現(xiàn)精神稍差或不安，精神萎靡或煩躁不安，口渴呈重病容，極度萎靡，表情淡漠，昏睡，甚至昏迷，口渴明顯23精選ppt輕度中度重度眼眶與前囟稍凹陷，哭時(shí)有淚明顯凹陷，哭時(shí)淚少深陷，眼不能閉合，哭時(shí)無(wú)淚皮膚彈性尚可，捏后立即展平較差，捏后展平較慢極差，捏后不易展平口唇粘膜略干干燥明顯干燥尿量正?；蚵陨倜黠@減少，色深極少，數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)尿循環(huán)衰竭無(wú)四肢冷休克，四肢厥冷，有花紋

24精選ppt

三種類(lèi)型脫水的主要特征等滲低滲高滲失水失鹽比例失水=失鹽失水<失鹽失水>失鹽血清鈉mmol/L130~150<130>150細(xì)胞外液明顯減少明顯減少減少細(xì)胞內(nèi)液正常增加減少

由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)喪失的比例不同，可造成等滲、低滲，或高滲性脫水。25精選ppt三種脫水情況體內(nèi)滲透壓：等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后；水、Na+等比例丟失，血Na+130~150mmol/L；特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化；

26精選ppt

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；227精選ppt細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿28精選ppt高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；29精選ppt細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

30精選ppt代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis

原因：

吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，能量不足，腸吸收不良

脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧

無(wú)氧酵解增多

大量乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產(chǎn)物堆積31精選ppt

臨床特點(diǎn)：脫水越重，酸中毒也越重。

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：32精選ppt低鉀血癥：Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進(jìn)食少，入量不足；腎臟缺鉀時(shí)仍排鉀；33精選ppt

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：34精選ppt心血管癥狀：HR心音低鈍，心律失常，心跳驟停。

心電圖：T波低平或倒置，出現(xiàn)U波，

Q-T延長(zhǎng)，S-T段下降。臨床表現(xiàn)：

神經(jīng)肌肉癥狀：神萎，無(wú)力，腱反射減弱，腹脹，腸鳴音弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)弛緩性癱瘓、呼吸肌麻痹、腸麻痹。35精選ppt36精選ppt37精選ppt38精選ppt低鈣、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒39精選ppt低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多40精選ppt低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂；41精選ppt42精選ppt43精選ppt五、診斷診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂44精選ppt診斷及鑒別診斷：1、根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷。（大便性狀改變，大便次數(shù)比平時(shí)增多，在未明確病因前，統(tǒng)稱(chēng)腹瀉病。感染性腹瀉統(tǒng)稱(chēng)為小兒腸炎）2、判斷有無(wú)脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3、尋找病因（發(fā)病季節(jié)、喂養(yǎng)史、大便性狀、大便培養(yǎng)、病毒學(xué)檢查）。45精選ppt幾種不同病原所致的腸炎秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播6~24月小嬰兒伴發(fā)熱、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液脫水：輕/中度，等滲/高滲輪狀病毒腸炎46精選ppt幾種不同病原所致的腸炎多發(fā)于夏季各年齡期（營(yíng)養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)熱，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲致病性大腸菌腸炎47精選ppt幾種不同病原所致的腸炎2歲以下嬰兒多見(jiàn)常并發(fā)于其他感染或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)病程遷延，常伴鵝口瘡大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液,“豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲白色念珠菌腸炎48精選ppt食餌性腹瀉1、喂養(yǎng)不當(dāng)2、好發(fā)于1歲以?xún)?nèi)3、腹瀉較輕，無(wú)感染中毒癥狀，大便水樣或蛋花樣，有酸味，有黃色小塊。4、大便常規(guī)可見(jiàn)較多脂肪滴49精選ppt遷延性和慢性腹瀉病因復(fù)雜：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)人工喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期濫用抗生素乳糖不耐受50精選ppt治療治療原則

預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥51精選ppt飲食療法：減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：可適當(dāng)減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間可用腹瀉奶粉（去乳糖）；人工喂養(yǎng)：腹瀉奶粉（去乳糖）

*繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏52精選ppt

糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：

脫水是急性腹瀉死亡的主要原因。液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。53精選ppt腹瀉無(wú)脫水的判斷及處理一般狀況：良好眼窩凹陷：無(wú)口渴或飲水異常：無(wú)皮膚彈性：彈性好處理：預(yù)防脫水預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良密切觀察病情54精選ppt腹瀉有脫水的判斷及處理一般狀況：煩躁或有激惹眼窩凹陷：有口渴或飲水異常：喝水有過(guò)急、煩渴皮膚彈性：皮膚恢復(fù)原狀較慢處理：口服補(bǔ)液

4h后重新評(píng)估脫水情況指導(dǎo)家庭護(hù)理55精選ppt腹瀉伴嚴(yán)重脫水的判斷及處理一般狀況：嗜睡或昏迷眼窩凹陷：有口渴或飲水異常：不能飲水或不佳皮膚彈性：彈性恢復(fù)慢（＞3s)處理：及時(shí)轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)療單位，給予靜脈補(bǔ)液；在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院途中，指導(dǎo)母親給小兒喂ORS液56精選ppt口服補(bǔ)液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦

口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3

張，含鉀濃度為0.15%.

57精選ppt

口服補(bǔ)液鹽(ORS)新NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml治療2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失檸檬酸鈉/NaHCO3糾酸WHO推薦改良ORS(低滲透壓）NaHCO32.5克58精選ppt低滲ORS配方新型低滲ORS配方，有助于預(yù)防、糾正脫水，減少靜脈補(bǔ)液的需要。將鈉濃度降到75mmoL／L、葡萄糖濃度降低到75mmol／L、總的滲透壓降低至245mOsm／L“低滲”O(jiān)RS(hypoosmolarityORS)配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液59精選ppt口服補(bǔ)液療法（ORT)

適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；60精選ppt口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量；因病毒性腸炎大便Na+（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；61精選ppt62精選ppt（2）、靜脈補(bǔ)液：用于中度以上的脫

水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。A.第一天補(bǔ)液：三定：定量、定性、定時(shí)。三先：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢三見(jiàn):見(jiàn)酸補(bǔ)堿，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,見(jiàn)驚補(bǔ)鈣、鎂。隨時(shí)調(diào)整，治中有防。63精選ppt定量——輸液總量：

累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量

64精選ppt第一日輸液量(ml/kg/d)輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量5060~100100~120繼續(xù)損失量10~3010~3010~30生理需要量60~8060~8060~80總量90~120120~150150~18065精選ppt定性——溶液種類(lèi)：累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用2：3：1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液；66精選ppt定性——溶液種類(lèi)：等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水溶液種類(lèi)2：3：1液4：3：2液1：2液滲透壓1/2張含鈉液2/3張含鈉液1/3張含鈉液溶液配制0.9%NaCl.33ml5%G.S.50ml1.4%S.B.17ml0.9%NaCl.45ml5%G.S.33ml1.4%S.B.22ml0.9%NaCl.35ml5%G.S.65ml67精選ppt表2幾種常用液體成分與配制

溶液加入的溶液（ml）主要用途種類(lèi)鹽:糖:堿5%GS10%NaCl5%SB液體張力4:3:2432100462/3張低滲脫水糾正酸中毒2:3:1231100351/2張等滲脫水糾正酸中毒2:6:1261100231/3張高滲脫水糾正酸中毒2:12

1

10069等張重度低滲等滲脫水?dāng)U容1:11110051/2張嘔吐引起脫水維持用液1:41410021/5張維持用液

注：為了配制簡(jiǎn)便，加入的各種液量均用整數(shù)配成近似的液體。68精選ppt定時(shí)——輸液速度：取決于脫水程度，先快后慢。擴(kuò)容階段：恢復(fù)有效循環(huán)量。對(duì)重度或中度脫水有明顯周?chē)h(huán)障礙者。用2：1等張含鈉液（2份生理鹽水加1份1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg，或生理鹽水20ml/kg。于30~60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注；69精選ppt定時(shí)——輸液速度：糾正脫水階段：補(bǔ)充累積失量。擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始，在8~12小時(shí)內(nèi)糾正脫水。滴速宜稍快，一般為8~10ml/kg/h。補(bǔ)充量=總量

-擴(kuò)容直推量，約為總量1/270精選ppt定時(shí)——輸液速度：維持補(bǔ)液階段：補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量。把余量于12~16小時(shí)滴完，一般每小時(shí)4ml/kg。補(bǔ)充量=總量-累積損失量（約為總量的1/2）71精選ppt糾正酸中毒：見(jiàn)酸補(bǔ)堿——因輸入的混合溶液中已含有堿性溶液，酸中毒可糾正。重度酸中毒，可用血?dú)夥治龅氖Ｓ鄩A（BE）值計(jì)算，5%碳酸氫鈉的ml數(shù)=（-BE）×0.5×體重先給半量之后,可根據(jù)CO2CP或血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB5ml/kg或

1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L

或CO2CP10vol%。72精選ppt糾正低鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀——補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6~8小時(shí)；補(bǔ)鉀時(shí)間：4~6天（因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）73精選ppt糾正低鉀：補(bǔ)鉀:補(bǔ)氯化鉀

輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）10%KCl

嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d）

3~4.5ml/kg.d10%KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀74精選ppt鈣、鎂補(bǔ)充見(jiàn)驚補(bǔ)鈣、鎂：出現(xiàn)抽搐：

10%CaliiGluconate（葡萄糖酸鈣）10ml+25%Glucose10mlIV抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)：25%Mg.Sulfas（硫酸鎂）0.2~0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！75精選ppt第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：60~80ml/kg1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，1/2~1/3張液體12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸76精選ppt合理使用抗生素腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè)。急性