中醫(yī)臨床思維課件

中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧王曉鳴中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧王曉鳴1何謂思維？是人們認識客觀世界的方法和過程。依照表現(xiàn)形式，思維可分為抽象（邏輯）思維、形象（直覺）思維、靈感（頓悟）思維。何謂思維？是人們認識客觀世界的方法和過程。2何謂中醫(yī)臨床思維？是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發(fā)病規(guī)律、制定治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動。何謂中醫(yī)臨床思維？是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中3中醫(yī)臨床思維的切入點一、癥狀是臨床辨證思維的基本切入點，抓主癥是進行正確辨證思維的重要環(huán)節(jié)。主癥：中醫(yī)辨證中的主癥既是現(xiàn)在病歷書寫中的“主訴”，也必須能夠反映病證病機的癥狀。如何抓主癥？熟悉和掌握中醫(yī)基礎理論；認真傾聽患者訴說；臨證經驗積累。中醫(yī)臨床思維的切入點一、癥狀是臨床辨證思維的基本切入點，抓主4中醫(yī)臨床思維的切入點二、辨證范圍清晰，從“病”切入進行辨證思維。臨床中有部分病人直接陳述其所患病證，如貧血、感冒、哮喘等常見病名。在確定患者所說病名無誤時，辨證思維如下：一是通過相兼癥狀、舌、脈的了解，進一步分析病因病機，決定治法方藥。二是老中醫(yī)經驗方直接使用，“專病專方”。中醫(yī)臨床思維的切入點二、辨證范圍清晰，從“病”切入進行辨證思5中醫(yī)臨床思維的切入點三、面對“無癥可辨”，從西醫(yī)的病和檢查結果切入。病人臨床癥狀明顯，可以不顧及西醫(yī)檢查結果，根據(jù)癥狀舌脈，依中醫(yī)理法進行辨證論治；或根據(jù)癥狀舌脈，參考西醫(yī)檢查結果，依中醫(yī)理法進行辨證論治。一是充分借鑒以往的臨床成熟經驗，用“有癥可辨”的臨床經驗去印證確定“無證可辨”治療方法；二是積極進行臨床研究，尋求理化檢查數(shù)據(jù)和中醫(yī)“證”之間的必然聯(lián)系，成為中醫(yī)學理論與臨床的一部分。中醫(yī)臨床思維的切入點三、面對“無癥可辨”，從西醫(yī)的病和檢查結6目前現(xiàn)狀

培養(yǎng)模式導致書本知識與臨床實踐能力存在脫節(jié)現(xiàn)象；實踐機會少，動手能力差； 臨床帶教老師缺乏責任心；中醫(yī)診斷思維缺乏，臨床西醫(yī)化。目前現(xiàn)狀培養(yǎng)模式導致書本知識與臨床實踐能力存在脫節(jié)現(xiàn)象；7中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧教學門診教學查房醫(yī)案學習經典理論培訓臨床查房臨床病例討論床邊教學科內小講課CS與PBL中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧教學門診教學查房醫(yī)案學習經典理論培8經典理論再學習醫(yī)案學習臨床實踐教學門診案例式教學（CS）以問題為基礎的教學（PBL）中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧經典理論再學習中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧9經典理論知識再學習理論—實踐—再學習—再實踐的認識過程經典理論知識再學習理論—實踐—再學習—再實踐的認識過程10經典理論學習三個層次文字表面瀏覽，不求甚解，覺深奧難學，望而卻步

把握其辨證施治之方法，且能運用于臨床，已登其堂掌握經典中的實質內容，融會至臨床思維方法，已入其室經典理論學習三個層次文字表面瀏覽，不求甚解，覺深11中華中醫(yī)藥學會2008年推出——《中醫(yī)必讀百部名著》叢書中華中醫(yī)藥學會2008年推出12加強中醫(yī)經典學習，構建臨床思維程式讀書思考

遴選經典著作，制定學習計劃導師督查讀書筆記，必要輔導和交流經典著作分析消化基地特點加強中醫(yī)經典學習，構建臨床思維程式讀書思考遴選經典著作，13醫(yī)案學習醫(yī)案是著名醫(yī)家以中醫(yī)學理論指導臨床實踐的成功案例，給后人學習和借鑒提供了實例，是理論與實踐相結合的最好橋梁。近代學者章太炎言：“中醫(yī)之成績，以醫(yī)案為最，欲求前人之經驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此專研，事半功倍”。醫(yī)案學習醫(yī)案是著名醫(yī)家以中醫(yī)學理論指導臨床實踐的成功案例，給14除了臨床需要外，可根據(jù)個人臨證經驗、古文閱讀等能力而定。初學者可從現(xiàn)代醫(yī)案開始學起。晚清以前的古醫(yī)案

20世紀60年代以后的現(xiàn)代醫(yī)案晚清至民國的近代醫(yī)案醫(yī)案的選擇除了臨床需要外，可根據(jù)個人臨證晚清以前的古醫(yī)案20世紀15臨證遇疑選讀：帶著問題學習，針對性強；要求熟悉醫(yī)家對專病的診療特色，以便帶著問題收索“答案”泛讀：系統(tǒng)研讀一本醫(yī)案，可以掌握醫(yī)家學術全貌；要求了解醫(yī)家的學術思想，利用已掌握的信息來學習，就相對容易理解和領悟其辨證要領。臨證選讀與泛讀結合臨證遇疑選讀：帶著問題學習，針對性強；要求熟悉醫(yī)家對專病的診16臨床實踐中醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，要求多臨床，早臨床，反復臨床，獨立思考，進一步印證理論的正確性和指導意義，鞏固建立思維方法。臨床查房、教學查房床邊教學、門診抄方科內小講課臨床病例討論臨床實踐中醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，要求多臨床，早臨床，反17教學門診概念：教學門診是將教學與門診相結合，以學生為主導，教師從旁指導的一種中醫(yī)臨床教學新方法。目的：旨在為學生提供真實的病例，強化中醫(yī)臨床思維能力訓練，達到對疾病的深刻認識。教學門診概念：教學門診是將教學與門診相結合，以學生為主導，教18教學門診方法（1）確定指導老師和門診時間，限定門診量；（2）試診：由學生主導，分病史采集，四診合參，中醫(yī)辨病辨證分析，中醫(yī)診斷，中醫(yī)治療五個板塊完成診治過程；（3）點評：教師在每個板塊結束后進行指導點評，師生開展討論；（4）處理：由指導老師確定最合適的處理意見；（5）隨訪：由學生回訪病人，了解療效結果；（6）總結與評價教學門診方法19案例式教學法（CS）案例式教學（Casestudy,CS）起源于20世紀20年代，由美國哈佛商學院所倡導，當時是采用一種獨特的案例形式教學，這些案例來自于商業(yè)管理的真實情景或事件，有利于培養(yǎng)學生主動參與課堂討論。1986年，美國卡內基小組特別推薦案例式教學法在師資培養(yǎng)課程中的價值，并將其視為一種很有價值的教學模式。案例式教學法（CS）案例式教學（Casestudy,CS）20案例式教學法（CS）特點在教師指導下，根據(jù)教學大綱，以案例導入為基本特征，通過引導學生進行學習、思索、討論，培養(yǎng)學生認識問題、分析問題、解決問題的綜合能力的教學模式。醫(yī)學教學案例來源于臨床活動中，具有知識性、真實性、典型性、啟發(fā)性和實踐性等特點。通過案例教學，將學生置于模擬情景中，促使學生更快地適應臨床工作。案例式教學法（CS）特點21案例式教學法（CS）方法：建立案例庫：案例來源于名醫(yī)醫(yī)案、或典型臨床醫(yī)案、或學生自己采集的病例（注意難易程度，資料完整性）；根據(jù)教學大綱，確定主題，設計與精選案例；整理案例，編寫腳本：分為病情陳述、檢查結果、診斷、治療、預后等；模擬情景：學生分別扮演病人與醫(yī)師；教師為導演，陳述病情和適時的、適度的提問；教師講評、總結，完成教學過程。案例式教學法（CS）方法：22以問題為基礎的教學法（PBL）以問題為基礎的教學法（problem-basedlearning,PBL）是一種以臨床問題激發(fā)學生學習動機并引導學生把握學習內容的教學方法，由美國神經病學教授巴羅斯（BarrwosHS）于1969年在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立，在國外醫(yī)學教學得到較廣泛的使用。以問題為基礎的教學法（PBL）以問題為基礎的教學法（prob23以問題為基礎的教學法（PBL）特點：以老師為引導，以病人問題為基礎、以學生為主體的小組討論式教學，以培養(yǎng)和發(fā)展學生多方面能力。解決問題能力；團隊合作能力與包容不同見解的精神；高層次的思維能力；獲取、評價和傳播信息的能力；成為自主學習者。以問題為基礎的教學法（PBL）特點：24以問題為基礎的教學法（PBL）方法：選取主題內容，教師先講授總論及重點內容、基本概念；設計和精選病例；提問：方法一，學生根據(jù)病例提出一系列問題；方法二，由老師提出思考問題；學生查找解答問題所需的資料；小組成員分工合作，自學及解決問題；小組內部討論，學生分享信息；各小組將討論結果帶入課堂交流、辯論；教師講評與總結以問題為基礎的教學法（PBL）方法：25案例式教學和以問題為基礎的教學法是當今歐美醫(yī)學教學的主流，屬于醫(yī)學模擬教學的范疇。兩者的共同點都是首先提出一個案例（問題），再圍繞這個案例展開討論。已成為國內教育改革的主要課題。案例式教學和以問題為基礎的教學法是當今歐美醫(yī)學教學的主流，屬26模擬病例一陳某，男，36歲，工人。2002年10月8日就診?；颊?2年前因患急性腎炎，經住院治療，臨床癥狀痊愈。近10年來浮腫常反復發(fā)作，尿蛋白＋~＋＋＋＋，屢經中西醫(yī)治療，尿蛋白未消。近日因勞累復感外邪，癥見：咽癢疼痛，咳痰粘黃，惡風怕冷，面目浮腫，腰膝酸軟，形神倦怠，納呆便溏，小便短赤，頭昏眼花，舌淡紅，苔薄膩，脈濡。查體及化驗：血壓95／148mmhg，尿蛋白＋＋＋，紅細胞＋＋。模擬病例一27教師講授“水腫”基本內容問題：屬于何病證？病位以何臟為主？根據(jù)病情需做哪些檢查？請根據(jù)現(xiàn)有資料進行辨證論治。學生查找解答問題所需的資料小組成員內部討論，回答問題各小組將討論結果帶入課堂交流、辯論教師講評與總結教師講授“水腫”基本內容28模擬病例二某患兒3歲，因“咳嗽一個月”來診。提問：有哪些疾病可以引起咳嗽？這些疾病有何臨床特點，以及伴隨癥狀？教師講授“咳嗽”基本內容學生開展圍繞咳嗽為線索的問診、討論、交流老師總結模擬病例二29模擬病例三先講述哮喘的臨床表現(xiàn)，主要診斷依據(jù)學生一模擬哮喘患者，自述病情學生們以醫(yī)生的身份再次收集四診資料教師在黑板上記錄學生們提出問題，查找資料，回答問題學生們分析病情，交流體會教師點評、總結模擬病例三30本書設計編寫了《臨床問題思考》與《模擬病例與解決方案》兩部分內容?！杜R床問題思考》圍繞兒科臨床常見問題與各個相關學科的知識及其最新進展提出問題，《臨床模擬病例與解決方案》以模擬臨床病例的形式提出兒科臨床辨病、辨證思路及臨床思維程序。本書設計編寫了《臨床問題思考》與《模擬病例與解決方案》兩部分31全書根據(jù)《中醫(yī)內科學》的編寫體例，對中醫(yī)內科學每一病證的核心內容——辨證論治部分從案例導讀、引導分析、案例總結等方面比較全面、系統(tǒng)、客觀地開展了案例教學，是一部開展案例教學法科學、可行、實用的中醫(yī)內科學專著。

全書根據(jù)《中醫(yī)內科學》的編寫體例，對中醫(yī)內科學每一病證的核心32教材編寫的宗旨是以案例式教學法，建立理論聯(lián)系臨床的橋梁，使