ICU月份病例討論

一、病例匯報(bào)--韓春梅患者焦太航性別：男年齡：18歲住院號(hào)：758973【入院情況】患者于約2小時(shí)前口服農(nóng)藥"阿維.三唑磷，高效氯氰菊酯"原液，具體量不詳，被家人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)口吐白沫，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有農(nóng)藥味，無(wú)咖啡樣物，無(wú)呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)大汗及全身濕冷，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)口吐白沫。急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院插胃管用洗胃機(jī)洗胃治療后收入我院，患者口服農(nóng)藥以來(lái)，精神不振，未進(jìn)食，大便失禁。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、精神性疾病病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳?！救胧仪闆r】：患者由急診120行氣管插管球囊輔助呼吸送入ICU，深昏迷狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔散大固定，均無(wú)對(duì)光反射。查體：T:；P：83次/分；R：；BP：94/50mmHg；心電監(jiān)護(hù)室示竇性心律齊，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，全身皮膚濕冷，末梢循環(huán)差。呼吸機(jī)治療進(jìn)展日期模式FiO2F(次/分)VT(ml)PS(cmH2O)7.31SIMV6012475128.1SPONT 50128.2SIMV4512475108.3SPONT4010輔助檢查--待完善項(xiàng)目7.318.18.28.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶9-50u/l

79.6U/L283.9U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶15-40u/l88.6U/L168.7U/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶10-60u/l16.5U/L63.9U/L肌酐44-132.6umol/l

92.3UMOL/L84.0UMOL/L尿酸150-390umol/l478UMOL/L437UMOL/L肌酸激酶24-195u/l180.8U/L500.8U/L肌酸激酶同工酶0-24u/l38.0U/L44.8U/L乳酸脫氫酶114-240u/l316U/L482U/L膽堿酯酶30-80u

26單位20單位凝血酶原時(shí)間10-14s15.2S14.6凝血酶原活動(dòng)度70-130%52.9%56.3%D-二聚體0.03-0.55mg/l0.980MG/L。6.590MG/L【目前情況】：-待填寫(xiě)二ICU診治措施--管床醫(yī)師【ICU診治措施】：1、呼吸機(jī)輔助呼吸保障呼吸道通暢急查血?dú)夥治觯篜H6.99、PCO220mmHg、Lac>15mmol/l、HCO3-4.8mmol/l、BE-26.6mmol/l，積極糾正酸中毒，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式及參數(shù)。2、洗胃促進(jìn)毒物排出患者與7.31、8.1、8.2、8.3號(hào)分別生理鹽水3000ml洗胃;終止毒物吸收，促進(jìn)毒物分解而解毒。4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：應(yīng)用碘解磷定1g+5%GS100ml靜脈點(diǎn)滴q6h,并根據(jù)患者皮膚出汗情況，瞳孔大小等各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)應(yīng)用阿托品。5、血液灌流：7.31號(hào)16：40行血液灌流。持續(xù)時(shí)間4小時(shí)，患者于20：00神志轉(zhuǎn)清醒，瞳孔由散大固定轉(zhuǎn)為直徑約3mm，對(duì)光反射存在。21：56復(fù)查血?dú)夥治鯬H7.29、Lac9.2mml/l,代謝性酸中毒較前好轉(zhuǎn)。3、對(duì)癥治療患者入室血壓94/50mmHg,積極補(bǔ)液、靜滴多巴胺維持血壓，防治炎性滲出；并予B型病毒滅活冰凍血漿370ml靜滴改善循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；保護(hù)各臟器功能及對(duì)癥支持治療，并完善相關(guān)檢查；6、完善化驗(yàn)：8.1查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶283.9U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L、肌酸激酶500.8U/L，考慮農(nóng)藥所致，已給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞藥物，8.2復(fù)查肝功示：三、已經(jīng)解決的或現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題--李慧、衷微四急性農(nóng)藥中毒護(hù)理中應(yīng)注意的潛在臨床問(wèn)題

周愛(ài)俠

（六）各種臟器的損害

1急性胰腺炎原因：直接損傷、胰液排泄受阻而外溢；洗胃不當(dāng)、膽汁返流。治療：除解毒劑外盡早應(yīng)用長(zhǎng)托寧；生長(zhǎng)抑素類應(yīng)用；早期應(yīng)用清胰湯煎劑；必要時(shí)行胰腺被膜切開(kāi)減壓引流術(shù)。

2心肌損害原因：直接心肌毒性、心肌應(yīng)激性增加、間接作用。治療：常規(guī)描記心電圖，心電監(jiān)護(hù)，處理心律失常，心肌營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用。

3AOPP并發(fā)房顫原因：大量Ach導(dǎo)致心房肌過(guò)度極化；AOPP去甲腎上腺素增高誘發(fā)振蕩電位。治療：及早應(yīng)用長(zhǎng)托寧及復(fù)能劑，可使用洋地黃類強(qiáng)心劑，預(yù)后良好。

4中毒性肺水腫治療：禁用嗎啡,一般不用洋地黃，及時(shí)足量使用復(fù)能劑，保持呼吸道通暢,高濃度吸氧，雙水平正壓機(jī)械通氣，嚴(yán)格控制液體、加強(qiáng)利尿，減輕肺水腫，激素應(yīng)用。

5腎臟損害原因：有效循環(huán)血量減少、毒物及代謝產(chǎn)物直接損害、血管內(nèi)溶血、大量血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿。處理：消除病因、合理使用阿托品和復(fù)能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴(yán)重者血液凈化。6中毒溶血綜合征機(jī)制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中毒。治療：避免使用低濃度阿托品，限制低張入水量；應(yīng)用激素、減化尿液、保護(hù)腎功能；防止酸中毒；必要時(shí)輸血等。

7上消化道出血原因：出血性胃炎、洗胃損傷、誘發(fā)原發(fā)病出血、食管下端粘膜撕裂等，處理：冷水或4％去甲腎上腺素洗胃；制酸劑的應(yīng)用；不因阿托品擴(kuò)張血管而加劇出血。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。荷贁?shù)病例在急性中毒癥狀消失后2—3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌旬萎縮等。是由于有機(jī)磷化合物抑制了神經(jīng)組織中神經(jīng)病靶酯酶，并使其老化所致（七）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（八）恐懼、焦慮

1、加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語(yǔ)、無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡可能解除患者的思想問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極配合治療，去除自殺念頭。并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防止患者再次自殺。

（八）意外脫管，墜床安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語(yǔ)，四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外脫管發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。（九)感染1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2泌尿系感染3墜積性肺炎4導(dǎo)管相關(guān)血流感染本病例討論問(wèn)題1.復(fù)合農(nóng)藥制劑中毒以觀察那一方面中毒癥狀為主？阿維.三唑磷是有機(jī)磷類農(nóng)藥、高效氯氰菊酯是聚酯類農(nóng)藥，有機(jī)磷對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀;嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。高效氯氰菊酯為非內(nèi)吸性但具備觸殺和胃毒作用的殺蟲(chóng)劑。通過(guò)與害