原發(fā)性肝癌的綜合治療

原發(fā)性肝癌的綜合治療1精選ppt原發(fā)性肝癌治療現狀手術切除仍是目前首選的治療方案5年生存率20%~40%（總體）（直徑5cm）60%左右存在問題：手術切除率低，僅20%左右術后復發(fā)率高，1年復發(fā)率達20~65%臨床研究方向：綜合治療2精選ppt多種治療方法的有機聯合和序貫應用，以提高原發(fā)性肝癌的療效。包括非外科綜合治療和外科綜合治療。既往主要針對中晚期無切除可能的肝癌而言，現在這一概念的內涵有了進一步擴展。綜合治療的概念3精選ppt綜合治療的目的可切除肝癌術前、術后的綜合治療，以預防術后復發(fā)無法根治性切除的HCC做姑息性切除，術后進一步抗癌治療，以延長患者帶瘤生存時間對不能切除的HCC，部分腫瘤可縮小，獲得二期切除的機會或延長帶瘤生存時間4精選ppt綜合治療的方法外科綜合治療手術切除術中肝動脈結扎、肝動脈栓塞DDS應用術中PEIT、MCT、PRFA等非外科綜合治療TAE、PEIT、MCT、PRF免疫治療、基因治療、中醫(yī)中藥等5精選ppt外科綜合治療的研究與應用不同時期手術治療整體療效的提高合并門靜脈癌栓或膽管癌栓的治療合并門靜脈高壓癥的治療二期切除預防復發(fā)的措施復發(fā)性HCC的再切除6精選ppt不同時期手術治療整體療效的提高AFP、B超、CT、MRI的應用，提高了肝癌的早期診斷水平，使小肝癌的檢出率和手術切除率明顯提高采用局部肝切除代替規(guī)則性肝切除，減少死亡率復發(fā)病人再手術，提高了手術切除率各種血流阻斷、無瘤操作等技術的提高7精選ppt

不同時期肝癌切除術后死亡率與生存期

時期例數死亡率術后生存率（%）

（%）

1年3年5年

1960～19771818.8455.928.916.0

1978～19899210.4366.749.030.6

1990～199628300.3589.678.248.6

不同時期手術治療整體療效的提高8精選ppt合并門靜脈癌栓的手術治療肝癌癌栓發(fā)病率62.2%~90.2%肝癌食管靜脈曲張出血患者76%伴有門靜脈癌栓過去認為肝癌合并門靜脈癌栓屬臨床晚期，手術禁忌現行肝癌切除加門靜脈癌栓清除術可降低門脈壓力，有利于術后TAE等輔助治療，改善生存質量9精選ppt合并門靜脈癌栓的手術治療適應證

一般情況好，能耐受手術探查

肝功能代償期，無明顯黃疸、腹水

腫瘤估計可以切除

無遠處轉移10精選ppt合并門靜脈癌栓的手術治療手術方式

半肝切除

腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓

門靜脈切除吻合術

門靜脈切開取栓術

氣囊導管取栓術11精選ppt半肝切除12精選ppt病灶切除+切緣門靜脈支取癌栓13精選ppt門靜脈切除+對端吻合14精選ppt門靜脈切除+間置移植靜脈對端吻合15精選ppt門靜脈切開取栓16精選ppt合并門靜脈癌栓的手術治療例數術后生存率（%）

1年2年Yamaoka3452.534.3Mei284822Kumada132216個月時7例存活李漢賢154013余業(yè)勤2547.120

楊廣順

6549.725.3

17精選ppt20%以上消化道出血患者有肝癌存在約15~28%的肝癌患者死于食管靜脈曲張破裂出血肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血生存期僅83天手術風險大，過去不主張手術合并門靜脈高壓癥的手術治療18精選ppt合并門靜脈高壓機理

合并肝硬變

瘤內動靜脈短路

門靜脈癌栓形成

腫瘤直接壓迫門靜脈合并門靜脈高壓癥的手術治療19精選ppt原則：簡單、有效術式：以腫瘤病灶切除+脾切除為主，食管靜脈曲張者可附加門奇靜脈斷流術一般不主張附加分流術術后2年生存率達75.2%，與不合并門靜脈高壓癥者相近。合并門靜脈高壓癥的手術治療20精選ppt二期切除概念：腫瘤較大且合并嚴重肝硬變，估計剩余肝臟難以代償、或腫瘤貼近大血管而難以根治，經綜合治療后腫瘤體積縮小，可手術切除。意義：使不能切除的肝癌中一部分已由部治變?yōu)椴糠挚芍?。必要性：術后病理結果表明，即使經過綜合治療腫瘤有所縮小，但仍有殘留癌細胞生長。21精選ppt二期切除腫瘤縮小途徑：非外科綜合治療

TACE最常用，二期切除率15%左右

PRFA

冷凍治療

全身性化療

(香港中文大學治療100例不能手術切除HCC，二期切除率18%)22精選ppt二期切除二期切除的指征

腫瘤直徑縮小40-50%

腫瘤邊界清楚或包膜完整

肝功能恢復正常

全身性情況可耐受手術探查

影像學檢查提示在有切除的可能23精選ppt二期切除時機

一般以與初次治療間隔1-2個月為宜

不過分強調腫瘤縮小程度，以免喪失手術機會療效

5年生存率可達61-66%，可與小肝癌相媲美24精選ppt二期切除應該注意?。?！

“不可切除”的爭議

切忌濫用二期切除

可一期切除的HCC不宜術前行TAE肺、骨轉移發(fā)生率高喪失手術切除機會不提高遠期存活率25精選ppt減少術后復發(fā)的措施HCC切除術后有很高的復發(fā)趨勢

1年復發(fā)率可高達20-60%

3年復發(fā)率可高達57-81%

5年復發(fā)率可高達85%復發(fā)最早可在術后2個月內，一般術后

1~3年，5年以上復發(fā)病例少。26精選ppt減少術后復發(fā)的措施手術減少中擠壓腫瘤——原位切除減少輸血術中門靜脈化療腹腔沖洗手術前TAE？27精選ppt減少術后復發(fā)的措施術后輔助治療

手術后的DSA，預防性TAE？

術后全身化療

免疫治療：腫瘤疫苗、細胞因子等

中醫(yī)中藥28精選ppt復發(fā)性HCC的再切除復發(fā)：原有腫瘤未完全切除，殘留病灶在短期內再次生長。再發(fā)：原有腫瘤已完全切除，新生腫瘤是在肝硬變基礎上再次癌變形成。臨床多數為再發(fā)。治療：積極地再手術切除預后：2次切除后5年生存率19.6%3次切除后5年生存率25%29精選ppt復發(fā)性HCC的再切除指證：與第一次手術切除相同

腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉

無遠處轉移

肝功能代償

有足夠余肝

全身性情況可耐受手術30精選ppt對于肝功能差、病灶深在、多發(fā)的復發(fā)性肝癌，可選用非外科綜合治療TAE、PEIT最常用。治療序貫的重要性：PEIT破壞供血動脈影響TAE效果，應先行TAE，再行PEIT及其他治療復發(fā)性HCC的再切除31精選ppt小結綜合治療不等于多種療法的簡單疊加兩個基本原則：各種療法的互補性避免療法間的拮抗及副作用疊加治療方案個體化32精選ppt無手術條件非外科綜合治療TACEPRFA氬氦刀等病灶不可切除免疫治療中醫(yī)藥基因治療等PEIT病灶可切除出現<3cm子灶外科綜合治療33精選ppt有手術條件