急性腹痛診斷思路

急性腹痛診斷思路佛山市三水區(qū)120急救中心腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。幸福的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖維按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟病腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。實際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者綜合的結(jié)果引起幸福緣由：機(jī)械因子（皮膚挫傷）化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿PH值）局部缺血性因子炎癥性因子病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病512例腹痛24小時明確診斷者482例94.1％內(nèi)科系統(tǒng)343例71.2％普外科92例19.1％婦產(chǎn)科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％＞24小時診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征；10、炎性腸疾??；11、Mallory-Weiss綜合征；12、腸系膜疾??；

消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結(jié)核；16、腫瘤。消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤裂開；6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發(fā)性裂開；3、脾周圍炎。三、泌尿系1、輸尿管結(jié)石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱裂開；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動脈、腹腔動脈瘤裂開；2、急性缺血性結(jié)腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；2、原發(fā)性腹膜炎；3、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科1、異位妊娠裂開；2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；3、卵巢囊腫裂開；4、急性輸卵管炎；5、痛經(jīng)；6、子宮內(nèi)膜異位癥；7、盆腔腫瘤。消化系以外疾病-6七、其他1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，2、藥物過敏；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質(zhì)?。?、帶狀皰疹；7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；8、功能性腹痛。診斷思路腹痛診斷程序流程圖：腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類突然發(fā)作難忍的猛烈痛、劍突下、后背燒灼感—血管裂開—穿孔快速進(jìn)展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)—腸系膜動脈血栓—腸絞窄—胰腺炎—宮外孕腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進(jìn)展性—炎癥間斷性—腸梗阻—腎絞痛非外科急腹癥—宮外孕—糖尿病酮癥酸中毒—主動脈夾層腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹穿刺檢查腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器裂開主動脈夾層異位妊娠卵泡裂開卵巢締扭轉(zhuǎn)

老年人的生理特點人到老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量削減和再生能力下降。

老化特征：細(xì)胞分裂，細(xì)胞生長及組織恢復(fù)能力減低。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。人腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個。40—70歲，削減20％70歲以上，削減30％導(dǎo)致老年人行動遲緩,智力衰退,記憶力下降。呼吸運動減退，潮氣量削減，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100％60歲75％80歲60％隨年齡增長心搏出量每年1％下降。

65歲相當(dāng)于25歲削減40％70歲相當(dāng)于40歲削減50％年輕機(jī)體易發(fā)?。簞用}硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤老年人腹痛特點：老年人動脈硬化，老年人腦活動能力↓，敏感性↓，反應(yīng)遲鈍，對幸福反應(yīng)↓，全身癥狀明顯，自覺癥狀輕。急性期發(fā)病隱匿，局部的陽性體征欠缺，應(yīng)該體溫增高并不增高，容易消滅神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。容易發(fā)生并發(fā)癥，容易消滅脫水，低鉀酸中毒，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，休克。老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展很快，容易全線崩潰。

處理：

確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。常消滅恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時應(yīng)兼顧處理。支持治療。用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強(qiáng)護(hù)理。凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕裂開等，而且發(fā)病后不久，隨著病情進(jìn)展，因猛烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。一、仔細(xì)詢問腹痛的簡略經(jīng)過●腹痛發(fā)作的緩急程度●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清楚的猛烈幸福。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛?！鸩〕跗冢∪藘H感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分猛烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

●腹痛的性質(zhì)

▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.▲位置局限、淺表、定位精準(zhǔn)、幸福鋒利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

▲小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不精準(zhǔn)的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清楚的腹痛。

▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開頭就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，幸福稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的幸福嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替?！窀鞣N疾病的幸福有其本身的特點、在診斷時可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“幸福性不適”。

▲急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

▲主動脈夾層動脈瘤裂開時，表現(xiàn)為“火燒樣”幸福。幸福的幸福程度常反映病情的進(jìn)展階段。

▲痙攣性絞痛，雖然很幸福，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性幸福。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。

▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥進(jìn)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)緣由及與潛在病變的關(guān)系。

▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

▲潰瘍病人常在腹痛時以進(jìn)食來緩解腹痛。

▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

表4急性腹痛病人幸福性質(zhì)的確定

●腹痛的部位

腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。

▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；

▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;

▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；

▲

左下腹痛的常見緣由則以結(jié)腸憩室炎為主；▲上腹正中處腹痛的緣由仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。

▲中上腹臍周四周猛烈絞痛多由腸梗阻引起。

表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

表6常見引起腹痛的腹外病變

臨床思路作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學(xué)科的知識，科學(xué)的臨床思路。在對急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對全部資料結(jié)果進(jìn)行推斷和規(guī)律分析的思路，掌握正確處理問題的方法。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，簡略詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀

（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐消滅于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管裂開(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。

▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

（2）伴便秘

和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥的診斷意義不大。

（4）伴肛門壁痛或排便痛

（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，幸福向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。

（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮裂開。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

（11）伴排尿特別

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲猛烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

（13）伴暈厥

▲腹腔大量內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲猛烈腹痛

2.全身體檢對急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開頭,然后再作腹部檢查。

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

最后還要注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。3.定位與定性診斷4.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。5.針對性檢查6.常見病為重點7.注意老年腹痛特點8.準(zhǔn)時會診或轉(zhuǎn)院急性腹痛延遲診斷緣由-11、缺乏簡略詢問病史和全面體檢2、對化驗結(jié)果缺乏全面熟識、盲目依靠實驗室檢查ALT↑DBIL↑誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥AMY↑誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓—胃穿孔急性腹痛延遲診斷緣由-23、缺乏跨學(xué)科知識、思維范圍局限—宮外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛延遲診斷緣由-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽石癥—肺炎并存膽囊炎—泌尿系結(jié)石并存膽石癥—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病—膀胱裂開—腰脊髓腔出血—帶狀皰疹急性腹痛診斷體會-11、要簡略詢問病史，切忌以自己的意愿示意病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、格外是手術(shù)前，首先應(yīng)排解非手術(shù)緣由引起的急腹癥。3、區(qū)分是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷體會-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開頭。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開頭，常伴有月經(jīng)轉(zhuǎn)變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫上升,血白細(xì)胞上升及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消滅，并可有氣腹。急性腹痛診斷體會-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；消滅梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動脈栓塞所致。起病急、腹痛猛烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的消滅可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛診斷體會-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)削減、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器裂開而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷體會-610、正確熟識局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的緣由，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致幸福，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避開診療失誤。急性腹痛診斷體會-711、正確熟識普遍性與特殊性關(guān)系，每個疾病導(dǎo)致的急性腹