手足口病的臨床特點及常見并發(fā)癥的診治

手足口病的臨床特點及常見并發(fā)癥的診治杭州市兒童醫(yī)院概述手足口?。╤andfootandmouthdisease，HFMD）是腸道病毒引起的常見傳染病之一。學(xué)齡前兒童好發(fā)，尤以<3歲年齡組發(fā)病率最高?？滤_奇病毒A16（CA16）和腸道病毒71型（EV71）是本病的主要致病原傳播途徑主要是呼吸道，也可進食被污染的食物經(jīng)口感染HFMD可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹及潰瘍。病毒也可侵犯心、腦、腎等重要器官，引起病毒性心肌炎、病毒性腦炎、腦膜炎、肺水腫等致命性并發(fā)癥，致死緣由主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，對兒童身心健康造成嚴(yán)重威脅手足口病的臨床特點手足口病的臨床特點發(fā)熱發(fā)熱為HFMD的常見臨床癥狀之一。多數(shù)HFMD患兒突然起病HFMD初期，部分患兒有咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐、納差等前驅(qū)癥狀。約半數(shù)患兒于發(fā)病前1天～2天或發(fā)病同時伴發(fā)熱，體溫一般為38℃左右，持續(xù)2天～3天，少數(shù)患兒持續(xù)3天～4天但有中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的HFMD患兒體溫常較高，伴發(fā)熱的持續(xù)時間亦較長手足口病的臨床特點口腔轉(zhuǎn)變口腔黏膜疹在HFMD的臨床癥狀中消滅比較早，起初表現(xiàn)為在口腔的硬腭、頰部、牙齦及舌部消滅粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰后形成潰瘍，周圍繞以紅暈由于口腔潰瘍幸福，患兒常伴有流涎、拒食等表現(xiàn)HFMD患兒的口腔癥狀也可表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎或無口腔損害手足口病的臨床特點皮膚轉(zhuǎn)變1～3天后患兒的手、足、臀、膝等處消滅紅色斑丘疹，散在或融合，無癢感；部位為手指或足趾掌面、指甲周圍或足跟邊緣、肛周及會陰部多見；很快進展為2～4mm大小的水皰，內(nèi)含數(shù)個至數(shù)十個不等透明液體，部分水皰長軸與皮紋全都HFMD患兒的手、足、口病損在同一患者中，不肯定全部消滅。部分病例可無發(fā)熱，可僅僅表現(xiàn)為皮疹或口腔內(nèi)皰疹常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥手足口病神經(jīng)系統(tǒng)病變可表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、急性弛緩性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）等且多發(fā)生于5歲以下幼兒，1歲以下嬰兒發(fā)病率最高臨床表現(xiàn)變化多樣，病情輕重不一，可消滅精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、躁狂、譫妄、肢體抖動、肌陣攣、肌無力或肢體癱瘓等。危重病例表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、急性腦水腫、腦疝臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞感染早期最重要的表現(xiàn)為肌陣攣和睡眠障礙。睡眠障礙表現(xiàn)為噩夢及由四肢或軀干的肌陣攣驚醒后刺激性啼哭查體：前囟未閉合的患兒可消滅前囟隆起、張力增高；可見腦膜刺激癥、腱反射亢進或減弱，甚至消滅臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度將腦干腦炎分為三級：Ⅰ級表現(xiàn)為肌震顫和共濟失調(diào)，5%的患兒留有永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥Ⅱ級表現(xiàn)為肌震顫和顱神經(jīng)受累，20%的患兒留有后遺癥III級表現(xiàn)為心肺功能飛快衰竭，80%的患兒死亡，成活者都留有嚴(yán)重的后遺癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫其指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的肺水腫，也稱中樞性肺水腫臨床表現(xiàn)輕者煩躁、心率增快、胸悶，雙肺中下野可聞及細濕羅音等；重者表現(xiàn)急性呼吸困難和進行性低氧血癥、發(fā)紺，伴大量白色甚至血性泡沫痰，可進展至充血性肺不張，呼吸衰竭和類ARDS表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫無過量及過速輸液，無原發(fā)性心、腎疾病；給氧治療后PaO2仍<60mmHg，PaCO2仍>52mmHg，類似于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）但在早期僅表現(xiàn)為心率增快，血壓上升，呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查也常無特別發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊，使得早期診斷較為困難臨床表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫待消滅皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕啰音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥或胸部X線檢查雙肺大片浸潤影時，雖易明確診斷，則已晚期，救治成功率很低，病死率高達90%高血糖、白細胞上升和急性松弛性癱瘓共同構(gòu)成中樞性肺水腫的高危因素臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎腸道病毒易引起心臟受累，格外是柯薩奇病毒已有大量的討論。手足口病患兒血清心臟肌鈣蛋白I和肌酸激酶同I酶（CK-MB）明顯高于正常對比組心臟受累者表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、食欲缺乏、拒食等，年長兒自訴心前區(qū)不適、心慌、憋氣、頭暈等查體可有心率增快，第一心音低鈍，奔馬律、心律失?；蛐膭舆^緩臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎重者表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎。手足口病并發(fā)暴發(fā)性心肌炎病情極為危重，病死率高達30%1991年Leebeman提出暴發(fā)性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然起病。24h內(nèi)即進展到危重情況，早期只有非特異癥狀。②有以下四種情況之一：心源性休克、心力衰竭、心腦綜合征、心律紊亂（三度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速）。③心肌活檢有多處心肌壞死灶。④腎上腺皮質(zhì)激素能減輕病情但不能轉(zhuǎn)變病程。⑤一般1個月左右治愈，很少轉(zhuǎn)變?yōu)槁耘R床表現(xiàn)病毒性心肌炎其中非特異性癥狀是指除心臟以外的癥狀，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、精神極度萎靡（間或有煩躁）、腹痛等腹痛是暴發(fā)性心肌炎的常見癥狀，其發(fā)生率高達40%。有上述情況的患兒應(yīng)立即量血壓和急診檢查心肌酶、心電圖、肌鈣蛋白。有條件者應(yīng)急查心肌三項（CTnI或CTnT、CK-MB、肌紅蛋白）。對確診暴發(fā)性心肌炎價值較大。幫助檢查末梢血檢查：一般白細胞計數(shù)正常，重癥者可明顯上升，多核大于單核血生化檢查：可有ALT、AST、CK-MB輕度上升，重癥者血糖可上升腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重者多核大于單核），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒幫助檢查血清學(xué)檢查：特異性EV71抗體檢測陽性X線胸片：雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分單側(cè)為著并快速進展為雙側(cè)大片陰影磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：部分可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可消滅棘（尖）慢波心電圖：無特異性轉(zhuǎn)變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T轉(zhuǎn)變治療治療輕癥病例以門診對癥治療為主。具有并發(fā)癥（重癥）的病例應(yīng)收住院，重點救治，實行綜合性治療的方法，依據(jù)受累系統(tǒng)不同，處理原則有所差別神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理神經(jīng)系統(tǒng)受累患者常消滅頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性弛緩性麻痹等癥狀治療原則如下：應(yīng)親密觀察呼吸、脈搏，如有呼吸頻率加快，雙肺痰鳴音，應(yīng)及早行氣管插管，清除分泌物保持呼吸道通暢，隨時籌備應(yīng)用呼吸機。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理治療原則如下：對癥治療：①應(yīng)避開患兒哭鬧，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜；樂觀掌握驚厥和高熱。②掌握顱內(nèi)高壓：頭保持正中位，抬高15～30°；給予甘露醇每次0.5～1.0g/kg，每6～8小時1次，20～30分鐘靜滴，依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。同時可交替應(yīng)用速尿、白蛋白。在維持正常循環(huán)的情況下，適當(dāng)限制液體。③尿潴留者給予導(dǎo)尿，避開按摩排尿。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理治療原則如下：神經(jīng)系統(tǒng)受累早期應(yīng)用丙種球蛋白可補充抗體，封閉抗原。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg體重，分2～4天給予，心功能差者應(yīng)緩慢滴注。糖皮質(zhì)激素：參考劑量為甲基強地松龍1～2mg/（kg·d），氫化可的松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次其他治療：可予營養(yǎng)神經(jīng)治療，如維生素B12、B6、B1等心肺衰竭患者的處理在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，病人突然消滅呼吸急促、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、消滅肺部啰音、一過性高血壓繼之低血壓、高血糖、頻繁的肌陣攣、抽動和意識障礙加重等，應(yīng)注意心肌炎，肺水腫及心肺衰竭的發(fā)生心肺衰竭患者的處理一旦發(fā)現(xiàn)，樂觀處理，原則如下：保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧建立兩條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度準(zhǔn)時氣管插管，消滅呼吸功能障礙時立即給予呼吸機正壓機械通氣。呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP（吸氣峰壓）25～30cmH2O，PEEP（呼氣末正壓）4～8cmH2O，I∶E=1∶1.2～1.5，頻率20～40次/min，潮氣量6～8ml/kg左右。并依據(jù)血氣隨時隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度95%以上心肺衰竭患者的處理一旦發(fā)現(xiàn)，樂觀處理，原則如下：大劑量糖皮質(zhì)激素短期沖擊治療，予甲基強地松龍10～20mg/（kg·d），3～5天依據(jù)血壓和循環(huán)的變化應(yīng)用血管活性藥物，可予多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)（負荷量25～75μg/kg，5～10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0μg/kg維持）、硝普鈉、酚芐明等以解除高血壓、改善微循環(huán)，血壓下降可予腎上腺素等維持有效血液循環(huán)