抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

藥劑科2012年9月學(xué)習(xí)內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理方法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)內(nèi)容抗菌藥物管理方法（84號(hào)文）（我認(rèn)為比較重要的、需要掌握的，訪談到的紅色標(biāo)記）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（1）抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的問(wèn)題（一年比緊）不良反應(yīng)增多（我院排首位、達(dá)45%）細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)（用的越多，適者超級(jí)細(xì)菌）醫(yī)療費(fèi)用增多治療失敗（非典，爛國(guó)之一，嚴(yán)重影響到國(guó)際形象、不僅衛(wèi)生、社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（2）衛(wèi)生部加強(qiáng)監(jiān)管抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號(hào)）衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（09年38號(hào)文）衛(wèi)生部關(guān)于《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》的通知（11年56號(hào)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院

）；領(lǐng)頭羊肯定權(quán)威衛(wèi)生部關(guān)于《連續(xù)深化開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》的通知（12年32號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)（2012年）（有關(guān)抗菌藥物管理的重要文件）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令

第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。部長(zhǎng)陳竺

二○一二年四月二十四日抗菌藥物的分級(jí)管理規(guī)定抗菌藥物分級(jí)原則依據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和平安性、以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類：非限制使用限制使用特殊使用抗菌藥物分級(jí)原則非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。

抗菌藥物分級(jí)原則特殊使用：是指具有以下情形之一的抗菌藥物

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜任意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格掌握使用，避開(kāi)細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。煙臺(tái)芝罘醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)名目我院抗菌藥物分級(jí)管理名目（山東省8月1日分級(jí)名目121個(gè)品種，分級(jí)規(guī)定進(jìn)行了調(diào)整）我院限制性使用抗菌藥物品種哌拉西林/他唑巴坦頭孢美唑阿奇霉素（注射）頭孢西丁頭孢噻肟利福平頭孢克肟奈替米星頭孢他啶莫西沙星頭孢哌酮/舒巴坦氟康唑（注射）我院特殊使用的抗菌藥物碳青霉烯類：美羅培南糖肽類：萬(wàn)古霉素其他β內(nèi)酰胺類：氨曲南抗真菌藥物：伊曲康唑（注射）2012年1-8月我院抗菌藥物使用排名芝罘醫(yī)院2012年1-8月份抗菌藥物的使用排名（掛到網(wǎng)上）序號(hào)藥品名稱規(guī)格單位銷售金額數(shù)量1哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.25g支1386720171202頭孢西丁1g支512697156313頭孢美唑0.5g支357600120004乳糖酸阿奇霉素0.25g支21320052005左氧氟沙星注射液0.3g:100ml瓶20190550736左氧氟沙星注射液0.1g*2ml支158920116007奧硝唑注射液0.5g:100ml瓶12240030008頭孢曲松1g支12121131249頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g支90858114010美羅培南500mg瓶86960520二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種、品規(guī)要求二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)品種要求不超過(guò)35個(gè)同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)

三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方）類口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類口服和注射劑各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)名目。

抗菌藥物臨時(shí)選購(gòu)程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用抗菌藥物供應(yīng)名目以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)選購(gòu)程序。由臨床科室提出申請(qǐng)，《抗菌藥物臨時(shí)選購(gòu)申請(qǐng)》經(jīng)審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)選購(gòu)程序每年不得超過(guò)5次?？咕幬锱R時(shí)選購(gòu)程序

抗菌藥物臨時(shí)選購(gòu)程序抗菌藥物處方權(quán)的取得醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)藥師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格抗菌藥物處方權(quán)限的要求臨床醫(yī)師可依據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“非限制使用”抗菌藥物處方?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名?？咕幬锾幏綑?quán)限的要求“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床閱歷的專家及臨床藥師會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用使用權(quán)限抗菌藥物處方權(quán)限的要求緊急情況下依據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且需24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。并做好相關(guān)病歷記錄。使用權(quán)限抗菌藥物處方權(quán)限的要求抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)藥師未依據(jù)規(guī)定審核抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的，取消其調(diào)劑資格醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用需了解的問(wèn)題圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開(kāi)頭用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？（手術(shù)科室叫冤）圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。并非全部手術(shù)都需要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術(shù)、一般體表手術(shù)、都不必使用抗菌藥物。

手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類（污染）切口新奇開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原菌頭、頸、胸腹壁及四肢、心臟大血管手術(shù)，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手術(shù)部位感染，最主要的病原菌是腸道桿菌科細(xì)菌,在下消化道還有厭氧菌。各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素 陽(yáng)性菌 陰性菌第一代 +++ +其次代 ++ ++第三代 + +++第四代 ++ ++++我院在用的頭孢菌素通用名稱分級(jí)分類（五水）頭孢唑林非限制性使用一代頭孢頭孢克洛非限制性使用二代頭孢頭孢呋辛非限制性使用二代頭孢頭孢美唑限制性使用頭霉素頭孢西丁限制性使用頭霉素頭孢曲松非限制性使用三代頭孢頭孢克肟限制性使用三代頭孢頭孢他啶限制性使用三代頭孢頭孢哌酮舒巴坦限制性使用三代頭孢頭孢噻肟限制性使用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥物的選擇一般使用相對(duì)廣譜的而不是窄譜抗菌藥物。最抱負(fù)的是頭孢菌素,其中,一代頭孢對(duì)葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng),在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有其優(yōu)勢(shì)；但在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時(shí)，則廣泛使用二代頭孢。在某些大型、簡(jiǎn)潔的手術(shù)或感染高?；颊?，格外是免疫力低下患者,也使用三代頭孢。下消化道手術(shù)(或創(chuàng)傷且有明顯污染)時(shí),預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)掩蓋常見(jiàn)的厭氧菌。飛快起效是預(yù)防用藥的基本要求之一,所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑。預(yù)防用抗菌藥物的選擇選擇相對(duì)廣譜（能掩蓋大多數(shù)病原菌）、有效（殺菌劑）、平安、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢（甲狀腺、乳腺、一般骨科手術(shù)）進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢（肛腸、膽囊、闌尾）Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。（重點(diǎn)查的外科，有標(biāo)準(zhǔn)好查，試驗(yàn)數(shù)據(jù)）清潔手術(shù)（一般不需預(yù)防用抗菌藥物）

1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下等。Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等

屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防用抗菌藥物的選擇對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)其次代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇結(jié)、直腸手術(shù)其次代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)其次代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)頭時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第二劑?？咕幬锏挠行а谏w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，掌握臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類閱歷性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。應(yīng)嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（國(guó)內(nèi)用量最大的一類）嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)要求接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受