皮下注射塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療的標(biāo)準(zhǔn)操作程序

皮下注射塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療的標(biāo)準(zhǔn)操作程序I 隨著全球工業(yè)化、城市化的加速發(fā)展，人們的生活方式亦隨之發(fā)生巨大改變，使得過(guò)敏務(wù)負(fù)擔(dān)和壓力。氣道過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)和過(guò)敏性哮喘（AllergicAsthma,AA）是臨床上常見(jiàn)的慢性呼吸性疾病。我國(guó)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示AR患達(dá)60%～80%3。氣道過(guò)敏性疾病的治療原則為“防治結(jié)合，四位一體”，包括環(huán)境控制、藥物變應(yīng)原免疫治療(AllergenImmunotherapy,AIT，俗稱(chēng)脫敏治療)是指在明確導(dǎo)致過(guò)敏研究證實(shí)AIT對(duì)過(guò)敏性疾病具有近期和遠(yuǎn)期療效，且有可能改變疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防過(guò)敏性鼻炎發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏。指南推薦AIT是AR的一線治療方法1。皮下免疫治療（SubcutaneousImmunotherapy，SCIT）是AIT的經(jīng)典給藥途徑，我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化塵螨皮下免疫治標(biāo)準(zhǔn)操作團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，旨在促進(jìn)全面規(guī)范化的SCIT標(biāo)準(zhǔn)操11.通用要求脫敏中心務(wù)必保持整齊、清潔、明亮及足夠的空間，應(yīng)至少包含醫(yī)師診區(qū)、治療區(qū)、觀用于皮下注射變應(yīng)原，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行每日消毒。本區(qū)域應(yīng)配備藥物保2用于患者注射后的留觀。每次注射后，患者應(yīng)在觀察區(qū)留觀至少30分鐘。應(yīng)保證醫(yī)生和用于緊急處理臨床出現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如過(guò)敏性休克。醫(yī)護(hù)人員與患者之間的搶救通用于保存患者診療檔案，如患者一般信息、相關(guān)檢查結(jié)果、診斷及治療記錄等資料。患有條件的醫(yī)院，可按需求設(shè)置輔助檢查區(qū)，進(jìn)行肺功能、呼出氣一氧化氮（FeNO）等相SCIT可能引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化脫敏中心應(yīng)建立應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)機(jī)制，包括急救藥品管理、搶救設(shè)備管理、急救車(chē)管理，并保證藥品在有效期內(nèi)以及設(shè)備運(yùn)作正常。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的處理流程見(jiàn)2.3章節(jié)。3床旁氧氣、吸引器和急救車(chē)等，并建立搶救設(shè)備管理制度。脫敏中心搶救4定點(diǎn)安置、定期消毒滅菌、定期檢查維修與定專(zhuān)人⑤急救車(chē)內(nèi)藥品存放、取用時(shí)實(shí)行“左進(jìn)右出”制，使用的藥品記錄于急救醫(yī)囑記錄本，并⑧醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉急救藥品及器械的配置、放置位置，每天進(jìn)行數(shù)量及使用檢查，以保證急5人員主要包括醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士，有條件的單位可以配置臨床技師。一般按照日治療人次配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)師和護(hù)士。SCIT管理計(jì)劃的負(fù)責(zé)醫(yī)師最好是變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師（或具備皮膚點(diǎn)刺/脫敏注射相關(guān)資質(zhì)及培訓(xùn)）。所有參與SCIT的工作人員都應(yīng)明確職責(zé)，具有一定的臨床處醫(yī)師主要負(fù)責(zé)過(guò)敏性疾病的診斷、治療方案的制定，知情同意告知、不良反應(yīng)的診斷和①過(guò)敏性疾病的診斷。接診醫(yī)師通過(guò)患者癥狀、體征進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)和檢查并記錄，結(jié)合患者②入選患者評(píng)估與告知。接診醫(yī)師綜合患者的整體臨床資料進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)對(duì)照SCIT適應(yīng)證和禁忌證決定是否適合入選進(jìn)行治療。對(duì)接診醫(yī)師個(gè)人不能確定排除的精神和心理問(wèn)④依據(jù)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果選擇標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑。（例如對(duì)粉塵螨或戶塵螨過(guò)敏的患者可選擇標(biāo)準(zhǔn)化單螨變應(yīng)原制劑，同時(shí)對(duì)粉塵螨和戶塵螨過(guò)敏的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)化雙螨變應(yīng)原制劑進(jìn)⑦注射劑量調(diào)整。如果脫敏治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)，或者因?yàn)榛颊咦陨碓虺霈F(xiàn)注射時(shí)間6評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和獲益后決定繼續(xù)或終止脫敏治療。而治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，則護(hù)士主要負(fù)責(zé)病歷檔案建立，患者健康教育，過(guò)敏急救藥物及設(shè)備管理，注射前準(zhǔn)備，注射操作，注射后觀察，注射不良反應(yīng)的初步處理，患者資料①病歷檔案建立。在患者入選治療前，護(hù)士根據(jù)脫敏治療患者情況，詳細(xì)填寫(xiě)患者一般資料和臨床癥狀、體征（接診醫(yī)師提供）、既往史以及實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查結(jié)果。為了便于收集和整理長(zhǎng)期資料，建議同時(shí)錄入電子版和紙質(zhì)版，并填寫(xiě)患者脫敏治療注射診療②健康教育。脫敏治療長(zhǎng)達(dá)3～5年，健康教育與患者心理護(hù)理需貫穿脫敏治療的全過(guò)程，這④注射后不良反應(yīng)的觀察和辨別。護(hù)士掌握注射后不良反應(yīng)的觀察和辨別，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)⑤資料管理，患者預(yù)約和隨訪。每次注射前后由專(zhuān)人將患者的注射劑量、部位和治療后局部及全身反應(yīng)情況記錄到紙質(zhì)病歷，應(yīng)用數(shù)字化脫敏治療管理系統(tǒng)的中心需定期檢查及備份全面掌控患者的病情變化；科學(xué)分析患者的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)；快速、準(zhǔn)確的為隨訪工作提供資料，使隨訪管理更加完善。病歷檔案和咨詢網(wǎng)絡(luò)的建立對(duì)掌控脫敏治療后可能出現(xiàn)遲發(fā)有條件的醫(yī)院，可配置臨床技師，負(fù)責(zé)免疫學(xué)檢測(cè)、肺功能檢查、鼻腔分泌物檢測(cè)等，在開(kāi)展脫敏治療之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在具有培訓(xùn)資質(zhì)的脫敏中心培訓(xùn)基地進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，7變態(tài)反耳鼻咽激發(fā)試驗(yàn)，辨別在口、鼻、結(jié)膜和支氣管處進(jìn)行激肺功能檢查和氣道高反應(yīng)性試驗(yàn)的適應(yīng)證和結(jié)果解讀鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻腔測(cè)壓、鼻峰流量測(cè)量、聲學(xué)鼻8提供嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的培訓(xùn)課程，包括急救用藥和處演示治療方法（包括護(hù)理技巧）以及針對(duì)特應(yīng)性皮提供專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育（包括排除飲食和增補(bǔ)飲食方9醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展脫敏治療工作之前應(yīng)參加過(guò)敏性疾病和脫敏治療的臨床知識(shí)和臨床技能脫敏治療開(kāi)展后，脫敏中心負(fù)責(zé)人應(yīng)定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，以保證所有工作人員掌握足夠規(guī)范化管理是脫敏治療成功的保障，良好的患者教育與綜合管理，可以增強(qiáng)患者治療的由于脫敏治療周期長(zhǎng)，同時(shí)患者對(duì)療效的心理預(yù)期也不盡相同，在治療前應(yīng)該客觀地告患者教育是世界衛(wèi)生組織提出的過(guò)敏性疾病“四位一體”治療方案中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于在治療開(kāi)始前和治療期間，都要對(duì)患者、患兒和患兒家長(zhǎng)進(jìn)行教育，使其了解治療和治極理解疾病的性質(zhì)和機(jī)體對(duì)治療的反應(yīng)，能應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行患者回訪，并記錄回訪建立完整的患者病歷檔案有助于對(duì)患者的管理，提高治療依從性、降低脫落率，也為減少治療過(guò)程中的不良反應(yīng)、進(jìn)行療效評(píng)價(jià)、總結(jié)臨床經(jīng)應(yīng)對(duì)接受脫敏治療的患者建立完整的臨床病歷檔案?？赏ㄟ^(guò)紙質(zhì)檔案或電子數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)患患者病歷包括患者基本信息、治療前體檢、初診記錄、免疫治療記錄表以及隨訪記錄。有條件的中心可采用脫敏治療電子化患者管理系統(tǒng)。在患者初次就診時(shí)可利用微信進(jìn)行APP平臺(tái)注冊(cè)，利用平臺(tái)的微信推送和記錄功能提醒患者來(lái)院治療，記錄患者的病情變化，提對(duì)自身疾病的理解，提高患者治療依從性，增強(qiáng)2.皮下注射塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療程序過(guò)敏性疾病患者從就診到接受SCIT到離開(kāi)診室約需經(jīng)過(guò)以下16個(gè)步驟，部分環(huán)節(jié)可在醫(yī)2.2皮下注射變應(yīng)原特異性免疫治療標(biāo)準(zhǔn)操作初次治療前，護(hù)士需要再次確認(rèn)患者的適應(yīng)證以及檢查知情同意書(shū)是否簽署，必要時(shí)再每一次注射前均應(yīng)對(duì)患者近期的癥狀及用藥情況進(jìn)行評(píng)估并記錄，患者應(yīng)滿足以下條件①注射前3～4天內(nèi)無(wú)全身性的并發(fā)疾病或癥狀如急性上呼吸道感染、發(fā)熱、無(wú)過(guò)敏性疾病急⑥詢問(wèn)和查對(duì)上一次注射后有無(wú)全身或局部的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，以及檢查上次注射部位有無(wú)⑦貫徹嚴(yán)格查對(duì)制度，除常規(guī)“三查七對(duì)”外，還應(yīng)核對(duì)注射時(shí)間、瓶號(hào)和有效期，并經(jīng)另膚，針頭與皮膚表面呈30～60度角，進(jìn)針約1cm，需避免肌肉注射，但也不宜注射太淺而③回抽無(wú)血后緩慢注射，每注射0.2ml回抽一次。兒童患者皮下間隙小，應(yīng)引起注意，可以④如果回抽到血液，應(yīng)該停止注射，棄去血液污染的藥品，觀察患者30分鐘。如果沒(méi)有明顯全身反應(yīng)，可另行抽取藥品補(bǔ)足余量。注射結(jié)束①注射完畢后，應(yīng)將注射瓶號(hào)、濃度、容量、注射時(shí)間、注射部位記錄入免疫治療記錄表，②注射完畢需觀察30分鐘，應(yīng)告知患者在觀察期間不要離開(kāi)觀察區(qū)，一旦出現(xiàn)全身反應(yīng)的早反應(yīng)處理情況。確定患者無(wú)明顯不良反應(yīng)后提醒其下次注射時(shí)間、叮囑患者注意事項(xiàng)后可⑥注射后注意事項(xiàng)宜包括：注射后24小時(shí)避免做劇烈運(yùn)動(dòng)；注射后24小時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間的熱水2.3局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)的處理5,9表4歐洲過(guò)敏科學(xué)和臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）全身反應(yīng)分級(jí)5 發(fā)生緩慢（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（），大多數(shù)全身不良反應(yīng)癥狀輕微，經(jīng)處理后可完全緩解，但嚴(yán)重者可誘發(fā)過(guò)敏性休克，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和處理。局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)的表5不良反應(yīng)的處理5②用0.1～0.2ml的腎上腺素液（1:1000）在過(guò)應(yīng)激、偽足），反應(yīng)經(jīng)淋巴管和/②用0.1～0.2ml的腎上腺素液（1:1000），在①立即0.3ml1:1000腎上腺素在其他部位皮下注：兒童腎上腺素劑量按0.01mg/kg體重計(jì)算，甲基強(qiáng)的松龍按2mg/kg體重計(jì)算，苯海拉明2.4注射劑量的調(diào)整策略準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑的說(shuō)明書(shū)或《過(guò)敏性鼻炎皮下免疫治療專(zhuān)家共3.變應(yīng)原制劑管理要求3.1變應(yīng)原制劑的選擇10應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑，變應(yīng)原制劑的標(biāo)準(zhǔn)化保證了變應(yīng)原免疫治療期間療效和安3.2變應(yīng)原制劑的儲(chǔ)存5脫敏中心應(yīng)配備專(zhuān)門(mén)的冷藏冰箱，用于儲(chǔ)存變應(yīng)原制劑及點(diǎn)刺液。冰箱需按變應(yīng)原制劑②變應(yīng)原制劑避免與冰箱壁接觸，開(kāi)啟后的制劑應(yīng)參照藥品說(shuō)明書(shū)在包裝外標(biāo)注患者姓名、③如冰箱溫度超出變應(yīng)原制劑保存所需溫度范圍，應(yīng)立即將保存制劑轉(zhuǎn)移至符合要求的環(huán)境3.3變應(yīng)原制劑的使用5,6①起始階段：推薦一人一盒。藥盒上需標(biāo)明患者姓名、編號(hào)，統(tǒng)一放在治療室冰箱內(nèi)保存，②維持階段：推薦一人一盒。為防止出現(xiàn)開(kāi)瓶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)藥物效價(jià)下降以及超出開(kāi)瓶有效期，可由中心統(tǒng)一收藥并保存于脫敏中心冰箱，患1.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組中anationalcross-sectionalstudy.Lancet.2019;394(10196):407-418.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)呼吸過(guò)敏學(xué)組（籌）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中國(guó)過(guò)敏性哮4.李靖，孔維佳，林江濤，等.中國(guó)特異性免疫治療的臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;35(3):163-166.5.史麗，喬麗，孟娟，等.過(guò)敏性鼻炎皮下免疫治療專(zhuān)家共識(shí)2015.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科.6.中國(guó)過(guò)敏性鼻炎研究協(xié)作組.過(guò)敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科.2018;25(1):1-12.rhinitis.JThoracDis.2017;9(11):4607-4650.positionstatement.Allergy.2018;73(3):540-548.9.向莉，趙京，鮑一笑，等.兒童氣道過(guò)敏性疾病螨特異性免疫治療專(zhuān)家共識(shí).中華實(shí)用兒科臨床雜志.2018;33(16):1215-1223.10.BousquetJ,LockeyR,MallingHJ.Allerge11.質(zhì)量管理體系要求.Qualitymanagementsystems-），脫敏方案：藥物名稱(chēng)，用藥方式：脫敏治療是針對(duì)過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性哮喘等過(guò)敏性疾病的有效治療手段，世界衛(wèi)生組織公布的唯一對(duì)因治療方法。其基本原理是在明確導(dǎo)致過(guò)敏性疾病主要過(guò)敏原（比如螨蟲(chóng)，如戶塵螨和粉塵螨，花粉等）的基礎(chǔ)上，讓患者反復(fù)接觸逐漸增加劑量的過(guò)敏原提取物，最終達(dá)到個(gè)體最大耐受劑量，使機(jī)