心力衰竭患者左室逆重構(gòu)的研究進(jìn)展

心力衰竭患者左室逆重構(gòu)的研究進(jìn)展

藥物或器械治療可以不同程度地降低心力衰竭患者左心室的體積和質(zhì)量，一些心力衰竭患者恢復(fù)到正常的形狀。這種改變通常能反映心肌大小和功能的生物學(xué)恢復(fù),并伴隨左心室舒張末期壓力與容積的關(guān)系向正?；较蜣D(zhuǎn)變,稱為“左心室逆重構(gòu)”(leftventricularreverseremodeling,LVRR)1lvrr的臨床預(yù)后大量研究證實受損心肌在一定程度上有可恢復(fù)其形態(tài)學(xué)及功能的可能,而這種可能的發(fā)生很大程度上取決于是否出現(xiàn)LVRR。近年來DCM患者的生存率得到了顯著提高,而這些患者大多都存在LVRRLVRR的出現(xiàn)很大程度上代表DCM患者將有良好預(yù)后,但最近有研究表明LVRR的出現(xiàn)不等同于心功能完全恢復(fù)。在相當(dāng)大比例的患者中(15%),當(dāng)出現(xiàn)LVRR時,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室直徑可明顯正?；?這一過程被稱為“明顯治愈”或“心肌緩解”,但約10%的DCM患者可表現(xiàn)出10年以上長期、持續(xù)的明顯治愈LVRR的出現(xiàn)雖然并不能代表心功能的完全恢復(fù),但與臨床預(yù)后密切相關(guān),早期識別LVRR將有助于對DCM患者進(jìn)行預(yù)后判斷及危險分層。對無LVRR患者,進(jìn)行早期強(qiáng)化或更加積極的器械療法,將明顯改善DCM2器械植入效果當(dāng)前認(rèn)為,左室逆重構(gòu)通常發(fā)生在去除病因(如病毒感染、快速性心律失常)以及經(jīng)過藥物或器械治療后值得注意的是,以上基于大量臨床和實驗研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療及器械植入對于DCM并不是完全有效,有些情況下,LVRR并不明顯。而造成這種可變性的原因尚不完全清楚。然而,下列因素可能與DCM的可變病因部分相關(guān),包括獲得性和遺傳性(家族性)3由于lcm患者左室逆重建的預(yù)測因素LVRR的出現(xiàn)與DCM患者預(yù)后緊密相關(guān),故其早期預(yù)測指標(biāo)在DCM患者的臨床管理中具有重大意義。3.1心臟舒縮功能檢測心臟超聲心動圖使用簡便,可動態(tài)觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能,是臨床評價心臟舒縮功能最常用的方法,也能最直接反映LVRR。而LVEF因具有簡便、可重復(fù)性高等特點,成為預(yù)測DCM患者猝死最為常用的方法之一3.2心臟收縮與擴(kuò)張功能指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)和成像技術(shù)心臟磁共振(CMR)是當(dāng)前測量心室容積、室壁厚度、左心室質(zhì)量和LVEF等心臟收縮與舒張功能指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn),此外,部分成像技術(shù)能觀察心肌間質(zhì)和微循環(huán)的病變,是評估LVRR的強(qiáng)有力方法之一3.3左心室和右心室許多研究顯示影像這種預(yù)測因子僅限于對左心室結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的評估,而其他心臟結(jié)構(gòu)如左心房3.4提高率20%20%高質(zhì)量二代測序技術(shù)的出現(xiàn)使因遺傳而導(dǎo)致DCM的檢出率(40%～50%)大大提高。在DCM的基因遺傳領(lǐng)域,最常見的是TTN基因突變,其他的為涉及編碼心肌肌節(jié)、橋粒、細(xì)胞骨架、核膜、線粒體和離子通道成分的基因3.5其他預(yù)測因素3.5.12.2特性反向流盡管重度二尖瓣關(guān)閉不全可能與LVRR關(guān)系不大,但更多的觀點還是支持其是進(jìn)行性心肌不良重構(gòu)的獨立預(yù)測因子3.5.2全向左束分支的傳導(dǎo)阻塞心電圖診斷為左束支傳導(dǎo)阻滯時,出現(xiàn)LVRR的可能性低3.5.3室內(nèi)振動隨訪期間心房顫動的發(fā)生可能代表了疾病的惡化,并產(chǎn)生不良預(yù)后4dcm患者心功能改善的監(jiān)測DCM是一種動態(tài)進(jìn)展性疾病,盡管目前對DCM的病理生理、基因遺傳、分子、細(xì)胞等方面的研究逐漸深入,但DCM患者的預(yù)后依然是關(guān)注的問題。發(fā)生LVRR的患者預(yù)后顯著優(yōu)于未發(fā)生者,LVRR是評價DCM心功能改善的主要衡量指標(biāo)之一,也是DCM患者管理中最重要的預(yù)后評估工具。因此對于DCM患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史追蹤以便深入了解病因,去除誘因,針對病因治療,同時對DCM患者進(jìn)行危險分層、優(yōu)化治療,從而使患者達(dá)到LVRR,有望改善其預(yù)后。目前對于LVRR的早期預(yù)測在DCM患者的臨床管理中亟需引起更多重視。由于LVRR的定義和藥物治療等臨床因素的差異,不同研究顯示有不同預(yù)測因子;CMR(包括LGE