重度壓瘡個案護理查房課件

疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理林樹云陳云陳亞梅李燕疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理1壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的2病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿3體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查4體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側(cè)腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡5既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精6輔助檢查白細胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L7輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h8治療方案一級護理半流質(zhì)留置導尿監(jiān)測血糖抗感染護胃、護肝清創(chuàng)、換藥等治療方案一級護理9大家討論護理問題及難點?

？？？大家討論10

07-22

護理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦?。?.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃117-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯

報醫(yī)師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：病人的意識障礙無進一步加重意識逐漸恢復護理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物護理目標：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當增加營養(yǎng)（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理目標：127-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素（5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護理目標：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導尿

(3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護理目標：（1）病人不發(fā)生血栓（2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生（3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協(xié)助床上活動護理目標：病人住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，

每日為其做好生活護理和基礎(chǔ)護理

（3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護1307-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環(huán)補液支持07-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液147-23新增護理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導尿有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒……7-23新增護理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導尿有關(guān)157-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協(xié)助其多喝開水（3）翻身時防止導尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導管標識，妥善固定導尿管（6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操

作規(guī)程護理目標：（1）患者不發(fā)生低血糖反應

（2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖

（2）發(fā)生低血糖時可給予病人進食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護理目標：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒（2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發(fā)生酮癥酸中毒時A、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力7-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理目標：（1）1608-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味。科主任請傷口治療師會診08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。17全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理全身評估神志清18清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部1908-01護理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護膜封閉負壓閉合治療壓力-125mmHg08-01護理措施壓瘡傷口處理：2008-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關(guān)創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關(guān)家庭缺乏重度壓瘡家庭照護知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護和能力08-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關(guān)2108-01新增護理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教08-01新增護理措施創(chuàng)口愈合困難2208-06效果評價傷口情況大?。?.0*8.5*2.0cm3潛行：3、6、9、12點潛行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分08-06效果評價傷口情況2308-06效果評價全身情況：通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護理措施08-06效果評價全身情況：24后續(xù)創(chuàng)面處理停負壓吸引清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創(chuàng)面油紗布填充無菌敷料外敷周圍皮膚使用皮膚保護膜Prn壓瘡家庭延續(xù)護理指導后續(xù)創(chuàng)面處理停負壓吸引2509-06效果評價家庭照護一個月后的情況09-06效果評價家庭照護一個月后的情況2607-22至09-020727負壓傷口治療目的移除傷口過多的滲液增進血管新生，促進肉芽組織生長提供保護性環(huán)境，減少傷口細菌數(shù)量，減低傷口感染機會適用于復雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費用和住院天數(shù)相對減少。負壓傷口治療目的28結(jié)束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進行正確傷口評估、采用適當清創(chuàng)方法、選擇合適的敷料、合理的營養(yǎng)支持、有效的健康教育和指導等常規(guī)措施外適時采用床邊簡易低負壓封閉治療結(jié)束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏29謝謝聆聽謝謝聆聽30

護理教學查房護理教學查房31什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何32一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目33解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理34教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容35三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士36根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序37按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理38以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房391評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人40以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向41整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL42護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技43四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象44五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總451、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人46四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房47教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實48教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時492、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（450123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目51教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：52教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：53教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢543、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效55教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）56五