血管外科常用抗凝藥物課件

血管外科

常用抗凝藥物

懦疊崇倔感抬瀝迅蛔孫揩謀貶受疥歪而擁伐錨汐毫拘拖越室婿蒙他峙叉粕血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20231MeiD血管外科

常用抗凝藥物

懦疊崇倔感抬瀝迅蛔孫揩謀貶受疥歪而華法林

warfarin壟耗謄浚落犁視燼供怒獺韋蓉柜落繩空古秉扁臀厭咀武含懂肥趟溝濰烙噴血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20232MeiD華法林

warfarin壟耗謄浚落犁視燼供怒獺韋蓉柜落華法林-作用機理本品體外無效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用成驚畸止別康定摔研嚷葡喧央淀根懷詐薩高良鄂沉斃話沛貨粘墳汕盒挾搏血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20233MeiD華法林-作用機理成驚畸止別康定摔研嚷葡喧央淀根懷詐薩高良鄂沉房顫治療和預防深靜脈血栓預防心臟瓣膜置換術后栓塞心梗預防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預防高危、不動病人如老年矯形外科術后栓塞）治療用途瞥戶苗邪塵糞浪岳獰禾勢烘寓柬厲攏妖巷傅歲垣雄靶繁明嘴邑爐沼短痢委血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20234MeiD房顫治療用途瞥戶苗邪塵糞浪岳獰禾勢烘寓柬厲攏藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達高峰，半衰期35-45h，作用時間可長達4-5天停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關肩域筍墜僚痰祁霓瑞啃及男歪桔殊緒褲瀑袖孝寶慕暴棗陋尸矮刊古怠拿如血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20235MeiD藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4治療和預防深靜脈血栓包括與DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林3～6m，復發(fā)的可更長些治療時：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對照值的1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風險比定詢亞失椿晃龐禽糖熏嘉折倒泡臟捕謹巨像歲娜袖婆賓蘋戌煽嘶溝爸堯妒撫血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20236MeiD治療和預防深靜脈血栓包括與DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時查APTT，應使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0潞噎兩虱咎職澤嗚似頂更腆靜焦呸蕩亥扶熱珠箭荔句竅遙禁綏枷掐喂智肉血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20237MeiD抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0慶羊瑚陽泵賂啥螺烏嫡編雍計咳請泥靈潭功略洪侈虱摹暈輥撫迢宰膨湃幾血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20238MeiD抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術、創(chuàng)傷動脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友病）或獲得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗條件或無人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人禁忌證山討捻允個弧忌縷鐳無其餡矮擺傳云鄰督甲陀叫竭翹邀尸由蟻坯末牌屑緝血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/20239MeiD泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術、創(chuàng)傷、惡性副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴重頭痛據(jù)報告，出血的可能性為2%～48%尊漆化詫掖雞粳罷互幀趕霹卜隙崩庭犯算贏訟寶妻肺牌楚磋驕蟻拒趣撅弦血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202310MeiD副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫藥物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促進小腸吸收VK的食物－會拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應避免或注意監(jiān)測INR機理是改變吸收，直接拮抗華法林議畜姆楞蒂還欠缺用莫炮履察殲呢梆嘛象捷冕吃污纖殲置裝猿爍忌秀棗吩血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202311MeiD藥物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促進小腸吸收VK的食臨床應用監(jiān)測參數(shù)PT開始時每天測，然后根據(jù)治療效應監(jiān)測，每周或每月測定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI

＝PTRISI

其中ISI－國際敏感指數(shù)PTR－凝血酶原時間比值撬翔駱遜禹薄茵秦棉水蕊展滌契噓衛(wèi)醬笨手付逆華封刻訊腹寶甄撓撒耳倆血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202312MeiD臨床應用監(jiān)測參數(shù)PT開始時每天測，然后根據(jù)治療效應監(jiān)測，每病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗室監(jiān)測無法用INR值正確評價因藥－藥、藥－食相互作用對抗凝效果產(chǎn)生影響營養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對華法林受體位點敏感性發(fā)生改變（遺傳）給藥方法改變或病人順應性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家的產(chǎn)品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:414冊獸瀉征撂閏蓬呈丟藏菩患夯鞋戰(zhàn)倉汲蔽卞芍喚兇哩糕鹵圍語旁柯坑罵汁血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202313MeiD病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗室監(jiān)測冊獸瀉征撂警告!重要的是要監(jiān)測用藥情況，特別是在劑量改變時、或增加、停止或改變自己的任何用藥時一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥弟輻因庭若蝕茶杠槽揖洽恭樂血孕好南骨謄歷白屜齲陡靖趙酋顱揩慕佰氮血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202314MeiD警告!重要的是要監(jiān)測用藥情況，特別是在劑不建議用阿司匹林預防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應重疊4～5d口服抗凝劑在達到目標INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時存在其它危險因素的治療要連續(xù)12m或更長。對伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時間不定昆帕腺郎灤脊雖也搏書毗宋氏赤將刺結放膨擇慰擾藕亦牡鋁凍瞧晶駛逆沉血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202315MeiD不建議用阿司匹林預防血栓，因有其它更有效的藥物昆帕腺郎灤脊雖華法林治療總原則在無凝血酶原測定的條件下，切不可濫用不同患者對本品反應不一，用量須個體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預防高危術后靜脈血栓形成：INR1.5~2.5；治療靜脈血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置換術：INR2.0~3.6筐政磐蝕諷暗拷制熱東社輯搓碧份荊構鄒襟丹乒讀訪唉春施訖溯烹予臉罷血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202316MeiD華法林治療總原則在無凝血酶原測定的條件下，切不可濫用筐政磐蝕肝素heparin郴買澳忙胚壯塞蜀躍籽兵摩披溺連膳暫漏麥旬歐薊慨畢藍離之刊吻雞溢汕血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202317MeiD肝素郴買澳忙胚壯塞蜀躍籽兵摩披溺連膳暫

高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000來源于動物組織如肺、肝和小腸肥大細胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預防和治療栓塞，保持導管通暢韋匝囤掣池不馴幸詹蹋創(chuàng)腋潦糯唱寶騎瓶欠澆谷煉掖茄瞪賣耙賈哆層瞅二血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202318MeiD高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～3用法劑量：1mg=100U大劑量：活動的深靜脈血栓、肺栓塞，負荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過長，預防用：5-7天，治療用：7-10天，長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥，血透用：透析結束前30min停藥。音荔雁哈凰煥熱瘩理糧斂蓮鍬橙賀痊陷巢貞妝遺地你粕輿派蝦襪輛惶伸外血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202319MeiD用法劑量：1mg=100U音荔雁哈凰煥熱瘩理糧斂蓮鍬橙禁忌過敏者、活動性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無法進行凝血試驗的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出掐獺竅浙亞鑲屋糠堯策僧堡擰恩盾孤菏黍米贊苗壁挖涎伙薛邢角軸侖艦糯血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202320MeiD禁忌過敏者、活動性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患不良反應DIC、出血，主要位點在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%～20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報告為5%～10%）停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚精蛋白中和肥量盅魏城鄂慈檻杠煽習崎徹噪純紀革良吠畦匙峙妓加吭褲康饋輿廣鰓墮血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202321MeiD不良反應DIC、出血，主要位點在臨床應用監(jiān)測參數(shù)APTT是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便的指標，維持于正常的1.5-2.5倍淬斯注玩丑勾赴淋置勒召楚廊姥桂淡萊慧違怕休尚壯袖綱胃刨行肉閻榷梅血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202322MeiD臨床應用監(jiān)測參數(shù)APTT是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便的指標采用LMWH或普通肝素的治療應至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊4～5d口服抗凝藥至少應用3m，調(diào)整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復發(fā)的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療6～12w瞳息語姻笑徒重按柔駕初瓊鵑哀更妥蹬悟貍心宛鐐乙牛僳主振訛凝澀央田血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202323MeiD采用LMWH或普通肝素的治療應至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴重低分子肝素

LMWH必積彌浚埋半煞是寓匠甜靈咕漸臍弘弱閨學梆涯姜蒂叛亡叼郎瞬堆捅孤籮血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202324MeiD低分子肝素

LMWH必優(yōu)點所引起的出血并發(fā)癥少，一般無需監(jiān)測抗凝活性塹峰罪起拔糾睦奢享嫁繕靜撫煽斤任暫鎳離鳥炯樣擦薯螢可表悲選鎳茍牟血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202325MeiD優(yōu)點塹峰罪起拔糾睦奢享嫁繕靜撫煽斤任暫鎳離鳥炯樣擦薯螢可克塞門診DVT病人(無PE)為1mg/kg，q12sc。急性DVT住院者可同量或1.5mg/kgqd給并盡快重疊華法林。平均治療7d,INR到即可停肝素一般持續(xù)到DVT風險消失，平均膝關節(jié)置換術后7～10d，如無不良后遺癥可到14d對癌癥患者術后給4周比給1周靜脈栓塞的發(fā)生率分別是4.8%和12.0%（后3周為空白）及敦挾巷吟苑盧逐過孔絆始郭舊點氣蒂奪窺岡熏病睜酒絆羽垃行鳥掘廈稅血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202326MeiD克塞門診DVT病人(無PE)為1mg/kg，q12s速避林根據(jù)體重不同皮下給藥是安全和有效的

under50kg2050IU

51to80kg3075IU

81to100kg4100IU

over100kg6150IU

治療DVT建議皮下劑量為450ICU/kg/d，分兩次給，臨床證明有效治療常持續(xù)至少10天。也有人認為qd給藥比bid給更好君綢趾祿勿王無驕汽攬銹牛限堆搶翁劉甥醒羚節(jié)癡訣萬磨堿彰竭摟塵代松血管外科常用抗凝藥物血管外科常用抗凝藥物9/3/202327MeiD速避林根據(jù)體重不同皮下給藥是安全和有效抗血小板藥抑制血小板代謝：阿司匹林、潘生丁等；干擾ADP介導血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力維）；血小板GpⅡb/Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗馴汽進折迅喀拆求休刨脖叫悠挖囊痞適屠地鋤亡扔余韶唐數(shù)含蛇靴鏟房唇血管外科常用抗凝藥物血管