上消化道出血

上消化道出血

主講人—CONTENTS錄一、上消化道出血的概念與病因二、上消化道出血的臨床表現(xiàn)三、治療原則四、護(hù)理措施目一、概念與病因定義

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。部位與范圍病因（一）上胃腸道疾病1、食管疾病2、胃、十二指腸疾病3、空腸疾病（二）門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。1、肝硬化2、門靜脈阻塞（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病累及十二指腸3、其他：主動脈瘤破入食管等（四）全身性疾病1、血液病2、尿毒癥3、血管性疾病4、結(jié)締組織病5、應(yīng)激性潰瘍6、急性感染最常見的病因消化性潰瘍胃癌食管胃底靜脈曲張急性糜爛性出血性胃炎（一）嘔血、黑便（二）失血性周圍循環(huán)衰竭1、嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。3、出血量少而速度慢可僅見黑糞；出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。1、急性周圍循環(huán)衰竭其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。2、當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動3、如果不及時治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊臨床表現(xiàn)（三）發(fā)熱（四）氮質(zhì)血癥（五）貧血大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：1、循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙2、失血性貧血3、其他如有無并發(fā)肺炎等1、腸性氮質(zhì)血癥2、周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降3、腎功能衰竭休克時間過長導(dǎo)致腎功能衰竭1、患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。2、早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后逐漸降至正常，出血不止可持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)實(shí)驗室及其他檢查實(shí)驗室檢查：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等。X線鋇劑檢查：對明確病因有價值，一般在出血停止一周后進(jìn)行。其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動脈腸系膜上動脈造影內(nèi)鏡檢查：出血后24-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進(jìn)行止血治療。

食道靜脈曲張胃底靜脈曲張

十二指腸球潰瘍胃潰瘍內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)。根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷但需注意：1、有無合用某些藥物致糞便變黑2、嘔血與咯血的鑒別3、有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。4、肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血治療一、一般搶救措施二、積極補(bǔ)充血容量三、止血1、藥物治療2、器械：三腔二囊管，內(nèi)鏡直視下止血四、手術(shù)治療去枕平臥；保持呼吸道通暢；吸氧；保暖立即配血，可輸入平衡液、右旋、或者血漿以盡快恢復(fù)循環(huán)血量，最好保持Hb90-100g/L1、胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素2、垂體后葉素3、西咪替丁4、生長抑素護(hù)理程序護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評價護(hù)理評估病史評估身體評估病史詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度出血病因的評估

出血量的評估大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。生命體征

對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護(hù)。精神和意識狀態(tài)

有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟?。皮膚和甲床色澤

皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。護(hù)理評估實(shí)驗室及其他檢查要點(diǎn)心理社會資料監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血，以掌握病情動態(tài).患者及其親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對治療的要求。有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。護(hù)理診斷體液不足與消化道大出血有關(guān)?；顒訜o耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少同上知識缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識?？謶?與健康受到威脅有關(guān)。護(hù)理措施

休息和體位治療護(hù)理大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予吸氧。少量出血者應(yīng)臥床休息。建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補(bǔ)充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜緩慢。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。護(hù)理措施

3、心理護(hù)理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。

護(hù)理措施

4、三腔氣囊管護(hù)理插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。護(hù)理措施

5、飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。護(hù)理措施

6、病情觀察7、安全護(hù)理生命體征有無心率加快、血壓下降，呼吸困難，體溫不升或者發(fā)熱，必要時心電監(jiān)護(hù)精神和意識狀態(tài)皮膚和甲床顏色變化出入量懷疑有休克時留置尿管測每小時尿量，應(yīng)保持>30ml/h觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)、量定期復(fù)查實(shí)驗室指標(biāo)輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動性出血?；颊叱Ｔ谂疟銜r或便后起立時暈厥。應(yīng)囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)8、誤吸、窒息、創(chuàng)傷的護(hù)理嘔吐時協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間定時測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用品，以便緊急換管。觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細(xì)胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增