本科診斷學緒論+問診課件

診斷學緒論

DiagnosticsIntroduction《診斷學》教學

診斷學

是什么,

學什么，怎樣學，達到什么目的?

診斷學

概念和地位

內(nèi)容組成*

建立正確的診斷思維*

學習目的和方法

&診斷學（diagnostics)是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。

概念和地位診斷學是連接基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁，是奠定學習內(nèi)科學、診斷內(nèi)科疾病的基礎，是學習各臨床學科的基石，是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙。“Medicineisaprofessionthatincorporatesscienceandthescientificmethodwiththeartofbeingaphysician.”----CecilMedicine病史采集癥狀體征體格檢查實驗室檢查輔助檢查病歷書寫診斷思維

心電圖檢查超聲檢查X線檢查其他診斷學內(nèi)容基本功

內(nèi)容組成*

Harey的診斷學“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

diseaseInquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關的輔檢實驗室檢查排除疾病的輔檢作出正確診斷的要求：豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能，正確的思維方法。診斷思維:在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。作出正確診斷的意義:診斷疾病是治療疾病的先決條件，“臨床醫(yī)學首重診斷”。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

建立正確的診斷思維*修正及確立診斷搜集臨床資料分析、綜合、判斷資料提出初步診斷親自掌握全面了解全實動特診斷思維診斷疾病的過程學習目的：1、獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診。2、規(guī)范化地進行全面、有序的體格檢查。3、掌握常用實驗室檢驗項目選擇的原則，實驗結(jié)果的分析及診斷意義。4、掌握心電圖操作，掌握正常心電圖和常見異常心電圖的圖像分析。5、書寫符合要求的完整病歷。6、能根據(jù)臨床資料進行分析，提出初步診斷。

學習目的和方法學習方法：1、鍛煉高超的溝通、交流和教育患者的技能；2、培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德、人文關懷。3、理論上，掌握癥狀、體征和實驗結(jié)果的臨床意義。4、實踐上，掌握問診、體檢的基本技能。5、注重建立和完善正確的臨床思維?！傲私馐裁慈嘶剂瞬”攘私庖粋€人患了什么病更為重要”

—希波克拉底“好醫(yī)生是治療疾病，而偉大的醫(yī)生是治療患病的病人”

—WilliamOsler診斷學緒論總結(jié)醫(yī)術精湛醫(yī)德高，患者信賴配合好問診系統(tǒng)且全面，主訴為綱靠提煉查體最是基本功，手法順序須規(guī)范其他檢查按需定，結(jié)果意義須詳辨病歷書寫要嚴謹，格式正確項目全歸納資料去粗偽，綜合分析出診斷診斷準確是與否，臨床實踐受檢驗理論實踐相結(jié)合，方能學好診斷學問診Inquiry是醫(yī)師通過對患者/知情人進行系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是病史采集(historytaking)的主要手段。把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來——病史(history)。要求準確性和完整性兼具。問診的概念問診的重要性問診是認識疾病的開始(診斷的鑰匙)問診是診斷疾病的重要方法之一。1.可獲得診斷依據(jù)2.為進一步檢查提供線索3.了解病情和觀察療效的重要方法4.建立良好醫(yī)患關系的時機日查房制度普通感冒——癥狀多,體征少,血象(-)心絞痛——典型表現(xiàn)，一過性ECG改變慢性支氣管炎——慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個月連續(xù)兩年或兩年以上早期肺部體征、血象、胸片(-)消化性潰瘍——慢性、周期性、節(jié)律性腹痛膽道蛔蟲癥——癥狀重,體征輕提供診斷依據(jù)咳嗽咳痰2月余,痰中帶血1周

——提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴午后低熱,盜汗,消瘦,乏力,納差母親有結(jié)核病史

——提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培養(yǎng)TB菌(+)

——確診為進一步檢查提供線索問診的分類根據(jù)臨床情景和目的的不同，問診可分為：一、全面系統(tǒng)的問診二、重點問診住院病人急診、門診病人(一)一般項目(二)主訴*(三)現(xiàn)病史*(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(10)家族史問診的內(nèi)容*住院病歷要求內(nèi)容姓名,性別,年齡,籍貫,出生地,民族,婚姻,職業(yè),工作單位,住址,入院日期(分),記錄日期(分),病史陳述者及可靠程度。一般項目generaldata內(nèi)容:例：

姓名：林家明單位：廣州市恢弘律師事務所性別：男職別：律師年齡：33歲地址：廣州市環(huán)市路101號832房婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00

出生地：廣東廣州市入科時間：2007-08-1512：23

民族：漢記錄日期：2007年08月15日15時30分籍貫：廣東省廣州市陳述者：患者本人（可靠）患者同事（參考）主訴*chiefcomplaint確切的主訴是診斷的向?qū)е髟V能反映醫(yī)生分析,概括能力主訴與第一診斷要一一對應主訴：患者感受到的最主要的痛苦、癥狀（symptoms）或體征（signs）及其持續(xù)時間。即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。13癥狀SymptomFever(發(fā)熱）Abdominalpain

(腹痛)Cough(咳嗽)Headache（頭痛）Nausea（惡心）Dysnea（呼吸困難）患者對自身機體生理功能異常的主觀體驗和感覺。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變，對作出初步診斷和印象可發(fā)揮重要作用。13體征Sign肝脾腫大心臟雜音胸腔積液水腫紫紺鞏膜黃染患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、客觀存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。它在臨床診斷的建立中，發(fā)揮主導作用。(1)語言精煉,簡明扼要(一般<15-20字);

反復咳嗽咯痰10年，活動后氣促2年，加重伴雙下肢浮腫3天。

(2)用醫(yī)學術語,一般不用診斷用語;

特殊：無癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。

(3)主訴應與第一診斷相符;(4)主訴多于一項者,按發(fā)生先后列出。主訴*主要癥狀/體征+時間◆頭昏乏力半年，加重伴反復牙齦滲血1周。◆反復上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天?！舭l(fā)現(xiàn)左頸部無痛性腫塊1周。◆左頸部無痛性腫塊進行性增大20天。◆發(fā)現(xiàn)血糖升高2周。◆突發(fā)意識障礙2小時。◆面頸部、胸部爆竹損傷4小時?！糗嚨溨掠掖笸饶[痛、畸形伴活動障礙6小時?！舾咛帀嬄渲乱庾R障礙伴雙耳活動性出血1小時?！舸_診急性早幼粒白血病4月，入院鞏固化療。主訴舉例咽痛，高熱。咽痛、高熱2天。畏寒、發(fā)熱伴右胸痛、咳嗽3天。喉嚨痛2天伴發(fā)燒1天。間歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心臟病2年，加重1周?；顒雍笮募職舛?年，下肢水腫2周余。糖尿病1年。多飲、多食、多尿、消瘦1年。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術治療。急性闌尾炎發(fā)作3小時。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判斷正誤同學們寫的主訴：請糾錯煩渴、多飲、多尿、消瘦1個多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱。右半邊肢體不能活動1天。怕冷、發(fā)熱一天半?？人钥忍?0余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難1年。雙腿無力進行性加重3天。反復咳嗽咳痰25年，活動后氣促6年，加重1天。煩渴、多飲、多尿、消瘦1月余。右側(cè)肢體麻木、活動障礙1天。進行性雙下肢麻木無力3天。畏寒、發(fā)熱1日余。現(xiàn)病史*

historyofpresentillness

發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開其內(nèi)容(1)患病全過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料病人提及的病名、藥名用“”精神飲食睡眠二便體重改變情況有助于診斷與鑒別診斷

判斷有無并發(fā)癥提供依據(jù)，評價預后選擇輔助治療①起病時間、地點、環(huán)境、情況（緩急）；（起）②發(fā)病原因和誘因；（因）③主要癥狀的部位,性質(zhì),程度和持續(xù)時間；

（癥）④病情的發(fā)展與演變，進行性/間歇性？加重/

緩解？加重/緩解的原因；

（變）⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便、體重改變情況；（食）⑦是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；有無診斷

(病歷/診斷證明)?

（診）

⑦有無治療，藥物劑量,用法，療效,毒副作用?

治療的情況及效果如何；（治）

現(xiàn)病史Text起起病與患病時間癥癥狀特點因病因與誘因變發(fā)展與演變隨伴隨癥狀診治診治經(jīng)過食一般情況現(xiàn)病史七要素xxx，男，54歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因反復上腹部疼痛15年，加重2月，于1999年1月26日經(jīng)門診入院?；颊哂?983年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹正中部隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性，自覺肚子餓時疼痛，進食后緩解，再疼痛-進食緩解-疼痛。以后每年冬季發(fā)作，勞累、飲食不當、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作約持續(xù)2～3周。長期以來，間歇服用“三九胃泰、胃舒平”等藥物，大多能緩解。兩個月前，即1998年12月初，再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加重，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，有時深夜被痛醒，疼痛失去規(guī)律性，進食及口服“三九胃泰、胃舒平”等藥物疼痛均無緩解。疼痛無向他處放射，無發(fā)熱，不厭油，喜按，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便，無頭昏、冷汗。為進一步診治1月26日來我院消化內(nèi)科門診，以“十二指腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。大、小便正常。2月來體重減輕2斤。初步診斷:

十二指腸球部潰瘍，活動期現(xiàn)病史舉例請你逐條列出此病歷的“現(xiàn)病史七要素”？既往史pasthistory(1)既往健康狀況(2)曾患疾病慢性病,傳染病

與現(xiàn)有病關系密切的疾病(3)外傷手術史(4)預防接種史(5)藥物、食物過敏史(6)系統(tǒng)回顧(頭顱五官,呼吸,循環(huán),消化,泌尿,造血,內(nèi)分泌與代謝,神經(jīng)運動)

不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆

社會經(jīng)歷職業(yè)及工作條件習慣與嗜好冶游及吸毒史小兒生長發(fā)育史(兒科病歷)

個人史personalhistory婚姻史

未婚,已婚,再婚年齡;配偶情況

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間LMP

月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡

143～5天28～30天2002年2月8日（或50歲）

月經(jīng)周期規(guī)律，量中等、色紅，無痛經(jīng)。孕1產(chǎn)1,足月順產(chǎn)。生育史

初孕年齡,妊娠生育情況,

計劃生育,有否干擾生育疾病月經(jīng)史meritalhistorymenstrualhistorychildbearinghistory家族史familyhistory健康狀況遺傳病遺傳傾向疾病慢性傳染病家譜圖父母,兄弟姐妹,子女1、組織安排*

整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體、結(jié)束語。問診主體—即問診的內(nèi)容

*引言：自我介紹，問診的目的等*主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒*結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的方面等問診技巧二十條2、時間順序*

是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時間，跟蹤自首發(fā)至目前的整個演變過程，避免遺漏重要資料?？刹捎谩啊趺礃?然后又……以后又……”的提問方式

。例：主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛3天現(xiàn)病史患者4天前因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。次日晨起出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后自覺發(fā)熱、頭痛，量體溫39°C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，為38.2°C。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達39.5°C，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。3、過渡語言*是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，好的過渡語言有兩部分，一是我們將要討論的新項目是什么，二是我們?yōu)槭裁匆D(zhuǎn)換項目。如過渡到家族史的例子：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族成員的健康情況，因為有些疾病在有血緣關系的親屬中有遺傳傾向，為了便于診斷和治療你的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在吧?”

過渡到既往史的例子：“我已經(jīng)了解了你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你以前的身體情況，以便了解有沒有和你目前的疾病有關系的病情。最好從最早的兒童時期回憶起，你小時候身體怎么樣?”

4、問診進度*

是指整個問診的流暢性。需注意以下幾點：（一）注意聆聽，不要輕易打斷病人的描述。（二）恰當?shù)厥褂猛ｎD，有助于病人理清思路，道出更多更細的信息。但要避免太長時間的沉默。（三）采用正確的提問方式。（四）有技巧地引導病人始終圍繞病史線索敘述病情。

醫(yī)生：7天前你是怎樣發(fā)病的呢?病人：唉，那時我跟鄰居吵了一架，你知道我鄰居是怎么樣一個人啊，他呀，是一個非常差勁的人，他是我們廠里的一個技術員，和領導關系也不好，和群眾關系也不好，和誰的關系都不好，他就是仗著他有技術，到處欺負人。那天一回家啊，我就看見他把煤油爐放在我們家門口，煙大得呀。。。。醫(yī)生：哦，那他真是沒公德心啊。那你怎么會腹痛的呢？病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時還是隱隱的痛，我想大概是氣出來的吧。5、問題類型*（或選擇不同類型的提問）（1）一般問題：常用于問診開始，采用一般性提問（開放式提問）以獲得某一方面的大量資料，讓病人詳細敘述病情。如：“你今天來，有哪里不舒服?”（2）特殊問題：采用直接提問以收集一些特定的有關細節(jié)。如：“扁桃體切除時你幾歲?”，“你何時開始腹痛的呢?”，“你腹痛有多久了?”

直接選擇性提問

（重點選擇性提問）：要求病人回答“是”或“不是”，或者對提供的選擇作出回答。

如：“你曾有過嚴重的頭痛嗎?”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”

但開始應該是一般性提問：“請你談談你頭痛的情況”。從一般提問到直接提問的例子：醫(yī)生：“請告訴我你哪里不舒服？”（一般問題）

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指著痛的地方)，在肚臍上方?！?/p>

醫(yī)生：“請告訴我，你痛的情況。”(一般問題)

病人：“哦，很痛，很難受?！?/p>

醫(yī)生：“是一種什么樣的疼痛呢?”(特殊問題)

病人：“象火燒一樣的?！?/p>

醫(yī)生：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇提問)

病人：“很深?！贬t(yī)生：“除了這里痛之外，還同時有別的地方痛嗎?”(直接選擇提問)病人：“沒有?！贬t(yī)生：“哪些情況使疼痛更厲害？”(直接提問)詢問者應遵循“從一般提問到直接提問”的提問原則。如開始時，不用一般性提問，而用不恰當?shù)囊幌盗兄苯犹釂枺瑫公@取資料的效率較差。如：問一系列的直接選擇性問題：

醫(yī)生：“是持續(xù)痛嗎?”病人：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是刺痛嗎?”病人：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”病人：“不是。”開始提問用“請你告訴我，什么事使你憂慮。”而不是“是你的工作使你焦慮不安嗎?”；“是你的經(jīng)濟拮據(jù)使你焦慮不安嗎?”。。。。。。(3)避免誘導性提問:是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。(4)避免詰難性提問：語氣嚴厲或諷刺、鄙夷，含有對病人的責備和輕視，常使病人產(chǎn)生防御、反感、不信任心理。

(5)避免連續(xù)性提問：提出一系列連續(xù)的問題，可能會使病人對要回答的問題混淆不清或從多個問題中隨便選擇一個作答。

如：“你的腹痛是什么時候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛還是劇痛？以前也這樣痛過嗎？”如：“您的咳嗽咯痰總是冬天重吧？”，“你吃了這種藥后就好多了吧？”，“在你的大便中，從來沒有血，對嗎？”如：“你怎么能吃這么臟的食物呢”“為什么你不早點來，而拖了六周才來看病?”

“都咳成這樣了，還抽煙，還要不要命了！”？！”“糖尿病人不能吃太多甜食，這點常識你都不懂嗎？！”正確說法：糖尿病人應適當限制甜食，請您以后注意。6、重復提問是指重復提出剛才病人已經(jīng)講過的問題。不能因為記憶不好或心不在焉而忘記了病人已告知的病情資料。無計劃的重復提問會挫傷和諧的醫(yī)患關系和失去病人的信任。當需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈?、診斷、用藥需要明確澄清的時候，可以重復提問，但應向病人說明，要避免無必要的多次重復。“你已告訴我，你大便有血，這是很重要的資料，請再給我詳細講一下你大便的情況。”7、小結(jié)和記錄每一項結(jié)束時都應進行小結(jié)和記錄，其目的是（1）喚起醫(yī)生的記憶以免忘記要問的問題；（2）讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病情；（3）提供機會核實有關資料。

“剛才你說你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺，對嗎?”，

“是的”。主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要?！皠偛拍阋呀?jīng)講了你發(fā)燒已經(jīng)一周了，且?guī)в杏倚靥弁矗@兩天出現(xiàn)咳嗽，咳嗽的時候痰里帶血絲，其他并沒有什么不好，而且你發(fā)病之前身體很好，你覺得是這樣嗎？”，“是的”?？偨Y(jié)家族史、系統(tǒng)回顧時，只需簡短的概括，只總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)?！俺四闩既挥悬c頭暈，一個月有一兩次便秘以外你平時身體都很好，我們這次的主要任務是弄清你背部的問題，你覺得是這樣的嗎?”，“是的”。8、避免醫(yī)學術語*術語即外行難懂的專業(yè)性醫(yī)學用語或隱語。與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替術語，如果用到了術語，就要對這些術語進行解釋

。由于病人不愿承認其不懂的問題，術語可能會引起誤會或造成資料不實。“你的咳嗽是干咳還是濕咳？干咳就是沒有痰的咳嗽，濕咳就是有痰的咳嗽?！?/p>

“你有沒有感覺到心悸呢？”ㄨ“你會不會自己就能夠感覺到心跳得很厲害？”√“你大便時有沒有里急后重？”ㄨ

“你會不會總是很想解大便卻又解不出來？”√9、引證核實*詢問者應引證核實病人所提供的重要信息，特別是特定的診斷和用藥，應問明診斷是如何作出的及用藥品名、劑量、時間等。有關習慣和嗜好應包括名稱、用量、方式和時間?！澳?/p>