正確認識無創(chuàng)正壓通氣在治療呼吸衰竭中的地位

正確熟識無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭治療中的地位xielx@3012023/9/31PrefaceNeverthetube!Trythemask!CritCareMed.2007;35(3):977-978.

Noninvasivepositivepressureventilation(NPPV)hasbecomeastandardtherapyforthetreatmentofacuterespiratoryfailure(ARF)inselectpopulationsandisincreasinglybeingusedinthecriticalcareandacutecaresetting2023/9/32解立新.中國醫(yī)刊.2006;41:16-192023/9/33解立新.中國醫(yī)刊.2006;41:16-192023/9/34正壓機械通氣的目的正壓機械通氣能夠解決肺的通氣和部分換氣功能能夠有效改善和維持最適氧合和促進二氧化碳排出，維持生命支持的氧的需要，為疾病的恢復(fù)贏得時機在進行正壓機械通氣的同時，應(yīng)實行有效的措施盡量減小機械通氣相關(guān)副作用Preface5對無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機械通氣治療的對比中動態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對比中動態(tài)把握應(yīng)用指征

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關(guān)鍵詞：

對比動態(tài)

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孰更有效/好用？

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代價、副作用更小？無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣6PrefaceRespirCare2007;52(5):568–578.FailureriskchartsforNPPV2023/9/37InterfaceofNIVJAerosolMed.2007;20(1):S85–S99.

2023/9/38InterfaceofNIVJAerosolMed.2007;20(1):S85–S99.

2023/9/39理論上講,具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機(criticalcareventilator)以及專用無創(chuàng)呼吸機均可用于NPPV對于應(yīng)用密閉性能較好的全面罩和頭罩可嘗試應(yīng)用傳統(tǒng)的有創(chuàng)多功能呼吸機進行NPPV而應(yīng)用密閉性能較差的鼻罩和口鼻面罩簡易應(yīng)用漏氣補償效果較好的專用無創(chuàng)呼吸機進行NPPV治療Ventilatorselection2023/9/310臨床應(yīng)用

2023/9/311急性低氧性呼吸衰竭2023/9/312ALI/ARDSARDS是臨床最為常見的重癥呼吸衰竭疾患，病情進展快，病死率較高，也是臨床討論的熱點和難點問題由于ARDS是以頑固性進行性低氧血癥為主要表現(xiàn)，機械通氣治療通過促進肺泡復(fù)張和維持肺泡和周圍毛細血管的氧降梯度從而改善氧合為針對疾病的病因治療爭取寶貴的時間

2023/9/313ALI/ARDS(cont)Noninvasiveventilationforacuterespiratorydistresssyndrome:Breakingdownthefinalfrontier?CritCareMed.2007;35(1):288–289

NIPPVshouldbetriedverycautiouslyornotatallinpatientswithALIwhohaveshock,metabolicacidosisorprofoundhypoxemia.CriticalCare2006,10:R792023/9/314ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDSNPPV:79Intubation：682023/9/315ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDS2023/9/316ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Inexpertcenters,NPPVappliedasfirst-lineinterventioninARDSavoidedintubationin54%oftreatedpatients.InpatientswithSAPS34,thosewithaPaO2/FIO2175after1hrofNPPVwilllikelybenefitfromcontinuationofNPPV2023/9/317ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudyCriticalCare2006,10:R792023/9/318ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudyCriticalCare2006,10:R79在對沒有合并休克的的ALI患者就氧合指數(shù)、代謝性酸堿指數(shù)和APACHEIII進行多元逐步回歸分析，其中代謝性酸中毒（OR:1.27）和嚴重低氧血癥（OR:1.03）是猜測NPPV失敗的主要決定因素NIPPV治療失敗的患者其病死率遠高于APACHEIII猜測的病死率（68%vs.39%，p<0.01）但是NPPV成功的患者無一例死亡2023/9/319ALI/ARDS(cont)中國危重病急救醫(yī)學(xué).2006;18(12):706-710

估計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用NIV。(B級)合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用NIV。(B級)應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。意識不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用NIV。(C級)2023/9/320不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對于格外適合者可在親密監(jiān)護下試行治療（C級）如NPPV治療1~2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)準時氣管插管有創(chuàng)機械通氣中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98ALI/ARDS(cont)2023/9/321Cardiogenicpulmonaryedema現(xiàn)有的討論已經(jīng)證明單純CPAP即對多數(shù)合并有低氧血癥的因左心功能不全（主要是左室舒張功能不全）繼發(fā)心源性肺水腫患者具有明顯的療效，即使CPAP無效轉(zhuǎn)而應(yīng)用BiPAP還會使患者病情全部好轉(zhuǎn)（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

由于NIPPV不僅能改善氣體交換,而且通過促進左心室后負荷下降從而具有改善心功能的作用。左心功能不全時,胸腔負壓可顯著上升,從而使跨壁壓上升，適當(dāng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)/PEEP使胸腔負壓下降,左心室跨壁壓和后負荷相應(yīng)下降，促進心功能改善2023/9/322Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/9/323Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/9/324Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/9/325Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/9/3263CPOtrial(ThreeInterventionsinCardiogenicPulmonaryOedema)Inclusioncriteria:age>16years,Pulmonary

edemashownbyChestradiograph,RR>20breaths/min,pH<7.35

Exclusioncriteria:primaryPTCA,inabilitytogiveconsent,orpreviousrecruitmentintothetrialNEnglJMed.2008;359:142-51.Place:EmergencyDepartmentInterface:Full-facemask(CPAPorNIPPV)Aim:SaO2>92%2023/9/327PrefaceNEnglJMed.2008;359:142-51.Conclusions:InpatientswithACPE,NIVinducesamorerapidimprovementinrespiratorydistressandmetabolicdisturbancethandoesstandardoxygentherapy,buthasnoeffectonshort-termmortality.2023/9/328NIVreferstoallmodalitiesthatassistventilationwithouttheuseofanendotrachealtubebutratherwithasealedface-mask.NIVwithpositiveend-expiratorypressure(PEEP)shouldbeconsideredasearlyaspossibleineverypatientwithacutecardiogenicpulmonaryoedemaandhypertensiveAHFasitimprovesclinicalparametersincludingrespiratorydistressNIVwithPEEPimprovesLVfunctionbyreducingLVafterloadNIVshouldbeusedwithcautionincardiogenicshockandrightventricularfailureNIVinACPE(ESCGuidelineforHeartfailure2008)EuropeanHeartJournal.2008;29,2388–2442ClassofrecommendationIIa,levelofevidenceB2023/9/329Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲憊通過應(yīng)用BiPAP給患者吸氣時有效的壓力支持增加肺泡有效通氣量會使病情進一步好轉(zhuǎn)但也應(yīng)注意因BiPAP的人機同步問題和胸腔壓力的變化可能對患者帶來不良的影響因此在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首選NIPPV治療，但是如果病情加重或NIPPV療效不佳時應(yīng)樂觀實行有創(chuàng)機械通氣方式

Lancet.2006;367:1155-1163CritCareMed.2007;35(10):2402–24072023/9/330NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率（A級）首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者目前多數(shù)討論結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAPCardiogenicpulmonaryedema(cont)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-982023/9/331患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于2007年4月開頭口服甲強龍40mg/日，驍悉1500mg/日，2007年9月患者消滅高熱、進行性呼吸困難，收住我科，入院時查氧合指數(shù)：13432一個月后33

Immunosuppresseddiseases近年來國外對免疫抑制合并低氧血癥患者（臟器移植和造血干細胞移植）應(yīng)用NIPPV治療取得了較為抱負的療效現(xiàn)有的前瞻隨機對比討論結(jié)果提示與常規(guī)治療比較NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血癥患者的病死率、氣管插管率和ICU住院時間，具有良好的應(yīng)用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–3702023/9/334

ImmunosuppresseddiseasesJAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/9/335

Immunosuppresseddiseases與傳統(tǒng)治療比較，NIPPV能夠顯著降低氣管插管率（20%vs70%,p=0.02）、致死性并發(fā)癥發(fā)生率（20%vs50%,p=0.05）、生存者ICU住院時間（20%vs50%,p=0.05）JAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/9/336NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.03Intubationrates(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/9/337NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.02Deathratesinhospital(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/9/338.

IntensiveCareMed.2002;28:1233–1238ICUp=0.022102030406080NIVTraditional2monthsp=0.0206monthsp=0.678Survivalrates(%)75%38%58%21%25%16%NIVforAIDSpatientswithwithpneumocystiscariniipneumonia7050

Immunosuppresseddiseases2023/9/339

ImmunosuppresseddiseasesThereducedmortalityislikelyrelatedtoreducedinfectiouscomplicationsassociatedwithNIVusecomparedwithendotrachealintubationVentilator-associatedpneumoniaOthernosocomialinfectionsSepticshockThesedatasupportNIVasthepreferredinitialventilatorymodalityforthesepatients,toavoidintubationanditsassociatedrisks.IntensiveCareMed1999;25:567–573CritCareMed.2007;35(10):2402–24072023/9/340對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以削減氣管插管的使用和病死率（A級）由于此類患者總病死率較高，建議在ICU親密監(jiān)護的條件下使用中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98

Immunosuppresseddiseases2023/9/341合并高碳酸血癥的

呼吸衰竭2023/9/342AECOPD對AECOPD合并呼吸衰竭和康復(fù)期對部分中重度COPD患者有效的呼吸支持治療是準時挽救患者生命、提高患者生活質(zhì)量的最主要手段自20世紀90年月初NIPPV應(yīng)用于臨床治療COPD以來，已有大量的臨床討論證實NIPPV對AECOPD的精準療效，與傳統(tǒng)的治療措施比較，NIPPV可以有效降低病死率、削減氣管插管率（GradeA）GOLD20062023/9/343AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control2023/9/344AECOPD(cont)

MINERVAANESTESIOL2005;71:249-532023/9/345中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推舉級別：A級]

對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推舉級別：C級]

對于消滅輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（幫助呼吸肌參加、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推舉應(yīng)用NPPV。[推舉級別：A級]

對于消滅嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推舉級別：C級]

對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推舉級別：D級]2023/9/346AECOPD(cont)

COPD患者長期處于呼吸肌疲憊和慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)，IMV治療若不能準時拔管有可能繼發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）而致使病情而化、導(dǎo)致脫機困難甚至造成呼吸機依靠，在此情況下實行有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療具有樂觀的意義國外多依據(jù)呼吸生理參數(shù)選擇拔管時機，而國內(nèi)王辰等提出肺部感染窗概念（PIC），即患者病情有所好轉(zhuǎn)、呼吸道感染得到有效掌握而在VAP消滅以前（一般在氣管插管后4-6天）準時拔管采納NIPPV治療以進一步緩解呼吸肌疲憊，臨床應(yīng)用證明可操作性更強2023/9/347AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow2023/9/348DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

2023/9/349中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2007;16(4):350-357AECOPD(cont)

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用幫助通氣模式。[推舉級別：D級]無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推舉級別：B級]對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染掌握窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。[推舉級別：B級]2023/9/350NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段（A級）對存在NPPV應(yīng)用指征，而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間（A級）對于病情較輕（動脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98AECOPD(cont)

2023/9/351對于消滅嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2h）試用，有改善者連續(xù)應(yīng)用，無改善者準時改為有創(chuàng)通氣對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推舉常規(guī)使用NPPV只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時，在一對一親密監(jiān)護的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施（C級）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98AECOPD(cont)

2023/9/352SevereCOPDinstablestage對于COPD康復(fù)期患者是否需要NIPPV治療目前仍有爭議，但近期的一項國內(nèi)討論已經(jīng)證明長期NIPPV治療能夠改善穩(wěn)定期COPD患者的呼吸功能，降低再住院次數(shù)，療效肯定EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中華結(jié)核和呼吸雜志.2007;30(10):746-7502023/9/353SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–8712023/9/354SevereCOPDinstablestage(cont)

RespirCare2004;49(1):72–87.2023/9/355SevereCOPDinstablestage(cont)

符合以下條件仍建議應(yīng)用NIPPV尤其是夜間NIPPV治療：伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀伴有氣體交換特別PaCO2≥55mmHg或在給氧情況下PaCO2:50～55mmHg,SaO2<88%,并持續(xù)監(jiān)測時間的10%以上對支氣管擴張劑和/或激素、氧療等內(nèi)科治療效果不佳中重度的堵塞性睡眠呼吸暫停而持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)無效

2023/9/356由于現(xiàn)有的討論結(jié)果不全都，目前尚未統(tǒng)一熟識對于有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好（>4h/d），則連續(xù)應(yīng)用（C級）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98SevereCOPDinstablestage(cont)

2023/9/357Asthma

對部分以單純以低氧血癥為主的重癥哮喘患者單純應(yīng)用CPAP即可以有效緩解呼吸肌疲憊、改善氧合，而應(yīng)用BiPAP治療可以飛快緩解呼吸窘迫狀況，促進二氧化碳排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大樣本的討論，尚無證據(jù)證明NIPPV能夠降低重癥哮喘的氣管插管率和病死率，應(yīng)用NIPPV需嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，必要時立即行氣管插管CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.2023/9/358NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用（C級）治療過程中應(yīng)同時給與霧化吸入支氣管舒張劑等藥物治療如果NPPV治療后無改善，應(yīng)準時氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98Asthma

2023/9/359Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

現(xiàn)有的討論已經(jīng)證明NIPPV對堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）具有明確的療效，單獨應(yīng)用CPAP（部分病人需要自動壓力滴定，即auto-CPAP）通過有效保持氣道開放而有效訂正低氧血癥和高碳酸血癥從而達到治療目的從而有效改善OSAS患者睡眠質(zhì)量對合并有COPD的重疊綜合征（Overlapsyndrome）患者選擇BiPAP則更為合適

2023/9/360Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)對中樞性低通氣和神經(jīng)肌肉疾病患者建議應(yīng)用擁有T模式的BiPAP呼吸機治療，以保證維持生命的基本呼吸節(jié)律，但是在早期可以單純應(yīng)用CPAP治療對部分呼吸驅(qū)動能力基本丟失的病人尤其在急性期（如格林巴利綜合征等）應(yīng)樂觀采納有創(chuàng)機械通氣治療以維持生命，一旦病情穩(wěn)定可以考慮有創(chuàng)--無創(chuàng)序貫治療2023/9/361Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)CirculareventsleadingtoseverehypoventilationinneuromusculardiseaseMuscleNerve.2004;29:5–272023/9/362Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)EurRespirJ.2003;22:631–636.Long-termNIVinchildrenandadolescentswithneuromusculardisorders2023/9/363對于適合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血氣、生活質(zhì)量并減緩肺功能下降趨勢（C級），但不適合咳嗽無力和吞咽功能特別者中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)2023/9/364其他疾病2023/9/365PostoperationNIVinARFfollowinglungresection

AmJRespirCritCareMed.2001;164(7):1231-5

2023/9/366Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryp=0.048Lengthofhospitalstay(Days)CHEST2005;128:821–8282023/9/367Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryCHEST2005;128:821–8282023/9/368Postoperation(cont)部格外科術(shù)后患者（如胸、心外科術(shù)后、臟器移植術(shù)后等