闌尾手術(shù)經(jīng)驗(yàn)課件

闌尾切除術(shù)中，找不到闌尾的情況在臨床工作中時(shí)有發(fā)生，手術(shù)者切忌急躁而盲目關(guān)腹。只要耐心尋找，一般都能找到。一、原因常見(jiàn)者有以下幾種情況：1.患者肥胖，切口過(guò)小，致暴露不良。2.麻醉不好，腹肌不松弛，當(dāng)切開(kāi)腹膜或牽拉腹壁時(shí)，患者即感疼痛而發(fā)生躁動(dòng)和鼓腸。闌尾切除術(shù)中，找不到闌尾的情況在臨床工作中時(shí)有發(fā)生，手術(shù)者切13.反復(fù)多次發(fā)作的闌尾炎，可因炎癥粘連而找不到闌尾；或使闌尾萎縮變小失去常態(tài)而難以辨認(rèn)。4.闌尾炎癥較劇，被大網(wǎng)膜、腸管和纖維素所包裹，致暴露不清。5.盲腸后位之闌尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔內(nèi)找不到闌尾。6.異位闌尾：如游離盲腸或腸旋轉(zhuǎn)不全，致回盲部不在右下腹而找不到闌尾。7.乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)而位居右下腹或過(guò)度下垂的橫結(jié)腸到達(dá)右下腹，因都有結(jié)腸帶而被誤認(rèn)為盲腸，致找不到闌尾。3.反復(fù)多次發(fā)作的闌尾炎，可因炎癥粘連而找不到闌尾；或使闌尾2二、處理闌尾切除術(shù)中，如找不到闌尾時(shí)，應(yīng)仔細(xì)、耐心尋找，根據(jù)上述諸因素加以解決，千萬(wàn)不可盲目關(guān)腹。尤其是青年外科醫(yī)師，當(dāng)術(shù)中找不到闌尾時(shí)，容易急躁行事，致使操作更加忙亂。此時(shí)，最好請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師協(xié)助，往往能較容易地找到闌尾，避免了反復(fù)翻動(dòng)腸管導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、梗阻的發(fā)生。還有一簡(jiǎn)便方法可以試行：即將手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°，以紗布?jí)|包裹腸管，用拉鉤向左側(cè)牽拉，沿右髂凹尋找盲腸；找到盲腸后，沿三條結(jié)腸帶之匯合處即可找到闌尾。針對(duì)上述找不到闌尾的各種原因，提出以下方法供參考：二、處理31.如屬患者肥胖、切口過(guò)小，致暴露不良時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口。2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，應(yīng)改善麻醉，給予適量輔助劑或加少許局麻后再進(jìn)行暴露。3.反復(fù)多次發(fā)作之闌尾炎，或有過(guò)穿孔史的患者，細(xì)心分離粘連后多能暴露闌尾。即使萎縮之闌尾，亦可見(jiàn)到纖維化增厚之管壁及細(xì)小的管腔。如辨認(rèn)有困難時(shí)，切下后應(yīng)送病理檢查以便確診。4.急性炎癥較重之闌尾，如被大網(wǎng)膜、腸管所粘連、包裹，應(yīng)仔細(xì)分離粘連，剝?nèi)ジ采w其上的纖維素，沿結(jié)腸帶方向即可找到闌尾。對(duì)炎癥、粘連較重之大網(wǎng)膜，亦可切除一部分。如腸管粘連、包裹較緊，勉強(qiáng)分離可能引起腸管破裂、穿孔時(shí)，可暫不必切除闌尾，腹腔放置引流后即可關(guān)腹，待炎癥消退后三月至半年再行闌尾切除（如無(wú)癥狀亦可不必手術(shù)）。1.如屬患者肥胖、切口過(guò)小，致暴露不良時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口。45.位于腹膜外之盲腸后位闌尾，可剪開(kāi)盲腸外側(cè)之腹膜，將盲腸翻起即能找到闌尾。6.盲腸游離時(shí)，升結(jié)腸亦多是固定的，可順升結(jié)腸之結(jié)腸帶向下即可找到闌尾。闌尾切除后，應(yīng)將盲腸間斷縫合數(shù)針固定于側(cè)腹膜上。腸旋轉(zhuǎn)不全時(shí)，盲腸及闌尾多位于右上腹，向上延長(zhǎng)切口即可找到闌尾。7.過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸及下垂之橫結(jié)腸占據(jù)右下腹時(shí)，可將其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲腸，即可找到闌尾。5.位于腹膜外之盲腸后位闌尾，可剪開(kāi)盲腸外側(cè)之腹膜，將盲腸翻5闌尾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)11、即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過(guò)一半的病例可以觸及異常，即可進(jìn)一步確診，又可指示闌尾位置。2、如果觸及腫塊，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成膿腫，約5*7大小，開(kāi)腹注意保護(hù)。正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜殘腔。闌尾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)16外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當(dāng)上移外，術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（勿向上），便于處理。內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。內(nèi)側(cè)方向多為闌尾與后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過(guò)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。麥?zhǔn)宵c(diǎn)確定：目測(cè)有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡(jiǎn)單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當(dāng)上移外，術(shù)中注意將盲腸7闌尾切除術(shù)21、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長(zhǎng)切口不是光彩的事情。切口長(zhǎng)度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。2、開(kāi)腹：遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開(kāi)皮膚后，血管鉗撐開(kāi)切口中心，向下電刀切開(kāi)直達(dá)腹外斜肌腱膜，切開(kāi)提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開(kāi)皮下組織，切開(kāi)長(zhǎng)度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個(gè)半人（三只手）開(kāi)腹也很容易（注：為了最大限度發(fā)揮資源作用，個(gè)別情況會(huì)表明實(shí)際需要幾只手，只有在手術(shù)中起完整作用的才算一只手）。闌尾切除術(shù)28切開(kāi)腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開(kāi)可以無(wú)張力懸吊腹膜，保護(hù)切口。對(duì)可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開(kāi)后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開(kāi)剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。3、探查：如果腹腔內(nèi)見(jiàn)膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)準(zhǔn)。否則，就會(huì)看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進(jìn)出切口。切開(kāi)腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開(kāi)可以無(wú)張力懸吊腹94、尋找闌尾：最簡(jiǎn)單的方法是伸進(jìn)一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說(shuō)。就說(shuō)如何找到盲腸。很多年輕朋友開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒(méi)有空間找盲腸。介紹兩種方法：一、內(nèi)線：提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達(dá)近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達(dá)盲腸。類似提起疝囊底部。4、尋找闌尾：最簡(jiǎn)單的方法是伸進(jìn)一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，10闌尾切除術(shù)31、殘端處理首先，殘端包埋并非必須，對(duì)于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有精益求精者強(qiáng)烈要求包埋，可在闌尾根部?jī)蓚?cè)梭形切開(kāi)漿肌層，此時(shí)殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時(shí)針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進(jìn)針，無(wú)須反向縫合，對(duì)年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對(duì)于盲腸較軟，但依然無(wú)法包埋者，應(yīng)注意是否闌尾切除不全，好像沒(méi)人能在闌尾上包埋殘端。闌尾切除術(shù)3112、盆腔膿液清除吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無(wú)法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達(dá)盆腔，又不會(huì)傷及腸管，最好采用滾動(dòng)進(jìn)入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時(shí)注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可繼續(xù)前進(jìn)，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。3、出血處理常見(jiàn)出血部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過(guò)3厘米時(shí)，就會(huì)損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時(shí)只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。二、系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。2、盆腔膿液清除吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無(wú)法清除，12闌尾切除術(shù)41、闌尾膿腫為了安全起見(jiàn)，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術(shù)，請(qǐng)注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會(huì)形成膿腫，此時(shí)由于闌尾腔已經(jīng)減壓，闌尾根部一般完好無(wú)損，可從闌尾根部入手。2、結(jié)腸腫瘤如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術(shù)，本人曾經(jīng)行多例經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谟野虢Y(jié)腸切除，經(jīng)驗(yàn)只有一個(gè)-------痛苦。闌尾切除術(shù)413實(shí)踐病例一一例闌尾,根部完全壞疽,穿孔,勉強(qiáng)切下闌尾,但根部及距根部3cm內(nèi)范圍組織極脆,根本包埋不了,當(dāng)時(shí)不打算做回盲部切除,為防仍有瘺的可能,將殘端回盲部暴露并縫至腹膜外,切口皮下注射5ml慶大霉素,腹腔放引流管,切口放引流條,術(shù)后患者恢復(fù)尚可,術(shù)口有一針稍感染.經(jīng)處理后術(shù)后12天出院,至今復(fù)診兩月無(wú)不適.特請(qǐng)教,是否還有其他更多方法處理這種情況.實(shí)踐病例一一例闌尾,根部完全壞疽,穿孔,勉強(qiáng)切下闌尾14可在闌尾根部?jī)蓚?cè)梭形切開(kāi)漿肌層，此時(shí)觀察盲腸漿肌層下闌尾粘膜情況，如果正常，可以另行結(jié)扎一道，然后將殘端輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。將殘端利用側(cè)腹膜縫合覆蓋也可行。如果情況實(shí)在太嚴(yán)重，無(wú)論何種方法都不能保證不出現(xiàn)腸瘺，最保險(xiǎn)的方法是經(jīng)闌尾孔造瘺，瘺口周圍與腹膜縫和固可在闌尾根部?jī)蓚?cè)梭形切開(kāi)漿肌層，此時(shí)觀察盲腸漿肌層下闌尾粘膜15實(shí)踐病例二最近做了幾個(gè)棘手的闌尾炎,闌尾尖端深扎于回腸及其系膜后方,整體匍行于腹壁,逆切,分離間斷到腹膜后肌層我總擔(dān)心會(huì)不會(huì)出現(xiàn)輸尿管被粘連,提起,損傷.請(qǐng)問(wèn)輸尿管副損傷幾率會(huì)不會(huì)有?這樣的闌尾怎么處理。實(shí)踐病例二最近做了幾個(gè)棘手的闌尾炎,闌尾尖端深扎于回16輸尿管損傷的機(jī)會(huì)還是存在的！但是，還是有辦法避免的！回腸系膜下闌尾，可以形成一個(gè)巨大的膿腔，闌尾指向內(nèi)上，闌尾系膜位于闌尾的外上方，一般不與后腹膜粘連。闌尾位于內(nèi)下，可與后腹膜粘連，輸尿管在其下方經(jīng)過(guò)。在闌尾膿腫中，系膜與周圍組織粘連最緊密，闌尾與周圍粘連較輕。。輸尿管損傷的機(jī)會(huì)還是存在的！17

根部切斷后，應(yīng)該先分離闌尾后方，使之與后腹膜分離。如果不能判斷闌尾管腔走向，可經(jīng)斷端插入輸尿管導(dǎo)管。確