重度腦干出血并VAP患者的個案護理查房課件

1例重度腦干出血并VAP患者的護理

1例重度腦干出血并VAP患者的護理11、疾病相關(guān)知識2、病例介紹3、護理評估與護理問題4、護理措施與護理評價

匯報提綱6、參考文獻5、護理小結(jié)1、疾病相關(guān)知識2、病例介紹3、護理評估與護理問題4、護理2疾病相關(guān)知識生理解剖腦干是位于脊髓和間腦之間的較小部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干自下上由延髓、腦橋、中腦三部分組成。

疾病相關(guān)知識生理解剖腦干是位于脊髓和間腦之間的較小部分，位于3疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦干出血多為高血壓動脈硬化引起,可在短時間內(nèi)引起呼吸、心跳停止,死亡率極高。出血部位不同臨床表現(xiàn)各有不同，常見有：1、意識障礙2、生命體征紊亂3、瞳孔和眼球運動變化4、去腦強直5、癱瘓6、內(nèi)臟癥狀

疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦干出血多為高血壓動脈硬化引起,4疾病相關(guān)知識

保守治療為主1、保持安靜，調(diào)整血壓2、防止繼續(xù)出血，降低顱壓3、加強護理，防治并發(fā)癥。4、昏迷時程較長的重度原發(fā)腦干傷，要盡早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低溫治療。

治療原則疾病相關(guān)知識保守治療為主治療原則5疾病相關(guān)知識呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。在我國VAP發(fā)病率為4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。據(jù)國外報導(dǎo)，若病原菌為多重耐藥菌則病死率可達76%。疾病相關(guān)知識呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）6病情介紹患者既往有高血壓病史數(shù)年，未服用降壓藥，血壓控制不詳，無糖尿病，無手術(shù)史，無藥物過敏史。患者，男，57歲，2014-4-20因突然出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次以“腦干出血”收入ICU入院診斷;1、腦干出血2、高血壓3級既往史現(xiàn)病史病情介紹患者既往有高血壓病史數(shù)年，未服用降壓藥，血壓控7實驗室檢查CT入院頭顱CT：腦干出血并破入第四腦室實驗室檢查CT入院頭顱CT：8病情介紹查體

入院時T38.2℃，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對光反消失，APACHEⅡ評分23分，GCS評分為4分，四肢肌力0

級，膝腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。病情介紹查體入院時T38.2℃，P71次/分，9病史演變

第1天立即予吸氧，心電監(jiān)護，緊急氣管插管接呼吸機控制呼吸，中心靜脈置管監(jiān)測CVP指導(dǎo)輸液。第2天留置胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)。第6天T39.8℃，痰液量增多，痰液性狀為黃色粘稠，痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌，調(diào)整抗生素，予接觸隔離。第7天胸部CT示：兩肺內(nèi)多發(fā)斑片狀密度增高影，擬為感染性病變。行氣管切開術(shù)，予帶聲門下吸引氣切插管；拔除胃管改留置鼻空腸管行空腸內(nèi)營養(yǎng)。第20天患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。病史演變第1天立即予吸氧，心電監(jiān)護，緊急氣管10護理評估評估內(nèi)容病史實驗室檢查單擊添加身體評估護理評估評估內(nèi)容病史實驗室檢查單擊添加身體評估11入院第一天評估內(nèi)容存在問題護理問題病史突發(fā)神志不清半小時意識障礙嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次有誤吸的危險身體評估呼吸機輔助呼吸氣體交換受損潛在并發(fā)癥：VAP中心靜脈置管潛在并發(fā)癥：CRBSI咳嗽反射消失清理呼吸道無效T38.2℃體溫過高四肢肌力0級軀體移動障礙、皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、廢用綜合征的危險留置尿管潛在并發(fā)癥：CAUTI護理評估評估突發(fā)神志不清半小時意識障礙嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次有誤吸的危險呼12入院第一天實驗室檢查CT示：腦干出血，破入第四腦室潛在并發(fā)癥：腦疝白細(xì)胞23.2×109/L有感染可能：肺部感染護理評估評估內(nèi)容存在問題護理問題入護理評估13護理評估入院日期存在問題

護理問題第二天開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療有誤吸的危險有胃腸動力失調(diào)的危險第6天痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌白蛋白30.2g/L有感染的可能：VAP有交叉感染的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量第7天胸部CT：兩肺內(nèi)多發(fā)斑片狀密度增高影，擬為感染性病變有感染可能：肺部感染護理評估入院存在問題護理問題第二天開始腸14護理問題

首優(yōu)護理問題1、意識障礙：與腦出血有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：腦疝（與腦出血有關(guān)）3、氣道交換受損：與腦出血致呼吸困難有關(guān)4、清理呼吸道無效：與氣道分泌物過多、咳嗽反射消失有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染（與各種置管：氣管插管、深靜脈留置

管、尿管等有關(guān)）6、有誤吸的危險：與吞咽反射消失和胃返流有關(guān)7、體溫過高：（與腦出血損傷丘腦、肺部感染有關(guān)）護理問題首優(yōu)護理問題15護理問題

中優(yōu)和次優(yōu)護理問題8、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與發(fā)熱、不能吞咽有關(guān)）9、軀體移動障礙：與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)）11、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)12、排便異常：便秘；腹瀉(與臥床、腸內(nèi)營養(yǎng)及抗生素使用有關(guān))13、有廢用綜合征的危險：與臥床、意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)14、有交叉感染的危險：與痰培養(yǎng)出多重耐藥菌有關(guān)護理問題中優(yōu)和次優(yōu)護理問題16護理目標(biāo)1、患者在ICU住院期間能撤除呼吸機，恢復(fù)自主呼吸。2、患者的體溫、脈搏、血壓基本維持正常水平。3、患者在ICU住院期間肺部感染經(jīng)積極治療能早日好轉(zhuǎn)。4、患者在ICU期間不發(fā)生腦疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。5、患者在ICU住院期間電解質(zhì)、營養(yǎng)狀況在正常水平。6、患者在ICU住院期間病區(qū)內(nèi)其他病人不發(fā)生同類細(xì)菌感染。7、患者的意識障礙能減輕。護理目標(biāo)1、患者在ICU住院期間能撤除呼吸機，恢復(fù)自17護理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小時進行1次GCS評分，觀察患者意識有無好轉(zhuǎn)。2、觀察病人有無腦疝形成先兆如瞳孔不等大，嘔吐，血壓升高，脈搏變緩，呼吸不規(guī)則，視乳頭水腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并協(xié)助積極處理。3、記錄呼吸機的各項參數(shù)，定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，記錄24小時出入量。4、有效降顱壓和控制血壓，患者有高血壓病史，注意患者收縮壓不能降至正常水平，收縮壓以140mmHg左右為宜。一、嚴(yán)密觀察病情

護理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、SPO2、18護理措施1、呼吸道管理妥善固定氣管插管，防止管道移位或脫出，

監(jiān)測氣囊壓力在25-30cmH20,Q4h，保持氣道通暢，濕化氣道，稀釋痰液，加強翻身拍背，促進痰液排出，嚴(yán)格無菌操作，遵循按需吸痰的原則，必要時使用人工氣道聲門下分泌物間歇性吸引，呼吸機管路每周更換，濕化用滅菌水每日更換。二、控制和預(yù)防VAP的護理護理措施1、呼吸道管理二、控制和預(yù)防VAP的護理19帶聲門下吸引氣切插管帶聲門下吸引氣切插管20重度腦干出血并VAP患者的個案護理查房課件21護理措施2、采取合理體位，加強口腔護理

加強口腔護理予Q4h口腔護理液可根據(jù)患者口腔情況選用過氧化氫溶液、2%的碳酸氫鈉、洗必泰和生理鹽水等機械通氣患者應(yīng)采取半臥位，床頭抬高30-45度每2h翻身一次，有報道[2]由左側(cè)半臥位到平臥位到右側(cè)半臥位再到平臥位，可以有效降低VAP的發(fā)生率。二、控制和預(yù)防VAP的護理護理措施2、采取合理體位，加強口腔護理二、控制和預(yù)22護理措施3、留置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)

行空腸內(nèi)營養(yǎng)，即保證了患者營養(yǎng)的需求，又減少細(xì)菌移位，降低了誤吸和返流的發(fā)生，可有效降低吸入性VAP的發(fā)生[4]。但護理上相對更復(fù)雜，置管后當(dāng)天輸注5%GS250ml,次日開始用營養(yǎng)泵勻速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)劑“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超過150ml,則需減量或停止輸注。鼻飼時床頭抬高30-45度，營養(yǎng)液溫度37-38度，間斷生理鹽水沖管，預(yù)防管腔賭塞。二、預(yù)防VAP的護理護理措施3、留置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)二、預(yù)防VAP的護理23予空腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入予空腸內(nèi)營養(yǎng)24護理措施1、導(dǎo)管固定要牢固，每班觀察深靜脈置管的深度，為患者翻身拍背時要避免導(dǎo)管脫出或推入。2、盡量使用透明貼膜，最少每周更換1次，夏季炎熱可隔日更換1次，發(fā)現(xiàn)有血跡或明顯污染、卷邊時應(yīng)隨時更換，同時注意嚴(yán)格無菌。3、觀察置管處皮膚有無紅腫、觸痛、液體外滲，以便及時處理。3、定期抽血行血培養(yǎng)，并加強抽血規(guī)范性操作，避免抽血污染造成標(biāo)本假陽性。三、預(yù)防并發(fā)癥CRBSI

護理措施1、導(dǎo)管固定要牢固，每班觀察深靜脈置管的深度，25護理措施1、定期更換集尿袋，及時傾倒，防止尿液逆流，避免導(dǎo)管接頭反復(fù)打開，減少外源性感染的途徑。2、每日會陰清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定期做尿培養(yǎng)，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。四、預(yù)防并發(fā)癥

CAUTI護理措施1、定期更換集尿袋，及時傾倒，防止尿液逆流，避26護理措施1、腦干損傷患者常出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫是處理中樞性高熱最有效的方法。常用方式有：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、電冰毯降溫。2、觀察體溫變化，每小時記錄患者的體溫一次。3、觀察患者冰敷后局部皮膚的變化，避免發(fā)生凍傷。4、補充足夠的液體，并遵醫(yī)囑給予抗感染、降溫藥物。5、及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔，干燥。五、高熱的護理

護理措施1、腦干損傷患者常出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫是處27護理措施患者Braden評分10分，有壓瘡發(fā)生的危險。1、每日進行Braden評分，評估患者引發(fā)壓瘡的危險因素。2、每日擦澡2次，定時翻身2小時一次。3、保持床鋪整潔干燥，每班檢查骨隆突處，尤其枕后、氣管切開頸部固定帶皮膚、足跟等易忽略的地方，避免長時間受壓，防止壓瘡的發(fā)生。4、及時清理大便，防止骶尾部皮膚局部潮濕引發(fā)壓瘡。六、加強皮膚護理護理措施患者Braden評分10分，有壓瘡發(fā)生的危險。28護理措施患者住院第6天痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌1、報院感科，掛接觸隔離牌。2、盡量選擇單間隔離或同類耐藥菌隔離。3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械專人專用。4、操作前洗手、戴手套、穿隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。5、對醫(yī)務(wù)人員、患者頻繁接觸的物體表面使用專用的抹布進行擦拭消毒。6、呼吸機管路的冷凝水應(yīng)以感染性垃圾處理，以免引起院內(nèi)交叉感染。

七、接觸隔離護理

護理措施患者住院第6天痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌七、接觸隔離29護理評價1、患者第13天撤呼吸機，自主呼吸平穩(wěn)。2、患者住院第6天發(fā)生VAP，轉(zhuǎn)出ICU時白細(xì)胞10.25×109／L痰液量少，雙肺聽診呼吸音粗，無啰音及痰鳴音。3、患者在ICU期間未出現(xiàn)腦疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI便秘、腹瀉、壓瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，轉(zhuǎn)出ICU時T37.0℃，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS評分5分，第14天復(fù)查CT示：腦干出血，對比老片明顯吸收。5、患者轉(zhuǎn)出ICU病區(qū)時其他病人未發(fā)生同類細(xì)菌感染。護理評價1、患者第13天撤呼吸機，自主呼吸平穩(wěn)。30護理評價白細(xì)胞白蛋白鉀離子鈉離子鈣離子痰培養(yǎng)尿培養(yǎng)血培養(yǎng)時間單位×109／Lg?Lmmol?Lmmol?Lmmol?L第1天23.232.93.91402.1第2天19.9032.54.21361.97無菌生長第6天24.1630.14.51351.99粘質(zhì)沙雷氏菌無菌生長無菌生長第10天16.8933.55.21312.01粘質(zhì)沙雷氏菌第13天11.3636.14.71372.03粘質(zhì)沙雷氏菌第15天12.3835.54.61412.09無菌生長無菌生長第19天10.2538.34.31392.08粘質(zhì)沙雷氏菌護理評價白細(xì)胞白蛋白鉀離子鈉離子鈣離子痰培養(yǎng)尿培養(yǎng)血培311、在預(yù)防VAP的護理措施中，人工氣道聲門下間歇性吸引，監(jiān)測氣囊壓力在25-30cmH20,留置鼻空腸管行空腸內(nèi)營養(yǎng)防止胃液返流，減少微誤吸起到了很好的作用。2、需加強醫(yī)務(wù)人員感染控制意識，規(guī)范護理行為，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，切斷外源性感染途徑可減少VAP的發(fā)生。護理小

結(jié)1、在預(yù)防VAP的護理措施中，人工氣道聲門下間歇性吸引，監(jiān)測32參考文獻[1]胡長玉.呼吸機相關(guān)肺炎-胃2肺感染途徑預(yù)防研究進展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2008,21（4）：821-823.[2]何山.體位護理在減少呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的作用[J].護理研究，2011，18（6）：115.[3]黃小娟，唐湘紅.鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)法在降低呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代護士，2012,No,5：111-112.[4]羅建江，王欣，馬紅霞.不同腸內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機相關(guān)肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志，2013,18(7)1233-1234.[5]蔣美娜.ICU病人冰毯安全使用與護理[J].現(xiàn)代護理雜志，2011,2:34.[6]姜興權(quán)，王育珊，王廣.適時序貫組合模式機械通氣在危重病人救治中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2005,25（10）：703-705.[7]馬海軍，王金梁，張國秀.胃食管返流與呼吸機相關(guān)性肺炎的相研究[J].河南科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013,31（2）：101-103.[8]張小平.ICU呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防和護理[J].中國社區(qū)醫(yī)生:醫(yī)生專業(yè)，2012,14（4）：307-307.

參考文獻[1]胡長玉.呼吸機相關(guān)肺炎-胃2肺感染途徑預(yù)防研究33

Theend!Theend!34一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準(zhǔn)備（六）護理教學(xué)查房程序一、護理查房（一）定義35（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬?6（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：37（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，38（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學(xué)查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學(xué)查房的形式，促進了科室之39（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。40（五）護理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。（五）護理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品41（五）護理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準(zhǔn)備3、站位：42（六）護理教學(xué)查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準(zhǔn)備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（六）護理教學(xué)查房程序二、護理查體（一）定義43（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己44（三）護理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護士操作前準(zhǔn)備：（三）護理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓45（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法1、視診：（四）護理查體的方法2、觸診：46（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：47（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：48（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法2、觸診：49（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心50（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法3、叩診51（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出52（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，