宮頸癌篩查方法的橫斷面比較

子宮頸癌篩查方法的橫斷面比較重慶高新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科鄧興書400039一、 概況子宮頸癌（cervialcancer）是威脅婦女健康最為嚴(yán)重的疾病之一，宮頸癌在女性腫瘤發(fā)病率中占第二位。全球每年宮頸癌新增病例50萬(wàn)人，其中83%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年新增病例13.15萬(wàn)人，占世界發(fā)病人數(shù)的1/3。近年來(lái)，宮頸癌的防治研究取得了三大突破：①病因明確，高危人乳頭瘤病毒HPV）是其發(fā)生的必要條件；②宮頸癌篩查、早診早治方法取得重大進(jìn)展；③HPV預(yù)防性疫苗成功上市。篩查是防治宮頸癌的關(guān)健，而且已經(jīng)被證明是行之有效的最佳措施。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，篩查的結(jié)果有目共睹。在發(fā)達(dá)國(guó)家由于開(kāi)展了子宮頸癌普遍篩查，死亡率下降了50%；而在發(fā)展中國(guó)家，包括我國(guó)在內(nèi)，估計(jì)有95%的婦女未進(jìn)行宮頸癌篩查。因此，新增宮頸癌78%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，而且發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已經(jīng)是晚期。所以，在我國(guó)開(kāi)展子宮頸癌篩查十分重要。二、 篩查方法及評(píng)價(jià)1、 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌早期篩查的主要方法。1941年GeorgePapanicolaon首先采用宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查篩查宮頸癌，稱為巴氏涂片。過(guò)去50年里，巴氏涂片作為宮頸癌篩查的主要方法，至今在我國(guó)許多基層醫(yī)療單位仍然在使用此方法篩查子宮頸癌。通過(guò)在宮頸鱗狀柱狀上皮交界處刮取細(xì)胞制成涂片，經(jīng)染色后可以觀察細(xì)胞變異，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌變的目的。由于細(xì)胞學(xué)檢查易受多種因素影響，如取材、制片技術(shù)、涂片診斷技術(shù)等不可避免導(dǎo)致假陰性出現(xiàn)，甚至有時(shí)高達(dá)50%。巴氏涂片報(bào)告系統(tǒng)已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的需要。人們已在如何提高細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性方面作了很大的嘗試，標(biāo)本的制作由手工涂片發(fā)展到薄層液基細(xì)胞學(xué)一一機(jī)器設(shè)備自動(dòng)制片；閱片方法也有很大的改進(jìn)，細(xì)胞學(xué)自動(dòng)圖像分析儀通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)玻片進(jìn)行自動(dòng)閱片初篩，從而大大提了準(zhǔn)確性。與巴氏涂片相比較，液基細(xì)胞學(xué)檢出率提高了18%-75%，同時(shí)標(biāo)本滿意度提高了58%。②-⑤Thinprep（TCT）和Autocytoprep（細(xì)胞學(xué)全自動(dòng)閱片系統(tǒng)）兩種液基細(xì)胞學(xué)分別于1996年和1998年獲美國(guó)FDA認(rèn)證，被批準(zhǔn)用于替代傳統(tǒng)巴氏涂片作為子宮頸癌的篩查方法。中國(guó)中科院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所在山西省襄垣縣大規(guī)模宮頸癌篩查，采用TCT方法，其靈敏度和特異度分別為87%和94%，另一項(xiàng)近9000人的篩查中，應(yīng)用Autocytoprep方法，其靈敏度和特異度分別為88.3%和81.2%。⑥⑦液基細(xì)胞學(xué)設(shè)備昂貴，費(fèi)用高，在我國(guó)大城市機(jī)會(huì)性篩查中已廣泛應(yīng)用，然而，在經(jīng)濟(jì)條件差和廣大農(nóng)村地區(qū)無(wú)疑受到極大的局限。2、 HPV-DNA檢測(cè)新技術(shù)（HC2，第二代雜交捕獲試驗(yàn)）目前，人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)、斑點(diǎn)印跡法、核酸印跡原位雜交法、原位雜交法（ISH）、Southern雜交法，聚合酶鏈反應(yīng)法（PCR）和雜交捕獲法（HC）等。細(xì)胞學(xué)靈敏度和特異度較低，斑點(diǎn)印跡法具有放射性，核酸印跡原位雜交法靈敏度高，但操作復(fù)雜，不宜大規(guī)模臨床應(yīng)用；原位雜交法靈敏度高，可在蠟塊包埋組織內(nèi)檢測(cè)HPV，但檢測(cè)范圍受限；雜交捕獲是臨床使用最多最成熟的一種HPV檢測(cè)技術(shù)，其把核酸信號(hào)擴(kuò)大后利用化學(xué)發(fā)光信號(hào)來(lái)檢測(cè)，該方法靈敏度高，陰性預(yù)測(cè)值高，可定量檢測(cè)，無(wú)放射性，易使用，重復(fù)性好。美國(guó)Digene公司研發(fā)的第二代雜交捕獲（HC2）技術(shù)，是目前美國(guó)FDA唯一認(rèn)證的子宮頸癌篩查方法。將HC2作為宮頸癌篩查是具有劃時(shí)代的進(jìn)步，具有以下優(yōu)勢(shì)：①同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV；②儀器高度自動(dòng)化，操作簡(jiǎn)單，易于培訓(xùn)；③診斷標(biāo)準(zhǔn)化，以RLU/PC（相對(duì)光單位/標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照）N1.0pg/ml為陽(yáng)性，結(jié)果客觀可靠，重復(fù)性好;④對(duì)宮頸病變（NCINII）的靈敏度達(dá)95%以上，宮頸癌幾乎100%陽(yáng)性；陰性預(yù)測(cè)值99.9%；⑤濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，決定篩查間隔°HC2能有效判斷宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)

細(xì)胞學(xué)檢查為意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)進(jìn)行分流宮頸病變治療后隨訪有重要價(jià)值。但其價(jià)格昂貴，且存在交叉反應(yīng)，目前主要用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。1999年5月至7月中科院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所喬友林教授在山西省襄垣縣對(duì)當(dāng)?shù)?997位35-45歲女性同時(shí)采用六種方法進(jìn)行篩查，包括人乳頭瘤病毒(HPV)自己取樣法，瑩光分光鏡檢法，液基細(xì)胞學(xué)薄片法，HPV直接檢測(cè)法，5%醋酸染色后直接肉眼觀察及陰道鏡檢；HPV-DNA檢測(cè)均采用第二代雜交捕獲試驗(yàn)(HC2,DigeneCrop.)，以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)(NCINII為陽(yáng)性)，其結(jié)果如表1。表1宮頸癌篩查方法的評(píng)價(jià)篩查方法靈敏度(Se)特異度(Sp)準(zhǔn)確性(E)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+pv)陰性預(yù)測(cè)值(-pv)HPV自檢0.8350.8590.8580.2090.992HPV直檢0.9520.8590.8630.2420.997TCT0.8720.9350.9320.3770.994VIA0.7090.7430.7420.1110.983陰道鏡檢0.8140.7650.7670.1350.989瑩光分光鏡檢0.9420.0920.1300.0460.971根據(jù)約登指數(shù)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，HPV效果最好(約登指數(shù)為0.811)，而且假陰性率最低(4.8%)。⑧所以HPV-DNA(HC2)檢測(cè)法可以作為有效的宮頸癌篩查方法。2008年喬友林等學(xué)者對(duì)山西省2388例婦女進(jìn)行4種篩查方法的比較，直接活檢、4-象限活檢或頸管刮診NCINII為陽(yáng)性。見(jiàn)表2表2子宮頸癌篩查方法評(píng)價(jià)(n=2388)篩查方法靈敏度％(Se)特異度％(Sp)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值%(+pv)陰性預(yù)測(cè)值%(-pv)careHPV宮頸標(biāo)本90.084.214.799.6careHPV陰道分泌物標(biāo)本81.482.412.299.3第二代雜交捕獲(HC2)97.185.617.099.9液基細(xì)胞學(xué)(BDTripath)85.397.045.799.5認(rèn)為careHPV檢測(cè)(宮頸標(biāo)本)具有推廣應(yīng)用價(jià)值，不僅具有較高的靈敏度90%)和陰性預(yù)測(cè)值(99.9%)，而且經(jīng)濟(jì)成本低廉，操作簡(jiǎn)單，在發(fā)展中國(guó)家，尤其在我國(guó)廣大農(nóng)村具有廣闊的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。⑨許超，周家德收集2008年4月至2009年2月安徽醫(yī)科大附屬醫(yī)院婦科門診740例患者，運(yùn)用TCT和HC2檢測(cè)方法進(jìn)行宮頸癌篩查，以陰道鏡檢和活檢作為標(biāo)誰(shuí)，其結(jié)果如表3：表3740例19-66歲婦女宮頸癌篩查評(píng)價(jià)，以病理組織學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)NCIN2為陽(yáng)性。篩查方法靈敏度％(Se)特異度％(Sp)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值%(+PV)陰性預(yù)測(cè)值%(-PV)TCT76.362.884.350.0HC289.350.754.987.5TCT+HC297.481.690.694.5通過(guò)比較可以看出，TCT與HC2聯(lián)合其靈敏度高達(dá)97.4%，而且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值皆很高，分別為90.6%和94.5%，是極好的篩查方案。⑩3、 肉眼觀察法（VIA/VILI）肉眼觀察是指在宮頸表面涂醋酸（VIA）或碘試驗(yàn)（VILI），無(wú)放大裝置下用普通光源肉眼觀察宮頸上皮對(duì)染色的反應(yīng)來(lái)診斷宮頸病變。該方法帶有主觀性，敏感性低，有一定的診斷價(jià)值。20世紀(jì)90年代后Sanka博士等在印度開(kāi)展多中心大樣本（近5萬(wàn)婦女）的宮頸癌篩查，VILI檢出宮頸癌變的靈敏度和特異度分別為89.7%-93.4%和85.1%-85.7%.VIA/VILI主要用于發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)匱乏地區(qū)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快速、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉。WHO/IARC（世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究所）在印度開(kāi)展的以人群為基礎(chǔ)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，在保證短期培訓(xùn)和有效質(zhì)控前提下，醋酸/碘染色后肉眼觀察法可作為有效的子宮頸癌篩查手段用于發(fā)展中國(guó)家。（11）目前WHO推薦經(jīng)過(guò)合格培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，在嚴(yán)格質(zhì)控條件下，VIA/VILI在發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)作為子宮頸癌篩查的主要方案。4、 陰道鏡檢查陰道鏡為帶強(qiáng)光源的低倍顯微鏡，放大倍數(shù)在4-40倍，直接觀察宮頸表面血管及上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)。凡宮頸癌篩查試驗(yàn)陽(yáng)性或者臨床可疑者均需作陰道鏡檢查，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)，確定是否有病變和病變程度，是提高宮頸癌篩查靈敏度和特異度的有效方法。文獻(xiàn)報(bào)道單用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行宮頸癌診斷其早期診斷率僅為0.078%，而結(jié)合電子陰道鏡檢查宮頸癌早期診斷率為1.2%。（12）中科院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所一項(xiàng)雙盲大樣本人群的橫斷面研究中陰道鏡作為篩查方法診斷NCINII宮頸病變的靈敏度和特異度分別為81.4%和76.5%。在另一項(xiàng)研究中應(yīng)用電子陰道鏡于山西省襄垣縣婦女宮頸癌篩查中靈敏度和特異度分別為62.4%和93.7%，目前，電子陰道鏡已經(jīng)廣泛用于宮頸癌篩查。（13）陰道鏡檢的缺點(diǎn)是不能觀察到頸管內(nèi)病變，同時(shí)，由于操作醫(yī)生對(duì)圖像的識(shí)別能力各不相同，影響了陰道鏡的準(zhǔn)確性，所以，操作陰道鏡的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)。另外，我國(guó)目前研究較多的基因芯片技術(shù)，其一為凱普導(dǎo)流雜交HPV-DNA檢測(cè)法（簡(jiǎn)稱HybriMax），集導(dǎo)流雜交與基因芯片技術(shù)，能同時(shí)對(duì)21種HPV基因型快速分型，且可判斷多重感染，更能判斷為持續(xù)感染還是再次感染，可為臨床診斷治療和療效評(píng)估及預(yù)后提供可靠依據(jù)，有廣闊的發(fā)展前景。有文獻(xiàn)報(bào)道，HybriMax檢測(cè)結(jié)果與HC2及ISH一致性高，其靈敏度和特異度分別為95.23%和66.99%。（14）（15）其二為亞能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的人乳頭瘤病毒分型基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)提取的HPV進(jìn)行PCR擴(kuò)增雜交洗膜及顯色，再在基因芯片閱讀儀上進(jìn)行掃描、記錄結(jié)果。該系統(tǒng)可以同時(shí)檢測(cè)5種低危型和18種高危型的HPV亞型。我國(guó)腫瘤防治基金會(huì)推薦3種宮頸癌篩查方案：①液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和HPV檢測(cè)聯(lián)合運(yùn)用，該方法靈敏度高，特異性強(qiáng)，但費(fèi)用昂貴。②巴氏涂片和HPV檢測(cè)聯(lián)合，靈敏度較高，特異性較強(qiáng)，費(fèi)用中等，適用于經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)。③醋酸或碘染色后肉眼觀察（最基本篩查方案），靈敏度較低，特異性較差，但操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，技術(shù)含量低，主觀性大，適用于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。值得一提的是，最近荷蘭QIAGEN聯(lián)合美國(guó)適應(yīng)衛(wèi)生科技項(xiàng)目（PATH）在比爾與梅林達(dá)蓋茨基金會(huì)支持下研發(fā)了一種快速檢測(cè)HPV方法（careHPV），在與我國(guó)中科院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所喬友林教授團(tuán)隊(duì)合作下，在我國(guó)山西省襄垣縣作了大規(guī)模的對(duì)比研究，其結(jié)果很滿意。在2009年4月《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》（NEJM）公布了對(duì)13萬(wàn)婦女進(jìn)行的8年臨床試驗(yàn)結(jié)果，這些數(shù)據(jù)表明在資源貧乏地區(qū)，相比Pap（細(xì)胞學(xué)）檢查或醋酸著色肉眼觀察（VIA），一個(gè)簡(jiǎn)單的HPV檢測(cè)（careHPV）能顯著減少中晚期宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的MarkSchiffmanandSholmWacholderW士在NEJM上對(duì)這篇文章的評(píng)論中寫道：“在印度試驗(yàn)的顯著成果表明，在全球范圍內(nèi)執(zhí)行這個(gè)意義非凡、明智的、區(qū)域定位的策略將在未來(lái)幾年有效地挽救數(shù)百萬(wàn)人的生命?！眂areHPV不僅有較高的靈敏度和特異度，而且費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，單個(gè)病例不到2小時(shí)就能得到檢測(cè)結(jié)果，而且可以在不需要自來(lái)水、電等條件下開(kāi)展，在發(fā)展中國(guó)家，尤其是在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)具有廣闊的應(yīng)用前景。該試劑已經(jīng)在我國(guó)生產(chǎn)，很快將推入市場(chǎng)。參考文獻(xiàn)（1） ParkinDM,BrayFI,DevesaSS.Cancerburbenintheyear2000.TheglobalpicturenEurJcancrer,2001,37:S4-S66.（2） StranderB,EllstroAA,MilsomI,etal.Liquid-basedcytologyversusconventionalpapanicolaousmearinanorganizedscreeningprogram.Cancer（CancerCytopathol）,2007,111:285-291.（3） LibasES,AlonzoTA,AustinRM,etal.Themonopreppaptestforthedetectionofcervicalcanceranditsprecursors.AmJClinPathol,2008,129:193-201.（4） ColganTJ,MclachlinCM,CotterchioM,etal.Resultsoftheimplementationofliquid-basedcytology-surepathintheontarioscreeningprogram.Cancer（CancerCytopathol）,2004,102:362-367.（5） SmithMF,MarinoJ,GriffnB,etal.ComparisonoftheSurepathLiquid-Basedpapanicolaousmearwiththeconventiondpapanicolaousmearinamultisitedirect-to-vialstudy.Cancer,2004,102（5）:269-179.（6） PanQ,BelinsonJL,LiL,etal.Athin-layer,liquid-basedpaptestformassscreeninginanareaofChinawithahighincidenceofcervicalcarcinoma.Across-sectional,comparativestudy,ActaCytol,2003,47:45-50.（7） 潘秦鏡，李凌，喬友林，等.液基細(xì)胞學(xué)篩查子宮頸癌的研究.中華腫瘤雜志，2001，23：309-312.（8） 喬友林，章文化，李凌，等.子宮頸癌篩查方法的橫斷面比較研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24（1）:50-52.（9） QiaoYL,SellorsJW,EderPS,etal.AnewHPV-DNAtestforcervical-cancersereeningindevelopingregions:across-sectionalstudyofclinicalaccuracyinruralChina[J].LancetOncol,2008,9（10）929-936.（10） 許超，周家德.H