大型三甲醫(yī)院工作總結(jié)與工作計劃

##三甲醫(yī)院2012年工作總結(jié)及2013年工作思路(保密資料)

2012年在董事會的正確領(lǐng)導下，在全院同志的共同努力下，振奮精神，克服困難，消除影響，勤奮工作，醫(yī)院建設(shè)取得了一定的進步，社會影響力逐漸恢復，正在步入正常發(fā)展的軌道。1234主要工作目標完成情況存在問題2013年工作重點主要指標完成情況及分析一、主要工作目標完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理方面逐月落實醫(yī)療質(zhì)量管理千分制考評12次，扣分476分，并與科室績效獎金掛鉤，加強了科室醫(yī)療質(zhì)量管理和核心制度落實。2.加強重點學科建設(shè)，生殖中心通過省衛(wèi)生廳正式驗收，成為東莞市首家醫(yī)學輔助生殖中心，1例試管嬰兒誕生，另外1例為夫精人工受精雙胞胎。產(chǎn)科收住病人數(shù)創(chuàng)歷史新高，外三科繼續(xù)保持發(fā)展優(yōu)勢。一、主要工作目標完成情況3.嚴把臨床醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急、危重癥患者、圍手術(shù)期、輸血及藥物治療、有創(chuàng)診療操作等）和重點科室（急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、產(chǎn)房、新生兒病房等）的監(jiān)督管理；對危重患者實行跟蹤，院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)部每天到科室查房，排查醫(yī)療隱患，組織危重、疑難病例院外會診43次，院內(nèi)會診68次，審核同意重大、致殘手術(shù)報批申請30份、否定1份；特殊患者病歷討論12次；醫(yī)務(wù)部參與臨床搶救100余次，有效預防可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛3起，避免了直接經(jīng)濟損失100余萬元，全年完成手術(shù)3242例，手術(shù)室內(nèi)麻醉2480例，住院及門診無痛麻醉2813例，無痛分娩113例，術(shù)后鎮(zhèn)痛1972例，麻醉成功率100﹪；危重病人手術(shù)搶救成功率100%。保障了醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理方面

4.嚴抓病歷質(zhì)量，建立完善院、科、組三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；每周抽查環(huán)節(jié)病歷561份，每月抽查2244份，平均2012年抽查26928份，重點督查病歷書寫及時性、三級查房書寫質(zhì)量、治療合理性、病情告知有效性等，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正。5.JCI認證工作全面展開。成立了JCI工作領(lǐng)導小組和辦公室，進行全院范圍內(nèi)JCI認證培訓9次，部門范圍培訓12次，累計參加2500人次，考核5次，合格率100%，優(yōu)秀率90%以上。模擬JCI正式評審方式進行追蹤調(diào)查2次，制作工作流程、制度、規(guī)范等文件共236份。對醫(yī)療、護理、后勤28個方面的問題進行了整改，其中醫(yī)療7個，護理9個，總務(wù)后勤12個,出版JCI工作簡報2期。懸掛JCI宣傳條幅3副,制作JCI知識宣傳圖框6個，設(shè)立JCI專用宣傳欄1個，并利用各種媒體向社會公布，提升醫(yī)院在社會和行業(yè)的形象。一、主要工作目標完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理方面

6.開展試管嬰兒、夫精人工受精、腫瘤根治、心臟破裂修復、脊柱手術(shù)、血液灌流等新業(yè)務(wù)，新技術(shù)19項，完成各類重大手術(shù)例。7.嚴格落實臨床輸血申請的審查制度，審批報告41次；嚴格把握臨床輸血指征和輸血適應(yīng)癥；成分輸血率100%；開展自體輸血新項目3例。規(guī)范輸血科的建設(shè)，嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。全年共用紅細胞1304.5U,血漿49900ML,血小板21,5治療量，冷沉淀300U。醫(yī)療質(zhì)量管理方面一、主要工作目標完成情況一、主要工作目標完成情況8.醫(yī)技科室保障有力。全年放射檢查25829人次；超聲檢查51597人次，開展新業(yè)務(wù)5項；完成各類檢驗2836352項次，危急值報告1695人次，開展了室間質(zhì)評，新增檢驗項目5項。報告及時，基本無差錯。藥劑科調(diào)配處方179436張，煎藥13265付。開展臨床藥學、處方點評、陽光用藥和抗菌藥物專項整治活動，指導臨床合理用藥。全年共查住院病歷6314份，抽查門、急診處方1200張。專項點評不合理用藥病歷68份，點評典型不合理用藥處方69張，每月對不合理用藥情況進行考核及通報，考核139人。門診患者抗菌藥物使用率從2011年的48%降至2012年的38%，住院患者抗菌藥物使用率從2011年的85%降至2012年的73%，一類切口抗菌藥物使用率從2011年的80%降至2012年的50%；加強藥品庫存管理，由410萬元降至250萬元，減少了資金積壓；召開藥事管理委員會3次，召開高值耗材管理專題會議1次，每月有藥事管理考核通報。醫(yī)療質(zhì)量管理方面一、主要工作目標完成情況處理醫(yī)療投訴91起，妥善協(xié)商解決醫(yī)療糾紛13起,其中歷史遺留糾紛7起，2012年6起，屬于重大醫(yī)療不良事件3起，平息醫(yī)鬧事件1起。建立健全醫(yī)院感染工作制度。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采樣標本共計1178份，合格數(shù)1175份，合格率為99.7%;紫外線消毒強度定性監(jiān)測82臺次，合格率100%;消毒液配制濃度監(jiān)測228次，合格226次，合格率為99.1%；全年發(fā)生醫(yī)院感染47例，感染率0.43%；漏報4例，漏報率為0.11%；手術(shù)部位感染病例監(jiān)測413臺次，發(fā)生醫(yī)院感染3例，感染率為0.73%，均為Ⅱ類切口感染Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率：0；完善消毒隔離及醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，無醫(yī)療廢物流失；組織全院工作人員、實習人員、保潔人員院感培訓各一次；編寫《醫(yī)生（醫(yī)技）人員院感崗前培訓手冊》一部。醫(yī)療質(zhì)量管理方面一、主要工作目標完成情況全面完成2012年繼教考核工作，全院在崗專業(yè)技術(shù)人員342人，初級職稱人員繼教合格率100%，繼教覆蓋面為100%。晉升副主任專業(yè)技術(shù)職稱3人。組織、安排院內(nèi)各種形式的學術(shù)活動24次，培訓5500人次；參加院外專題講座96次，培訓189人次。院外進修6人，“三基”理論（包括院感）考核合格率100%。成功申報東莞市科研課題3項，單位自立課題54項，在國家級醫(yī)刊發(fā)表學術(shù)論文17篇，參加國家級學術(shù)會議交流論文1篇，參加市級學術(shù)會議交流論文3篇。醫(yī)療質(zhì)量管理方面護理管理一、主要工作目標完成情況改變工作模式，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。先后在內(nèi)科、產(chǎn)科、外二科開展責任制整體護理，內(nèi)科護理組在年終市局檢查中獲得高度評價。制定環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標準和護理業(yè)務(wù)查房流程，全年護理查房235次，每月組織召開護理質(zhì)量分析會，上報護理不良事件30例。危重病人救治及時，基礎(chǔ)護理落實到位。ICU共收治危重病人161例，利用CRRT進行血液灌流2例，透析時間233小時，PICC植管16例，導管維護近80例。無護理并發(fā)癥發(fā)生。一、主要工作目標完成情況護理管理重視護理培訓。新入職護士崗前培訓75人，參加省內(nèi)培訓班1人，市內(nèi)各類培訓班25次，共51人組織院內(nèi)護理大課20次，舉辦“急救藥品知識及搶救儀器操作”比賽一次，年終“三基”理論考核平均分數(shù)94.5分。提升護理質(zhì)量，落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)8條措施，開展創(chuàng)優(yōu)病房，每月發(fā)放護理滿意度調(diào)查表720張，調(diào)查結(jié)果與千分制考核掛鉤。一、主要工作目標完成情況社保管理建立健全醫(yī)院社保管理組織,衛(wèi)生經(jīng)濟管理科具體負責醫(yī)院社保管理、物價管理、費用稽查。制定了衛(wèi)生經(jīng)濟管理科工作職責、物價員職責、社保干事職責，明確了人員分工。制定了各項工作流程，對全院社保病人合理診療情況、物價執(zhí)行情況進行監(jiān)督。完善社保醫(yī)療管理措施:制定了社保病人、工傷病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評標準。下半年推行對每份社保病例、工傷病例進行考核評分，與科室主任、經(jīng)治醫(yī)生績效責任掛鉤；完善社保醫(yī)療、工傷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定期通報制度；堅持每月召開工休座談會及問卷調(diào)查，開展醫(yī)生及導醫(yī)電話回訪，回訪率100%。3.主動接受上級主管部門的監(jiān)督指導。在執(zhí)行社保政策的過程中，多次請社保局、衛(wèi)生行政管理部門、財政、物價部門的專家領(lǐng)導來院檢查和指導。通過與上級有關(guān)部門的緊密聯(lián)系和溝通，下半年基本糾正了我們在社保管理工作方面的不足。一、主要工作目標完成情況服務(wù)方面1.開展問卷調(diào)查7624份，工休座談會11次，收集意見1536條，下發(fā)至各科室整改。退紅包78890元。2.處理涉警事件56件共89人次，追回欠款86800元。設(shè)備管理建立醫(yī)療設(shè)備管理檔案，全年維修設(shè)備1800臺次。一、主要工作目標完成情況策劃宣傳1.在《香港文匯報》、《東莞日報》、《南方都市報》、《廣州日報》、《羊城晚報》、《南方日報》等多家報紙媒體提供稿件報道157篇。2.成功策劃“生殖中心通過國家衛(wèi)生部專家組專項評審”為主題的試管嬰兒探秘新聞，被各大媒體轉(zhuǎn)載，網(wǎng)絡(luò)點擊量超過百萬。3.首例試管嬰兒、首例夫精人工授精龍鳳雙胎出生新聞宣傳造勢，廣東各大主流媒體爭相刊登報道并電視采訪，擴大了醫(yī)院知名度，吸引了更多患者來院咨詢就醫(yī)。4.以“黨組織在民營醫(yī)院開花結(jié)果”為主題，對醫(yī)院五星級黨組織榮譽獲得及六型黨組織創(chuàng)建策劃宣傳，擴大了醫(yī)院的影響力。一、主要工作目標完成情況人力資源保障全年入職196人，其中高職19人，中職20人，初職106人，無職稱51人；離職216人，其中勸退、崗位梳理及試用淘汰78人，常規(guī)離職138人，離職率28.5%。簽訂員工勞動合同：首簽200余人次、續(xù)簽150余人次、終止勞動合同78人次，修訂勞動合同65人次.處理員工勞資糾紛22起，挽回經(jīng)濟損失27萬元。完善薪酬制度，核算工資800余人次，制作應(yīng)發(fā)薪資及考勤異動月報12次，全院薪酬核算發(fā)放報表3次，完成全院社保增減報表400余人次。制定年度員工培訓計劃與大綱,重新編撰培訓制度1份、培訓資料5份、培訓試題3套。一、主要工作目標完成情況后勤保障1.增收節(jié)支，減少浪費。水電開支節(jié)省7.4萬元，食堂成本消耗節(jié)約9萬元。宿舍調(diào)整、專家北樓退租可為明年節(jié)省經(jīng)費5萬元；合理收取員工各項費用94.4萬元，增收16.5萬元。2.進行大小維修69項，清洗被服、衣物42.5萬件。其中外洗30萬件，內(nèi)洗12.5萬件，支付費用45萬元。處理醫(yī)療廢物支付費用27.9萬元。3.進行全院性消防培訓一次，分三批開展消防安全演練，并完善各種設(shè)施；全院安保秩序正常，無惡性案件發(fā)生。一、主要工作目標完成情況行政管理1.下發(fā)了《公務(wù)用車管理辦法》，實行一支筆派車制度，全年共派公務(wù)用車375次，總行程332900公里，安全無事故。2.全年發(fā)文、各類通知共63份,接收、處理上級單位來文762份,組織保障各種類型會議332次,組織院慶、運動會等大型活動3次，組織境內(nèi)外旅游11批次，288人參加。3.每月上報公司月總結(jié)。制定了機關(guān)職能管理部門的職責，并推行了KPI考核制度，考核抽查員工通訊情況410人次；較好地完成了各項接待工作。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年各月門診量對比2012年門診人次272990人，同比增長了24493人，增長幅度9.86%。年初目標290400人次，1-12月份累計完成比例為94%。門診人次最高的前5位醫(yī)師有劉斌（13699人次）、宮慶霞（12989人次）、虢孟瑜（11038人次）、鄧春映(10540人次)、姜麗華（9210人次）；門診收入最高的前5名醫(yī)師是：宮慶霞（3493113元）、鄧春映（3051166元）、廖希（2726606元）、趙清林（1848567元）、劉斌（1827313元）。體檢47423人次，比去年減少12019人次，減少比例20%。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年入院情況對比分析2012年入院人次11257次，同比增長了565次，增長幅度5.28%。年初目標14600人次，1-12月份累計完成比例為77.1%。收住院最多的前5名醫(yī)師是：姜麗華（704人）、蔡紅丹(696人)、楊文庚（505人）、曹麗華（420人）、何炎嬌408人）。二、主要指標完成情況及分析2012年業(yè)務(wù)收入對比分析表2012年實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入：9374.41萬元，同比增長了613.99萬元，增長幅度7.01%。年初目標10000萬元，1-12月份累計完成比例為93.74%。收入最多的前5名科室是產(chǎn)科（15509562元）、外三科（13748334元）、婦科12835284）、內(nèi)科（7993432元、急診科（7021293元）；收入最高的醫(yī)技科室是檢驗科（913267304元）。業(yè)務(wù)收入增長幅度綜合排名前五位的科室是：兒科（30.1%）、中醫(yī)科（29.7%）、內(nèi)鏡室（26.8%）、泌尿外科（25.7%）、急診科（24.9%）。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年門診人均費用對比分析表2012年累計門診人均消費153.9元，同比增長了21元，增長幅度15.93%。年初目標132元，1-12月份門診人均費用154元，超出目標值21元。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年住院人均費用對比分析表按照出院人次分析住院人均費用，2012年住院人均費用為4926.01元，同比下降了196元，下降幅度3.82%。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年藥占比對比分析

2012年全院藥占比為27.08%，與歷史同期累計藥占比27.38%，與去年基本持平。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年社保情況對比分析表

2012年累計實現(xiàn)社保費用1461萬元，與歷史同期累計實現(xiàn)社保總費用1954萬元相比，減少了493萬元，減少比率為25.23%。住院醫(yī)療總費用對比分析表二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年社保情況對比分析表社保統(tǒng)籌基金使用對比分析表2012年累計使用社保統(tǒng)籌基金總額為991萬元，與歷史同期使用社?？傤~1354萬元相比，減少了363元，減少比率為26.81%。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年社保情況對比分析表社保個人支付費用對比分析表2012年社保個人支付費用累計支付470萬元，與歷史同期社保個人累計支付587萬元相比，減少了117萬元，減少比率為20%。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年社保情況對比分析表社保個人支付比例對比分析表2012年社?；颊呃塾嬛Ц督痤~占社?？傎M用的32%，與歷史同期累計所占比30%，增長了2%，增長了6.67%。二、主要指標完成情況及分析2012年與2011年成本支出對比分析1、人工成本2012年人力成本累計支付3387.42萬元，與歷史統(tǒng)計累計支付人工成本2571.93萬元相比，增加了815.48萬元，增加了31.71%。本年人力成本占收入比為35.48%，相比歷史同期增加了7%。2、醫(yī)用耗材成本年度累計消耗醫(yī)用耗材1337.70萬元，同比增加了143.71萬元，增加12%。其中醫(yī)用耗材增加了131.12萬元，同比增長11.62%.4、折舊分析年度發(fā)生折舊費用2413.28萬元，同比增加676.41萬元，增長38.94%。新增資產(chǎn)累計265.61萬元。5、待攤費用年度累計待攤費用425.16萬元，同比增加70.74萬元，同比增長19.96%。2012年成本支出相比增加較大的項目說明二、主要指標完成情況及分析二、主要指標完成情況及分析2012年成本支出相比增加較大的項目說明6、其他（1）年度合計支付生活費用150.92萬元，同比減少21.23萬元，同比下降12.33%;（2）年度合計支付水電費用482.33萬元，同比增加73.16萬元，同比增長20.60%;（3）年度累計發(fā)生維修費用238萬元，同比增加94.75萬元，同比增長66.14%；（4）年度累計發(fā)生財務(wù)費用1121.28萬元，同比增加27.37萬元，同比增長2.50%；（5）年度累計發(fā)生醫(yī)療糾紛73.5萬元，其中彭玉珍賠償6.8萬元，張清芳賠償19.5萬元，賴玉琴賠償16萬元，黃桂榮賠償10萬元，幸?guī)腿r償1.93萬元。三、存在問題1、醫(yī)療安全問題突出。全年處理醫(yī)療糾紛13起，除去年遺留的7起外，均發(fā)生在上半年，其中較大的有3起。導致醫(yī)療糾紛的主要原因是醫(yī)療技術(shù)水平欠缺，核心制度落實不到位，違背醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)以及手術(shù)指征把握不嚴。

2、經(jīng)營意識不夠。醫(yī)院沒有完成董事會下達的年度經(jīng)濟指標，除了受吳喜英事件的影響外，醫(yī)院的經(jīng)營意識不夠也是一個重要因素，考慮“做人氣、做口碑”的因素過多，忽略了經(jīng)濟效益。

3、社保工作存在較大差距。完成社保局計劃撥付的購買服務(wù)基金總額不足二分之一。主要原因是從3月份開始提高了社保起付金，住院費報銷比例降低，個人自付比例加大。其次是市場運作不力，醫(yī)務(wù)人員對社保政策的熟知程度較差，亂開大型檢查、濫用藥物，過度醫(yī)療的現(xiàn)象比較普遍。

4、服務(wù)意識不強，全年通過調(diào)查問卷、電話隨訪、信箱收集，部門接待等方式共收到各種意見和投訴1500多條，主要反映部分醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷漠、溝通不到位，解釋不耐心，處理不及時，甚至推諉病人，嚴重影響醫(yī)院的品牌形象。四、2013年工作重點指導思想一個中心：以病人為中心

兩個基點：以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心；以病人滿意的服務(wù)為標準

四個加強：1、加強醫(yī)院文化建設(shè)，增強醫(yī)院的凝聚力，提高員工的積極性；2、加強重點學科建設(shè)與“三新”技術(shù)的應(yīng)用，實行科技興院；3、加強院、科兩級醫(yī)療護理質(zhì)量體系建設(shè)，推行JCI認證，確保醫(yī)療安全；4、加強經(jīng)濟效益與成本控制并舉的各項措施，實行以?？茷樽钚『怂銌挝坏慕?jīng)濟效益和醫(yī)療質(zhì)量考核方法。

四、2013年工作重點工作方向(1)規(guī)模與學科建設(shè)外三科繼續(xù)拓展業(yè)務(wù)范圍，引入關(guān)節(jié)鏡和椎間盤鏡，開展脊柱和關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)。生殖中心加強科學研究和技術(shù)進，在輔助生殖技術(shù)上取得新的突破，完善夫精人工受精技術(shù)，提高成功率。同時加速人才培養(yǎng)和引進，目標建成東莞市一流的輔助生殖中心。繼續(xù)保持產(chǎn)科的優(yōu)勢，積極支持產(chǎn)科拓展業(yè)務(wù)，開展VIP服務(wù)。以點帶面，努力實現(xiàn)各專業(yè)的均衡發(fā)展。普通外科繼續(xù)擴大業(yè)務(wù)范圍，開展更多的高難度三級手術(shù)\不斷增加擇期手術(shù)的比例；神經(jīng)外科向神經(jīng)顯微技術(shù)、立體定向技術(shù)、神經(jīng)外科鎖孔技術(shù)和腦血管介入技術(shù)方面努力；泌尿外科、婦科主要以微創(chuàng)技術(shù)為特色，進一步擴大手術(shù)范圍；通過院外協(xié)作，依靠專家優(yōu)勢，發(fā)展胸外科，同時在腫瘤和心臟介入方面有所突破，力爭年內(nèi)完成心臟血管介入達到20例以上。加強門診建設(shè)，籌建新的VIP體檢中心。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展形勢，實時調(diào)整科室布局，實現(xiàn)優(yōu)勢分科（詳見附件）。

附件：2013年科室發(fā)展規(guī)劃圖示（方案一）結(jié)合各臨床科室實際情況，本著以體系建設(shè)為基礎(chǔ)，以經(jīng)營效益為中心，全面提高管理水平，特提出2013年臨床發(fā)展思路。四、2013年工作重點備注：1、除外三科，外一科，普外科，產(chǎn)科，兒科已基本形成獨立科室，其他?？凭捎脤？颇Ｊ?，獨立核算和考核，共同擁有護理單元，同時按“誰發(fā)展，誰成科”的思路發(fā)展各?？?。

2、發(fā)展優(yōu)勢學科，潛力學科，樹立責任意識，經(jīng)營意識，以期達全年經(jīng)營目標。四、2013年工作重點2013年科室發(fā)展規(guī)劃圖示（方案二）前提：1、金美濟婦兒醫(yī)院撤除手外科。（集團董事會確定）

2、視外三科脊柱、關(guān)節(jié)外科病區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展而定。（醫(yī)院確定）四、2013年工作重點四、2013年工作重點工作方向2、全面推進JCI認證和等級醫(yī)院管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。JCI各種制度、規(guī)范和流程全部運行，10月份完成基線調(diào)查。實施國家衛(wèi)生部制定的三級醫(yī)院管理標準，廢除千分制管理標準，制定新的醫(yī)療質(zhì)量管理考評細則并實施。將等級醫(yī)院管理標準的八大安全目標納入常態(tài)化管理，強制落實，確保醫(yī)療護理安全。3、推行2012版《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，除特殊?？仆?，廢除表格式病歷。一月份進行病歷書寫與管理規(guī)范培訓，二月份正式運行。加強對運行病歷的動態(tài)監(jiān)管，重點是疑難危重病歷、死亡病歷、重大手術(shù)病歷和社會保險病歷。終末病歷質(zhì)控達到30%，除死亡、病理送檢病歷外，出院病歷7日返還率100%。4、規(guī)范診療，積極推行臨床路徑成立臨床路徑管理委員會和相關(guān)組織，制定臨床路徑管理實施方案，開展的臨床路徑病種數(shù)至少達到15個以上。四、2013年工作重點工