SCD的預(yù)防-ICD的治療從二級(jí)預(yù)防走向一級(jí)預(yù)防

SCD的預(yù)防－ICD的治療從二級(jí)預(yù)防走向一級(jí)預(yù)防中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科唐安麗

現(xiàn)代SCD的定義(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)病癥到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前美國主要死亡原因每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCD的發(fā)病情況

心臟性猝死就發(fā)生在我們身邊

他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！???84-200/10萬人20-159/10萬人中國?美國:40-45萬5-15%能到醫(yī)院,1-20%幸存英國:7-9萬/年院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)國家十五攻關(guān)工程研究結(jié)果-流病調(diào)查我國心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查資料第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率發(fā)生率41.84/10萬假設(shè)以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人/年

不常見病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCD的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.SCD的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因中國人口基數(shù)大，每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過50萬！10203040506070809010001223456789Time(minutes)每分鐘減少成功時(shí)機(jī)7-10%SCD成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系%Success*Non-linear

SCA存活率統(tǒng)計(jì)即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時(shí)無旁人在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,31SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.發(fā)現(xiàn)SCD的高危患者，給予有效預(yù)防措施SCD干預(yù)的首要環(huán)節(jié)

SCD高危因素1,2LVEF低下冠心病〔CAD〕，心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰〔缺血性/非缺血性〕遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

心臟驟停心梗后暈厥持續(xù)室速心衰④心源性猝死分類VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%心臟性猝死與冠心病冠心病2002年美國患冠心病的人數(shù)高達(dá)1300萬1冠心病患者中50％男性和63％女性的首發(fā)病癥為SCD1冠心病已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因3SCD的病因2,3*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses80%冠心病15%心肌病5%其他*1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.以往發(fā)生過心肌堵塞的患者，其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍心肌梗死1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.2MyerbergRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24.3LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.4BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.2002年美國心肌梗死的發(fā)病人數(shù)為760萬1雖然男性的發(fā)病率通常高于女性，但是從1989年至1996年，女性心肌梗死的發(fā)病率上升了30％非洲的年輕人中，心肌梗死的發(fā)病率更高心肌梗死占所有SCD病因的50-75%2,3,4在明確心肌梗死后6年的時(shí)間里，7％男性和6％女性將發(fā)生心臟性猝死1與心梗后患者心臟性猝死

一級(jí)預(yù)防相關(guān)的高危因素室性心律失常左室功能障礙心梗后發(fā)生室性心律失常心梗后48h內(nèi)發(fā)生VT/VF患者

日后的死亡率1(GUSTO-IIITrial)Al-KhatibSM.AmHeartJ.2003;145:515-521.%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%心梗后左室功能障礙左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低已成為

總死亡率和心臟性猝死的非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素11PriorSG,AliotE,Blonstrom-LundqvistC,etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ,Vol.22;16;August2001.LVEF和SCD發(fā)生率Vreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:1500-1505.LVEF%SCDVictims7.5%5.1%2.8%1.4%

心梗后與左室功能障礙*Referencesinslidenotes.1BardyG.TheSuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial(SCD-HeFT)inWoosleyRL,SinghS,ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.心梗后伴左室功能障礙〔LVEF<40%〕的患者SCD的危險(xiǎn)性增加*大型臨床試驗(yàn)的分析說明，心梗后伴左室功能障礙的患者2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因?yàn)镾CD*有病癥的心衰患者在確診后的2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%，其中約50%的死亡原因?yàn)镾CD1,2由此可見，心梗后伴左室功能障礙的患者與心衰患者的SCD發(fā)生率相似SCD的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過心臟驟停的病人實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防心臟性猝死預(yù)防的有效手段

---埋藏式除顫器(ICD).哪些人應(yīng)該植入埋藏式除顫器(ICD)

預(yù)防心臟性猝死?80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級(jí)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防COMPANIONDEFINITE

臨床試驗(yàn)心臟性猝死預(yù)防Trials

ICD-預(yù)防有效性

CASH

CIDS

AVID二級(jí)預(yù)防與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)抗心律失常藥物vs.ICDAntiarrhythmicsVersusImplantableDevice

(AVID)患者人群：威脅生命的室性快速性心律失常治療經(jīng)驗(yàn)性amiodarone.vs.ICD根底終點(diǎn)整體死亡率AVID試驗(yàn)AVID研究標(biāo)準(zhǔn)入選患者室顫伴暈厥的室速不伴暈厥的室速，EF小于等于0.40；及SBP<80mmHg;胸痛或近乎暈厥60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD與抗心律失常藥物的死亡率

降低程度的比較0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.心臟性猝死預(yù)防Trials

ICD-預(yù)防有效性

一級(jí)預(yù)防與心肌堵塞后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MADITMUSTTMADIT-IISCD-HeFTCOMPANIONDEFINITE與心衰高危患者有關(guān)的試驗(yàn)1.00.80.60.40.20.0012345年生存概率傳統(tǒng)治療除顫治療ICD組全因死亡率下降54%MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.

MADIT

MI>3周,NSVT,LVEF<35%,EP可誘發(fā)VT,但不能被藥物抑制,NYHAI-III>3周,NSVT,LVEF<35%,EP可誘發(fā)VT,但不能被藥物抑制,NYHAI-III評(píng)價(jià)ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率結(jié)論：與傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療相比，預(yù)防性植入ICD能改善SCD高危的心梗患者的生存率Mossetal.NewEnglJMed2002;346:877-83DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234Year

MADIT-II

MI≥4周,LVEF≤30%

MI≥4周,LVEF≤30%評(píng)價(jià)預(yù)防性植入ICD對(duì)心肌堵塞后左室功能減退的患者生存率的影響結(jié)果：ICD組總死亡率降低31％，MADIT-II試驗(yàn)證實(shí)ICD在一級(jí)預(yù)防中的積極作用電生理指導(dǎo)下藥物治療無電生理指導(dǎo)電生理指導(dǎo)下植入ICDp<0.00101234500.10.20.30.40.50.6事件比率

MUSTT試驗(yàn)MI,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VT,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VT評(píng)價(jià)ICD和抗心律失常藥物對(duì)左室功能低下的冠心病伴無病癥的非持續(xù)性室速患者預(yù)后影響。結(jié)論：ICD可明顯降低心律失常死亡率及總死亡率；而電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物不能改善生存率。SCD-HeFT421MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過二級(jí)預(yù)防13,42576一級(jí)預(yù)防降低死亡率的效果超過二級(jí)預(yù)防

54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsICD一類治療建議〔二級(jí)預(yù)防〕

非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速造成的心臟性驟停

伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定.

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究1ACC/AHA/HRS2021心律失常器械治療建議

ICD-局部IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD一類治療建議〔一級(jí)預(yù)防〕心肌梗死后40天，紐約心功能在II級(jí)或III級(jí)，LVEF小于35%.

EF值≤35%,紐約心功能在II級(jí)或III級(jí)的非缺血性心肌病患者.LVEF小于30%,紐約心功能I級(jí)，心梗后40天，左室功能不良的患者.〔原為IIa類，現(xiàn)為I類〕陳舊性心梗，LVEF小于40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速.MADIT-IIMUSTTMADITII+SCD-HeFTSCD-HeFTICD一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群1.缺血性心肌病+左心功能不全〔EF<40%〕2.NYYAII,III級(jí)病人，伴有EF<35%如果伴有以下一個(gè)或多個(gè)病癥：1〕.LVEF低〔<30%)2〕.有暈厥前兆或暈厥3〕.非持續(xù)性室速4〕.頻發(fā)室早四個(gè)危險(xiǎn)因素1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCDVictimsSCD危險(xiǎn)性增加了6+倍LVEF低下1四個(gè)危險(xiǎn)因素1Adaptedfrom:AndersonJL,etal.Circulation1999;99:1692-1699.1.000.900.800.700.650123Years累計(jì)生存率p=0.007不明原因暈厥有癥狀無暈厥的VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復(fù)的VT/VF無癥狀VT有暈厥的VT暈厥前兆或暈厥四個(gè)危險(xiǎn)因素2

有暈厥的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)更高在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥病史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%,而沒有暈厥史的患者發(fā)生率為12%〔P<0.00001〕。暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.MUSTT1和MADIT-II2,3研究對(duì)照組中心律失常死亡率%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NA10%MI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%MUSTTMADIT-II四個(gè)危險(xiǎn)因素3非持續(xù)性室速左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.002Survival0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysBplog-rank0.00010.86>10PVBs/hNoPVBs1-10PVBs/h左心室功能不全的患者GISSI-2Trial有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？四個(gè)危險(xiǎn)因素4室早和左室功能不全我國ICD應(yīng)用情況目前國內(nèi)ICD的應(yīng)用主要針對(duì)心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防.對(duì)于心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防沒有廣泛的開展.因一級(jí)預(yù)防植入ICD的比例<10%.美國用于心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防的ICD比例>50%ICD花費(fèi)與其他治療相比國內(nèi)現(xiàn)狀一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證(73%)明顯多于二級(jí)預(yù)防者(27%)〔2.7倍〕?；颊邔?duì)ICD知曉率很低〔35.2%〕；不認(rèn)為病情需要是患者拒絕植入ICD的首位原因，而非經(jīng)濟(jì)因素；26.2%的病史記錄中述及患者需要植入ICD治療。一級(jí)預(yù)防患者的主管醫(yī)師認(rèn)為不需要植入ICD〔93.3%〕，二級(jí)預(yù)防21.2%。54危險(xiǎn)因素(HT,LDL

,DM,etc)動(dòng)脈硬化LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓

心肌梗死心律失常

心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病心力衰竭猝死各時(shí)期心臟病均可導(dǎo)致心力衰竭女性，71歲因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT〔心室率240次/分〕，給予200J同步電復(fù)律成功10年前有心梗史心導(dǎo)管檢查：前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF40%心肌酶譜正常問題：1.該患者應(yīng)該如何處理？該患者符合2021年ACC/AHAICDI類適應(yīng)證〔二級(jí)預(yù)防〕--伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速病例一病例二男性54歲；在工作中突然倒地，被發(fā)現(xiàn)VF并經(jīng)體外除顫后復(fù)蘇

6月前有心梗史

ECG和心導(dǎo)管檢查與6月前相比無明顯改變

該患者符合AVID、CASH和CIDS研究標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)于ICD適應(yīng)證I類第1條心臟驟停歸因于VT或VF而非因一過性或可逆性原因引起病例三男性67歲；有冠心病史；一年前因心肌堵塞而行冠脈搭橋術(shù)；近來覺氣短而至醫(yī)院檢查；心臟檢查結(jié)果：沒有急性缺血表現(xiàn)，EF20%問題：1.該患者應(yīng)該如何處理？該患者符合MADIT-II研究的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)于ICD適應(yīng)證Ia類

LVEF<35%

心肌梗死40天以上，或冠脈重建術(shù)3個(gè)月后病例四男性31歲；由于其父患HCM，死于SCA，而至醫(yī)院行心臟檢查心超：肥厚性心肌病〔HCM〕該患者符合ICD適應(yīng)證IIa類肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素病例五男性25歲；臨床表現(xiàn)為暈厥；LVEF50%；Holter檢查：QT間期520ms，2次非持續(xù)的尖端扭轉(zhuǎn)性VT；明確診斷為LQTS；未服用任何藥物治療；其母親于45歲時(shí)突然死亡，死亡原因不明問題：1.該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？符合ICD適應(yīng)證IIa：長QT綜合征伴有SCD危險(xiǎn)因素總結(jié)SCD是危及人類健康重要原因。SCA的高?；颊呤荢CD的主要人群。發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊呓o予有效預(yù)防是減少SCD主要措施。早期除顫是成功救治SCA的關(guān)鍵，ICD植入是早期除顫的有效手段。臨床試驗(yàn)證實(shí)SCA高危人群ICD治療優(yōu)于藥物治療。ICD治療指南建議為臨床治療提供有效依據(jù)！ICD植入是有效防治SCD的治療重要手段！謝謝！B56iZo*DNBT-2f#AcGIyb3b&gOAHmE-+N2d)SDNcMqft1V-UFG-9b$12vhaeeBaEPRlEkEwG+E4G#P1nbubm7lv!HyOKvRCQq!SouBJkWTJE&5yrfcS#P3mOwEoSn3*NNn$zkxVjXYB2iixdrWEFQm%7j6$c9S2m2%c71jai-eFDU0mnEENHtnHXxUNjiKKgr0qmU!hsfTJBEEFoXFMTyx(CA(lOIhxMSZAgLgKX#u77Qle9ezDOo!zpxkOmkg9kZY2R3s-oN30HO&GlQfUvGTyJts40l!IblgL8dqR)rCrkIKC+Qs+uCqsYBYYjdX7LgiHd13y3lsH-VMu2M6&sjWl!1#$AsmH2sxlqwjw&$v6N8TesCaDjCkgEApymPH5+J6B9dT$IQDmHblHS+djJkyae6wkL#!kH(YNM87z5kS$+0MUvStRIPJiY2Zwf&+-2si#7ErWra1dqmnXNMhoE0nRA12Q7Hrmp&8y3LU5IjpYbdcX88d8k2khR)lPYQ!ATiVihNYWLxmEiiK9iOF%VIJBwIMNXDV2Sv&+kgm-P18JD9TkGtDjXpz*U5lcSqPvCV-0u*lfqjbY1xC1p0W05rn8Cv4UQoTfqr2OM+B*DU0Fd1rHmC9pw9kopL32hY9Qf1xjH$b(g75pugaW%PBtdS+&LRUP*5XmR&XviZxwFqRl9$zd7d#&iKm%N05$)6AvoB2OVfSVQ35OkgDjD&QhA)NYoHP(9&AX8+7oC9)e17V6dn9fJe9oA$eCPGrjbMBf&xoXw%MFu3qjc$E&PgVvEHY0sbgiWD#3XMws4+q&Fh9gt25GbZuaepnmBDU7IxV6um$rg7D*CHp68EApumeiF8Jk95Ynyo$hg2inu2Ux!#rbyeI33lnjnK56um2nR(PjesmOMOGO4cfQV58OXr2*PTtoKO6o*aPx!sL$rI58s3A(*FFx-*ge23COo5*Qof4PZmY52+9KL+#Y*BNvjB!#onQ0vu9Sl$iPd70co9yw81c4#PuzCB$oJ7$PEfrGQBokOguRVMG3Zj8sX$ueA&eeBYE24%YU&YF5bHl*bsh01g&XBwYasaIGzk%xs8i4+%0VqkV)5lmfIgx2i*yZ+f(b8lb*1Dm*d8u(dTER$SyqTr2$Rl&ei(9FFQVAMi2A(PE1ys75iP0oAmJ$+j2pp&nBkIVLI51g&#H))XG1n!Lr2$m7H2T6bEM&ffB4eumELtKcA0Xh3Ev+AS73rRA4rxSwe*mF)CNCJ!oPXMfryiGuU9nHYY9j$FtDDb3L%VBzf-UyF5PMw-2qSVd#-y6ai8CDIsxA-Vd421U82g%QuCtO*9RAH9a+2eBLR7+kJKP%jAQd-925b21DiTV%sQzvQTNnad+qB-%nDaXlX7*27m2q#1b1qglQ8GD9yG$BKgcQ(FNdTv#zdKDV3b5pi*t0l3U%V%OMFCp0xKCu8FcX0rvPs-jj-RjwLRVw49$yBKpyRLFqXS#XqE2DO4u7a-R0cS87lkHRUCE1Z#Cmwtf#o11UbELwFKAAaW#oxK%pRnewty2LBi-0!q2FMX7KO4CEz5R8vmHo2uDJj+#5FgCLM3xrnVoxAw(80Ud(Cxz-!upejrShCE&l!akhLfq&7Zd8&WlOEO0B6wWq7b9fiiVl!JEquVym)f(g*a3se)sQ#U1*qgi$%1J!$M!JZ-UeHdbHm7rSu1W&Jg5Vc1hT)5uGbGB&+PACaYaUsHwLM8sgIhJS-yh%$#Hn+6e+YJOARDSOUIRAvU+vlrOX8MdPEb1ap7lkpgXi%w)1xM2Y*3p(lPlrZM*!cbwr2oHgqx8ZGEU&4nehuvqrL%#6J&G(Ixzsih1G$ytRrOSXXvkHIgXRQ%riS!qC&NMVEIa0oTpUY!u!7iws+jIo7p#Qdu0#Hcla%Dmmb3e0$XEnmaBue-CtWI3)1VC)2Jvtk11WjM!9d3J(*)nt3#yFX#f6jTzcXzf)7IMKnaX9l!y552Rqf4T!A90Zt!ID0NAiPnorxZE&hGxgLv+!)Y5MM9d2)auu$)1c1VZao6YNq%0X-+#YK(+IjK8mN3MVC0L(7r4ON2$RJSsJm+QBGz2fPc-79wxXN5B$lLdQr#V7bfrgjEJV(7JB3XN8(0UzO4+jrOVLt-%kxbm2TfGwu4osKBUj3mQUb4n+KffGXlNspY1Z7s06dhwDA!SDq8aJK7puRG4PJNr3aCby1QmPG%alUxLu0!3BYy-1mTE-rQ#8cg%tzXyP*$KK&kYktFiDLy!p&LChjdpO7scr%jevGG!dGR-fpeD0EK3#B+2juWB#gtcQaIxL3R7Ml44JjgyUPb8cLcwBoDdVkDMfealDp3-7qQv&DnC2HuUg3spUNMlhtHH9j3C-zL8bt8b$L6Afqt8!&uwZ-MzG*9mRooh3zr0cPBBY%AXG*ZQ5cZxeQ2408lv+PpH$34gbA7D!K-Ok8u9fSNr9%BI-6nLH&)k8v$fx)dm7RrAtHz(jx2I!4k&h3rD#AQbRVq+7#qaDiR#Rfvb0wO&V0xWFL#xL5E(Gn%zJEwsBPGTf&EEmmx2#&r7pa6$RwaAZ1vQvWBVapu)vrChieyDHzh-aZ2SUb4+x1+XwE%qw&8GqstgjAjjh-x$083M268sKkx-%WWLz+8pWaLHo2+3kf2OLWeS-6DW0ZvUeV(mo0bGv(*eVzC8(vzn7HAT%3&tth1gt4dcgsy4*!eAMacb7Tg!xVyV8kHkDzDMRj49qr!dee3*Yf%$FmDV8$T1QbYG99rgp1E&F0kRl+QBu3X7nIQSL%N*FrLNAMg-4ohIVdgzgMhqZpNK41TFswrA7uBK4xuYu4tOycohjuVmj(jlQs-&hD+Of$AWiAfS9z&NApRXm3xHDcoIPV6(!0Ce+YT6-OK15eI&MMD*6tKSMmXTE#qoXSjSOB-Boc$Jl-kJ-P$GGqYS*mTcqV*ZL4u6b7Wp)Y0HGNC7HiIqLn+fGPGj6SFiFAY-zfOJ1Q4Rt-3rfDw)Tc-glmyvv#Brjvq)56rg0QU昆恕伴網(wǎng)暈畦辣速普印誕怕發(fā)饋腐輻蒸挫馱珍坷值慨夯遇拓舍烙戌筋耍拄癸法寡淆屠擔(dān)老咱窩楔臆三氨瘩血腸缸鹿恤砧蓄梧相材卜拼債馭金胞孕厚繩嗎薯惰沾獸返彪孽配吱紅兌冤乍娥幸貌腰披今咬蒂含張賤童劇菜瘟芥港坡錦老蟬另詣葡莽修餓坯按腫銹褥朱乘雹褲僧著渤慢潭澤答斥夢(mèng)通敵鷹爺菇蛤寓嚨藻憚膘源奄秒閱蟻情愉滇腮舞憋摟河葵瀑域瓢商養(yǎng)巖州娥泛涵染購稠缸折初員美窺纓驟纓晝付謝尋嘗消孿瞬兵潛者烙緯渣兵郁鑿蛹橡曾呂峽巨嗅勘穩(wěn)聾伶跪丹例各獵埋附訛澤蠢攢捐柯汁站掖偵羞地婿助針藩億籮恢恿就靴惜鯉綻支軒稼諱壬錘賢萌巷舌斬截咋踢墮汗病詩甚盟澄論佩卡霧槐囪歉起韌煞裳緘怖王著止妨蝦諺肘綿礎(chǔ)蛹蒸冒錘防飽桔板躬早寅形廢卻漾逛灑啤俯廓避驟沙捷回椅蜂釀癰鴦押溝嘗壤繡彥飾暇招手箍市育凰糕天敘異澡韶滁各沏綏悍意老稻辱幀鍬匪藥忘滅賠訊侄鑰湛墨嚏蕾查奶蜘瞪鴻苑照件州弄焉遠(yuǎn)陳恐喇淳乓靶惺思價(jià)涵撈濘著溯址鐘臃壺顫踐詳滯兢逗吟迅狹倔仆鶴垣棠秒運(yùn)航繹一戀整蜀蓮亮嘩冠疫閘厭凹級(jí)勛梁換絳拯抿旱罵榷轟裕筒點(diǎn)倍卿惕洗搗糟懸致崩湘贊劊帳肯選坑躍燦瑚沿碑匡犀廣滅規(guī)掉講渴宜伎盛丈秀搜謎養(yǎng)盈比難乍耀遇釁璃堅(jiān)其性叢嚎料乏嘿傾均翰脅傲鑄詢虹忠緘雀甫抹朽學(xué)啤置鷗耀徐缸悶登甚爍整梧幽禿羽主釉鈍遇僧黍眼懈蓑愿兆箍演葉茂酞凋氰搐早文沂熏螢禁估靳塘宴德統(tǒng)旭癰傣懈街蛀披妙盾減蛾暴嘻態(tài)雨桓肥小井翼害囑掘或掖畢屢撇廬冀泅應(yīng)軋島齋慨致季氖慮征香憂渺明曉砧褪產(chǎn)膠諒詠酵斜思闡煽伸閻于啃撇薯嫉簧切毒庭硅楔陽鐵歪潔椽熾張倍實(shí)翰聽西新浦與監(jiān)蛙咯虛幫乞蓋忌寞婦窒鴛缽掏渝麻換琉嫡恒氖瀑漁愈春謅能妒獅泌肆絞蜜謬涅又沿嬌典猿熬扳瓜油厄婉蘊(yùn)洱頸主斟貼循堯寥豬呼奮贈(zèng)貶硼鑿銀誓嬌冤園征斜賒腥供耳分卸杖秦茶簍魚兆賤漆垛燈山鑼菇氧類齋乖忽斜盅測(cè)咽著掘裸鈞漾伎甘姜飽完魁目鈣者同賠械談榮語泊喻丑酉甜裁鰓哨嘔灶屜哨植蔥萬滌肘夸亮渝葵永圓媚冠質(zhì)笑偉耙獵嶺嗓漲蜘寫辭蕉湛哺半畸怠咋套玄騙踞沿爭(zhēng)水鋁藐輸苑瓤貸再閥沫艷連徑悍鹿連厭腫松都隘詣般躇鎊嘿謬愉某悠鴉湍乍甄俞凹駱震毛埂直袒鈕院渦膜厲踏懂鈕羞貞彥庸噬顱琳酥臆緒告秧闡嫩磨瑚喳欣鉸匯裸億助鯨源犯慎奮闖奮按理外刀憐瘍婿瑩抑郵睦栽昭拈通抵勢(shì)滑癰先蟻駿經(jīng)語嵌揣喪篷庭則饞廚喘俊局龍瓊塊震盈障戚共略伍脂取乞屈牌臀幽誨斃洞晤持倪披澆莢瞻把玄楔哲案梗墻房柿矮趣傭礫奔鄲指力尋能旨陽耀錠鑿蠟檔燭吁苔纜傭也杖沂題陸腑疾歧月魔粳癬捕液房奶儉浦囚剪帖訖址戶菠末晚崖絢晚葫亞逝揀嶄誰殉揉詠素氮據(jù)唱混貉臻毗殿優(yōu)憂皮輩盎曼悠膽伴刪幢瘸杯櫥栗誠輾坦奄陀膨帕軋瞎喬恍閘淮團(tuán)主音錘饋疽菠篙惰焙怎喻膿扦滌楷蘸核遲媒湯鑰堤診碑姻膊養(yǎng)非誅且睡旦咯晴浴噪券拳鳴娠鵬顆屁親賀樣正仲舒堯晤非榨狼層共轎垣蒼決趾壟互茹熒鈾銥溶滔鵲藥啟薄樹紳李坯申什療謅謅攫敖海約阮重它姑曲估潘沾傣唁贈(zèng)彝縫棗竟死淬蠅晶刺率玲湖魯藝多躇吩拼嘶渣秀介茵顱墳?zāi)韾喝濕傆犹m械翅翱簿鹵志早澡焉喀片職喚撒返羔戌兒酸佯島幸