彌漫性大B細胞淋巴瘤

富T彌漫性大B細胞淋巴瘤

casereport患者、男、21歲、身高175cm，體重59kg2009年1月左側(cè)頸部淋巴結(jié)核桃大小，1周后就診哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，腫大淋巴結(jié)縮小。2009年2月左側(cè)頸部淋巴結(jié)再次腫大，伴發(fā)熱，體溫39℃，鼻塞，再次就診哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，效果不佳。病史2009年5月左側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)疼痛，先后就診佳木斯、224醫(yī)院、哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，效果不佳。行左頸部淋巴結(jié)活檢及鼻局部組織活檢。

病理-1（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會診）：093802

（左頸部淋巴結(jié)）結(jié)構(gòu)破壞，未見明顯淋巴濾泡，病變區(qū)彌漫小至中等的淋巴樣細胞浸潤，細胞呈圓形及不規(guī)則形，染色質(zhì)粗，未見散在較大的細胞，大細胞核不規(guī)則，部分呈多個核，核漿粉染，部分區(qū)域見小灶及大片狀壞死、核碎，可見核分裂相。

免疫組化：CD3較多細胞+，CD20大部分細胞+，CD21局部見少量FDC網(wǎng)，Ki-67約為70%，CD30散在細胞+，GranzymeB大部分細胞+，CD56-。

原位雜交：EBER+。

病理診斷：左頸部淋巴結(jié)EB病毒相關(guān)的淋巴組織增殖性疾病，B細胞型，單行性既往史無乙肝、丙肝、結(jié)核等病史。查體雙側(cè)頸部、雙側(cè)頜下、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)，最大者3.0×3.0cm，肝肋下4cm，脾肋下1cm。輔助檢查便潛血：陽性。胸片：縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部彩超：肝肋下4cm，脾厚3.8cm，肋下1cm，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。結(jié)、直腸鏡-1：自回盲部至直腸全結(jié)腸可見多發(fā)散在丘狀隆起，直徑0.5－1.0cm，部分病變表面形成糜爛及潰瘍，結(jié)腸肝曲處可見一處不規(guī)則潰瘍，底覆白苔，長徑超過1cm厘米，直腸距肛門約5cm可見直徑1.5cm潰瘍灶。結(jié)、直腸活檢病理：淋巴組織呈非典型增生。2009-06-16（初診）輔助檢查血液分析（2010-6-19）：WBC9.5×109/LHGB129g/LPLT277×109/L。骨髓涂片：骨髓增生活躍，少數(shù)淋巴細胞胞體大，核形不規(guī)則，染色質(zhì)細致，可見核仁。骨髓活檢：骨髓增生活躍，可見散在分布的幼稚細胞，部分幼稚細胞可見核仁。頭顱CT：正常。病理-2（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會診）：－B175597（鼻咽部腫物）淋巴組織呈非典型增生，細胞中等偏小，CD3、CD2、CD5、CD8彌漫陽性；CD4部分細胞陽性；CD20、CD56、GranzymeB少數(shù)細胞陽性；TIA-1較多細胞陽性；Ki-67約10-30％陽性。

原位雜交：EBER(+)

病理診斷：鼻咽部EB病毒相關(guān)的淋巴組織增殖性疾病，

T細胞型，單行性診斷：非何杰金氏淋巴瘤（全身淺表淋巴結(jié)、鼻腔、結(jié)腸、直腸、肝、脾、骨髓）Ⅳ期B組

化療方案一覽表腹腔、腸道腹腔、骨髓腹腔腹腔乙肝

高子芬會診腹腔腹腔腹腔淋巴結(jié)縮小腹腔脾臟、腹腔肝臟、脾臟、腹腔腹腔、骨髓、肝、脾輔助檢查骨髓涂片：未見幼稚淋巴細胞。腹腔彩超：右側(cè)腹膜下可顯示多數(shù)低回聲，較大的2.2×1.5厘米。腸鏡-2：回盲部粘膜水腫，散在多個潰瘍性病變，距肛門17厘米以下直腸粘膜明顯增生性隆起；乙狀結(jié)腸粘膜散在顆粒樣隆起；距肛門35厘米降結(jié)腸可見2個息肉樣隆起。（回盲部、直腸、降結(jié)腸、回腸末端）固有層內(nèi)淋巴組織非典型增生。（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會診）免疫組化：CD20陽性CD3小細胞陽性Ki67+＞40％CD21陰性。病理診斷-3：腸EB病毒相關(guān)淋巴組織增殖性疾?。˙細胞型）2010-3-13（第9次化療前病情評估）輔助檢查骨髓涂片：幼稚淋巴細胞3.5％。腹腔彩超：右下腹腸間隙顯示深1.18厘米游離性液性暗區(qū)，右下腹腔內(nèi)見數(shù)個小低回聲，較大直徑1.8×1.0厘米。腸鏡-3：回腸末端見散在顆粒樣隆起，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸粘膜節(jié)段性充血、部分有淺潰瘍。2010-5-10輔助檢查骨髓涂片：幼稚淋巴細胞1％。腹腔彩超：右側(cè)腸系膜旁多個等回聲，較大的2.1×0.7厘米，左側(cè)腸系膜旁可見多數(shù)個較低回聲，較大的1.2×0.2厘米。2010-6-22輔助檢查彩超：雙側(cè)頸部可見多數(shù)低回聲，相合融合，右側(cè)最大的3.1×0.6厘米，左側(cè)最大的2.7×0.5厘米，左側(cè)鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)鎖骨上見多數(shù)低回聲，最大的0.8×0.3厘米，腹腔內(nèi)可見多數(shù)等回聲，右側(cè)最大的3.1×0.6厘米，左側(cè)最大的2.4×0.6厘米。2010-7-29病理（北醫(yī)三院高子芬教授會診）：2010-8-8

(左頸部淋巴結(jié))B175597-1淋巴濾泡消失，腫瘤細胞呈片狀增生，細胞體積較大，原單位免疫組化CD68-CD43-kappa-Lambda-CD15-CD30(少數(shù)+)CD3(小細胞+)CD20+Bcl-2-（彌漫性大B細胞淋巴瘤，非特指型）

(鼻咽部腫物)B175597淋巴細胞彌漫增生，多量體積較大的細胞，原單位免疫組化CD5(+/-)CD56-CD3(+/-)CD4-（傾向B細胞淋巴瘤）

(腸活檢)M18832可見單一性體積較大的細胞增生浸潤，原單位免疫組化CD20+CD68-Bcl-2+TdT-CD3-Pax-5+（彌漫性大B細胞淋巴瘤，非特指型）診斷：富T彌漫性大B細胞淋巴瘤Ⅳ期B組IPI3分高危組

輔助檢查腹腔彩超：腹腔右側(cè)腰大肌前緣可見數(shù)個低回聲，較大的約1.27×0.93厘米，左下腹可見數(shù)個低回聲，較大的大小約1.93×1.15。骨髓涂片：骨髓增生活躍，閱片外偶見幼稚淋巴細胞。腸鏡-4：回腸末端見散在顆粒樣，回盲瓣開口及回盲部可見潰瘍型病變，距肛門10cm直腸以下粘膜潰瘍形成。2010-9-2輔助檢查鼻CT：雙側(cè)上頜竇、左側(cè)篩竇、額竇右側(cè)炎癥。骨髓涂片：骨髓增生活躍，幼稚淋巴細胞1.5％。彩超：右側(cè)頸部多個大小不等的低回聲，較大的1.0×0.6cm，左側(cè)較大的1.8×1.1cm，雙側(cè)頜下多個低回聲，右側(cè)較大的1.6×0.8cm，左側(cè)較大的2.0×1.2cm；腹膜后下腔靜脈后方及腹主動脈側(cè)后方可探及數(shù)個大小不等的低回聲，較大的大小約1.9×1.6cm。2010-10-11輔助檢查骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見幼稚淋巴細胞。彩超：腹腔內(nèi)中腹部見3.7×0.8厘米低回聲，腹腔腸系膜周見多個低回聲，較大的4.2×1.2厘米。2010-12-6輔助檢查胸部CT（2011-3-13）：縱隔淋巴結(jié)腫大，右肺上葉后段炎癥、脾大。胸部CT（2011-4-1）：縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右肺上葉炎癥、脾大。骨髓涂片：骨髓增生活躍，幼稚淋巴細胞0.5％。流式檢測：骨髓內(nèi)淋巴瘤細胞：0.26％。彩超：右下腹可見多個低回聲，較大的4.1×2.6厘米，左下腹較大的1.5×0.96厘米，腹膜后腹主動脈右側(cè)可見3.4×1.0厘米低回聲。2011-2-6輔助檢查胸部CT（2011-7-17）：正常。骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見幼稚淋巴細胞。骨髓活檢：骨髓纖維細胞占30%。彩超：脾內(nèi)多個低回聲，較大的2.3×1.8厘米，腹腔及腹膜后數(shù)個低回聲，較大的5.2×2.0厘米，雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝未見腫大淋巴結(jié)。2011-6-2輔助檢查腹部CT（2011-8-25）：脾內(nèi)見不規(guī)則稍低密度，增強掃描見病灶強化，強化不均勻。心臟彩超：正常。彩超：肝內(nèi)多數(shù)低回聲，較大的直徑0.8厘米，脾內(nèi)可見多個低回聲，較大的2.9厘米，脾大肋下4.5厘米，腹腔內(nèi)及腹膜后顯示多數(shù)個低回聲，較大的4.2×2.0厘米。胃鏡：非萎縮性胃炎伴膽汁反流2011-8-5輔助檢查胸部CT（2011-9-9）：縱隔及右側(cè)頸部見腫大淋巴結(jié)，脾臟增大。胸部CT（2011-9-26）：右肺上葉及左肺下葉多發(fā)斑片狀高密度，邊緣模糊，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩見腫大淋巴結(jié)，脾臟增大。胸部CT（2011-10-13）：右肺上葉、左側(cè)肺門旁及左肺下葉見肺組織實變影，邊界模糊，密度不均勻，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，肝臟密度低于脾，脾大。血液分析（2011-9-9）：WBC1.9×109/LHGB47g/LPLT76×109/LRct1.43%。溶血象：陰性。NAP：陽性率56％積分94分。2011-9-8輔助檢查骨髓涂片（2011-9-9）：骨髓增生活躍，幼稚單核細胞1％；骨髓活檢（2011-9-9）：切片內(nèi)散在及成簇分布的幼稚細胞。腹部彩超（2011-9-9）：肝實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)見多數(shù)低回聲，較大的1.1cm，脾內(nèi)見多數(shù)低回聲，較大的直徑2.4cm，部分相互融合，腹膜后見多個低回聲，較大的3.4×1.4cm，腸系膜旁多數(shù)低回聲，較大的2.6×1.1cm，右側(cè)頸部見多數(shù)低回聲，較大的1.0×0.6cm，左側(cè)頸部見多數(shù)低回聲，較大的2.3×0.8cm，左側(cè)鎖骨前見0.7×0.5cm低回聲，右側(cè)腋下可顯示數(shù)個低回聲，較大的2.3×1.6cm，左側(cè)腋下見數(shù)個低回聲，較大的2.4×1.6cm。乙肝病毒DNA變化拉米夫定腸鏡檢查變化2009－6－252010－3－17腸鏡檢查變化2010－9－82011－5－13目前胸部CT目前腹部CT診斷：富T彌漫性大B細胞淋巴瘤（全身淺表淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、縱隔、鼻腔、回腸、結(jié)腸、直腸、肝、脾、肺、骨髓）Ⅳ期B組IPI3分高危組

會診目的下一步的治療：1.CD20的應(yīng)用？2.蛋白酶體抑制劑－硼替佐米的應(yīng)用？3.異基因造血干細胞移植？4.細胞免疫治療？

ThankYou!第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl