高血壓的合理用藥2022(終稿)

2022.10.14高血壓的合理用藥CONTENTS高血壓簡(jiǎn)介A高血壓治療藥物B高血壓病例治療C高血壓藥學(xué)門(mén)診D高血壓簡(jiǎn)介A高血壓治療藥物B高血壓病例治療C高血壓藥學(xué)門(mén)診D高血壓是一種慢性病高血壓是“無(wú)聲的殺手”，全球每年由高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡為940萬(wàn)人。1998年，中國(guó)衛(wèi)生部將10月8日定為“全國(guó)高血壓日”。2005年，世界高血壓聯(lián)盟決定每年5月17日為“世界高血壓日”（HypertensionDay）。

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，可致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等并發(fā)癥。高血壓是一種慢性病高血壓危險(xiǎn)因素940萬(wàn)不吃藥，血壓得不到控制患有高血壓，一直吃藥高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征影響高血壓患者心血管預(yù)后的因素中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)高血壓生活調(diào)節(jié)減少食鹽攝入，每日≤5g限制高脂肪和高膽固醇食物的過(guò)量攝入多食富含維生素和微量元素的食物戒煙限酒中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每日至少5天，每次30-60分鐘，如快走、慢跑等運(yùn)動(dòng)。降低體重，體重指數(shù)（BMI）:18.5-24kg/m2保持良好的情緒和心態(tài)避免過(guò)度緊張勞累保證睡眠時(shí)間高血壓簡(jiǎn)介A高血壓治療藥物B高血壓病例治療C高血壓藥學(xué)門(mén)診D高血壓一線治療藥物中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)A類（RASI）ACEI: 依那普利、貝那普利、培哚普利ARB：氯沙坦、 厄貝沙坦、坎地沙坦酯B類(β-RB)β1-RB： 阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾(α/β)-RB：卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾C類（CCB）硝苯地平、氨氯地平、貝尼地平、非洛地平D類（Diuretic）排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利高血壓復(fù)方制劑A+D：貝那普利氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪、培哚普利吲達(dá)帕胺A+C：培哚普利氨氯地平、纈沙坦氨氯地平B+C: 比索洛爾氨氯地平復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(北京降壓0號(hào)):氫氯噻嗪+氨苯蝶啶+硫酸雙肼屈嗪+利血平珍菊降壓片：野菊花+珍珠粉+鹽酸可樂(lè)定+氫氯噻嗪+蘆丁復(fù)方羅布麻片：羅布麻葉+野菊花+防己+硫酸雙肼屈嗪+氫氯噻嗪+（鹽酸胍生）+鹽酸異丙嗪等。服用降壓藥物原則降壓要求和緩、平穩(wěn)，保證安全。比如，患者收縮壓180-190mmHg，如果吃藥后馬上降至130mmHg，這樣的速度下降，患者自己也會(huì)覺(jué)得不舒服。降壓藥物發(fā)揮穩(wěn)定的降壓效果，通常需要一定的時(shí)間，不能頻繁更換藥物。纈沙坦需要4周左右降壓效果最穩(wěn)定。降壓藥物的選擇和使用劑量與血壓水平、合并疾病、肝腎功能有關(guān)，治療個(gè)體化。不能根據(jù)別人的經(jīng)驗(yàn)擅自用藥，用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下規(guī)范治療，需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥，不可隨意停藥和自主換藥。高血壓簡(jiǎn)介A高血壓治療藥物B高血壓病例治療C高血壓藥學(xué)門(mén)診D高血壓病例治療中青年高血壓高血壓患者的心率管理高血壓患者的血脂管理高血壓患者的同型半胱氨酸管理β1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)藥物相互作用致低血壓臨床治療指南和專家共識(shí)中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）高血壓基層診療指南（2019年）中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南（2020年版）中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識(shí)（2021年版）中國(guó)高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識(shí)（2021年版）H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)（2016年版）高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)（2020年版）中國(guó)中青年高血壓管理專家共識(shí)（2020年版）高血壓綜合治療管理藥學(xué)門(mén)診對(duì)于每一名接診的高血壓患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危4個(gè)層次。在降壓治療的同時(shí)，關(guān)注心率、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸水平等指標(biāo)的管理。加強(qiáng)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、體重、生活壓力和睡眠等的管理。關(guān)注繼發(fā)性高血壓篩查：高血壓三項(xiàng)、腎動(dòng)脈超聲、CT21高血壓藥物治療主要問(wèn)題1.高血壓患者存在著知曉率低、治療率低和控制率低的問(wèn)題?；颊哂盟幉灰?guī)范和用藥依從性差是目前存在的主要治療問(wèn)題。2.普遍存在著忽視高血壓患者的心率管理、血脂管理、血尿酸管理、血同型半胱氨酸水平管理等問(wèn)題。中青年高血壓特點(diǎn)交感神經(jīng)（SNS）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活外周阻力增大、心率增快單純舒張期高血壓為主要表現(xiàn)中國(guó)中青年高血壓管理專家共識(shí)（2020年版）中青年高血壓治療RAS抑制劑：ACEI和ARB，具有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，可作為中青年高血壓的起始降壓藥物。SNS抑制劑：β受體阻滯劑，適用于靜息心率增快（≥80次/分）或合并有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的患者。中國(guó)中青年高血壓管理專家共識(shí)（2020年版）A孫先生，35歲，高血壓病史3年，血壓一般約130/100mmHg，HR75bpm左右，近期時(shí)常感到頭脹不適，高血壓病友推薦其服用硝苯地平控釋片30mgqd，結(jié)果患者出現(xiàn)頭暈癥狀，測(cè)血壓90/70mmHg。藥師為其調(diào)整了用藥：厄貝沙坦150mg qd，血壓控制在120/80mmHg左右。中青年高血壓治療

流行病學(xué)研究顯示，心率增快是心臟交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的標(biāo)志。心率增快提示交感和副交感平衡失調(diào)，由此可導(dǎo)致血壓升高，損傷動(dòng)脈血管內(nèi)皮，損害心臟、大腦、腎臟等重要器官。心率增快伴隨著心肌耗氧量增加、動(dòng)脈粥樣硬化加速、代謝異常（胰島素抵抗、血脂異常和肥胖）以及引發(fā)心律失常。

與靜息心率<80次/分相比，靜息心率≥80次/分的高血壓患者血漿去甲腎上腺素水平往往顯著增高，患者處于交感神經(jīng)過(guò)度激活狀態(tài)，心率增快為一項(xiàng)獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素。心率≥80次/分的高血壓患者心血管事件發(fā)生率和死亡率均顯著高于心率相對(duì)較慢者。中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識(shí)（2021年版）高血壓患者的心率管理B房先生，59歲，高血壓病史12年，早期服用纈沙坦80mg qd，血壓控制良好；3年前，單用纈沙坦血壓控制不良，就醫(yī)后改服纈沙坦氫氯噻嗪片（80mg/12.5mg）1片 qd,血壓控制在130/80mmHg左右，但常有心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn)。藥學(xué)門(mén)診就診，經(jīng)過(guò)1周的血壓和心率評(píng)估，患者心率基本在90次/分左右，心率偏快，藥師調(diào)整用藥方：纈沙坦80mg qd比索洛爾2.5mg qd1個(gè)月后，患者血壓125/80mmHg，心率約70次/分。高血壓患者的心率管理高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)膜更容易受到損傷，血液中的LDL-C等脂質(zhì)成分易在內(nèi)膜受損部位沉積，誘發(fā)氧化應(yīng)激、巨噬細(xì)胞吞噬效應(yīng)等一系列反應(yīng)，生成大量泡沫細(xì)胞，進(jìn)一步形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。高血壓患者保持一個(gè)相對(duì)較低的LDL-C水平，可有效抑制或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。中國(guó)高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識(shí)（2021年版）高血壓患者的血脂管理高血壓患者的6項(xiàng)危險(xiǎn)因素為：①血壓值>160/100mmHg；②吸煙；③大齡（男性>45歲，女性>55歲）；④高密度脂蛋白（HDL-C）<1.0mmol/L；⑤體重指數(shù)（BMI）>28Kg/m2；⑥早發(fā)缺血性心血管疾病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南（2020年版）中國(guó)高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識(shí)（2021年版）高血壓患者的血脂管理C?王女士，57歲，高血壓病史6年，近日來(lái)到藥學(xué)門(mén)診，王女士的查體報(bào)告顯示其低密度脂蛋白(LDL-C)為3.36mmol/L(本院參考值：2.70-3.80mmol/L)，藥師建議，王女士在規(guī)律降壓治療的同時(shí)，加用他汀類藥物（瑞舒伐他汀5mg qn）進(jìn)行調(diào)脂治療。王女士迷惑不解，其生化檢查報(bào)告單血脂項(xiàng)目顯示都是正常值，沒(méi)有出現(xiàn)“↑”符號(hào)，為什么還要服用他汀呢？藥師耐心細(xì)致地介紹了需要服用他汀的原因，經(jīng)過(guò)6周的規(guī)律調(diào)脂治療，患者LDL-C水平降低至2.32mmol/L。高血壓患者的血脂管理

高血壓患者合并以下6項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的其中3項(xiàng)者同樣列為高危，LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L。中?；颊呤侵父哐獕汉喜⑸鲜?項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的其中1～2項(xiàng)者,LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L。患者王女士（年齡＞55歲）符合中危條件，LDL-C應(yīng)＜2.6mmol/L。中國(guó)高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識(shí)（2021年版）高血壓患者的血脂管理高血壓患者的同型半胱氨酸管理血同型半胱氨酸（Hcy）升高可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)、改變脂質(zhì)代謝，并促進(jìn)血栓形成。H型高血壓患者，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)男性增加11倍，女性增加16倍高Hcy通過(guò)抑制體內(nèi)內(nèi)源性硫化氫的生成而活化血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，升高血管緊張素Ⅱ水平，導(dǎo)致血壓的升高H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)（2016年版）高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)（2020年版）H型高血壓患者阿爾茨海默癥發(fā)生率明顯增高；Hcy升高可引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎功能減退，是慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；?Hcy升高還可促進(jìn)骨鈣丟失，導(dǎo)致骨密度降低；Hcy升高還可導(dǎo)致妊娠期婦女出現(xiàn)妊高癥、胎兒畸形等。合理補(bǔ)充葉酸等B族維生素，可有效降低血Hcy水平。H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)（2016年版）高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)（2020年版）高血壓患者的同型半胱氨酸管理C劉女士47歲，高血壓病史11年，且有高血壓病家族史，平時(shí)血壓控制不達(dá)標(biāo)，經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀。近日劉女士來(lái)到高血壓藥學(xué)門(mén)診，接診藥師檢查發(fā)現(xiàn)該患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平為33.57μmol/L，屬于典型的H型高血壓。高血壓藥物治療方案中加用了葉酸（2.5mgqd），藥師向患者介紹了H型高血壓的特點(diǎn)和治療方法。高血壓患者的同型半胱氨酸管理β1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)β1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)患者，男，50歲，高血壓家族史，舒張期高血壓，4年多以來(lái)規(guī)律服用依那普利葉酸片（10mg/0.8mg）和琥珀酸美托洛爾緩釋片（47.5mg），各1片，qd，血壓控制在125/80mmHg，心率一般在70bpm。

聽(tīng)病友建議，患者換用單片復(fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150mg/12.5mg）,qd。原依那普利葉酸片和琥珀酸美托洛爾緩釋片停止服用。Dβ1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)a)換藥第3天下午，患者感心慌、頭暈，120急救車(chē)送至急診科，心電圖示：心率達(dá)到120bpm；查電解質(zhì)，血鉀3.44mmol/L。經(jīng)對(duì)癥處理后當(dāng)晚回家休息。a)在藥學(xué)門(mén)診，藥師詳細(xì)介紹了使用依那普利葉酸片和美托洛爾緩釋片的原因。并建議其測(cè)定同型半胱氨酸水平。β1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)

長(zhǎng)期服用β1-受體阻滯劑（β1-RB）會(huì)導(dǎo)致心臟β1受體密度上調(diào)，當(dāng)驟然停藥時(shí)，較短的時(shí)間內(nèi)，原先長(zhǎng)期“占據(jù)”β1受體的β1-RB突然撤出，大量的β1-受體直接“暴露”出來(lái)，交感神經(jīng)遞質(zhì)會(huì)直接刺激這些受體，引起心臟收縮力增強(qiáng)，心率快速增加，誘發(fā)心律失常，甚至出現(xiàn)心臟意外。β1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)★藥品說(shuō)明書(shū)：突然撤除β1-腎上腺素受體阻滯藥可能使慢性心力衰竭病情惡化，并增加發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，故本品應(yīng)盡可能逐漸撤藥，整個(gè)撤藥過(guò)程至少需2周（每次劑量減半，直至減至一次23.75mg,并至少持續(xù)該劑量4日）?！镌摶颊咄瑫r(shí)服用利尿劑，造成低鉀血癥，可致心肌興奮性增高，更易誘發(fā)心律失常。β1-受體阻滯劑撤藥反應(yīng)患者男，49歲，高血壓病合并痛風(fēng)。服用硝苯地平控釋片30mg qd，血壓控制良好。出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，使用開(kāi)塞露通便。藥師調(diào)整用藥：厄貝沙坦150mg qd，4周后血壓控制不達(dá)標(biāo)。厄貝沙坦150mg+