DSM5診斷和鑒別診斷精編PPT課件-全文可讀

DSM-5診斷及鑒別診斷DSM診斷的價(jià)值

準(zhǔn)確的定義和可靠的術(shù)語(yǔ)促進(jìn)臨床醫(yī)生、管理者、律師、病人和家庭間的交流；描述精神癥狀時(shí)提供便捷的速記方；

以DSM為診斷系統(tǒng)為閱讀精神病學(xué)治療、診斷等相關(guān)文獻(xiàn)提供捷徑；雜志文章，操作指南，教科書(shū)在過(guò)去的33年間對(duì)精神障礙的定義采用了DSM體系的描述；促進(jìn)支付系統(tǒng)與診斷編碼的匹配。DSM診斷系統(tǒng)的局限性

大多數(shù)治療決斷都針對(duì)癥狀而無(wú)視診斷（如精神病）；診斷異質(zhì)性限制了診斷本身的預(yù)測(cè)能力；診斷本身并不是病因?qū)W和病理生理學(xué)的信息化；

高概率的NOS（？）限制了在交流和閱讀文獻(xiàn)時(shí)的臨床實(shí)用性。為什么DSM-5是必要的DSM系列間隔時(shí)間太長(zhǎng)DSM4診斷標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)了大約1993年左右的研究情況（20年間隔）描述性文本（DSM4的補(bǔ)充解釋?zhuān)浚┓磻?yīng)了1999年左右的研究情況（14年間隔）需要與ICD-11相協(xié)調(diào)（2018年出版）

DSM5可能會(huì)找到明顯的缺點(diǎn)以及根據(jù)最近的研究發(fā)現(xiàn)更新定義。DSM5更加符合“病因?qū)W”和/或基于客觀檢測(cè)？簡(jiǎn)單的說(shuō)：不是

基因?qū)W，神經(jīng)影像學(xué)，生物標(biāo)記等不包括在

DSM5/ICD-11疾病的定義中例外：睡眠障礙中的多導(dǎo)睡眠檢測(cè)和發(fā)作性睡病中的下視丘泌素問(wèn)題是在個(gè)體化水平缺乏特異性診斷方法。由于組內(nèi)異質(zhì)性導(dǎo)致研究能夠鑒別組間差異而不是個(gè)體間差異（例如一些未干預(yù)的人群在試驗(yàn)中會(huì)得到比干預(yù)人群更高的異常的值）DSM5“亞組”-1DSM5神經(jīng)發(fā)育障礙包括智能障礙，總體發(fā)育遲

緩，孤獨(dú)譜系障礙，學(xué)習(xí)障礙，交流障礙（包括社交交流障礙），ADHD，運(yùn)動(dòng)障礙（抽動(dòng)癥，刻板運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)動(dòng)作）精神譜系障礙和其他精神障礙包括精神分裂癥，分裂樣人格障礙，分裂樣情感障礙，急性短暫性精神障礙，妄想障礙，物質(zhì)所致精神障礙，其他精神障礙所致精神病，與其他精神疾病

相關(guān)緊張癥，其他精神障礙所致緊張癥。DSM4兒童期障礙智力障礙，學(xué)習(xí)障礙，交流障礙，廣泛性發(fā)育障礙，抽動(dòng)癥，部分破壞性行為

精神分裂癥和其他精神障礙分裂樣人格障礙DSM5分離障礙包括人格解體/非真實(shí)感，分離性遺忘，多重人格軀體化障礙包括軀體化障礙，疾病焦慮，轉(zhuǎn)換障礙，人為疾患，PFAMC喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙包括神經(jīng)性厭食，暴食癥，過(guò)胖暴食

癥，拒絕/抵抗進(jìn)食，異食癖，反芻癥排泄性疾病包括遺尿癥，大便失禁DSM5“亞組”-4DSM4分離障礙軀體化障礙人為疾患喂養(yǎng)障礙進(jìn)食障礙排泄障礙過(guò)去特指童年期DSM5和維度

“我們認(rèn)為，DSM5和DSM4的區(qū)別之一在于DSM5更好的運(yùn)用了多維度測(cè)定，雖然這并不是他們最主要的區(qū)別”----Regier

et

al.,Am

JPsychiatry

166:6,June

2009DSM5在維度方面的改變-1將輕重分類(lèi)合并為伴有嚴(yán)重程度維度的單一分類(lèi)孤獨(dú)癥（嚴(yán)重程度較重）和Asperger’s（嚴(yán)重程度較輕）都?xì)w入孤獨(dú)譜系障礙物質(zhì)依賴(lài)（嚴(yán)重程度較重）和物質(zhì)濫用（嚴(yán)重程度較輕）都?xì)w入物質(zhì)使用障礙

原本計(jì)劃在人格障礙分類(lèi)中做一些大的調(diào)整，將人格障礙分為5個(gè)部分：消極影響，脫離，對(duì)抗，脫抑制，精神質(zhì)

最終我們沒(méi)有采用這個(gè)方案是因?yàn)榫C合考慮到其復(fù)雜性、有效性、可靠性和臨床實(shí)用性放在第三部分（新的測(cè)量方法和模型）DSM5在維度方面的改變-3第三部分維度量表-1DSM5

Level1跨領(lǐng)域癥狀測(cè)定23個(gè)問(wèn)題對(duì)13種精神障礙進(jìn)行評(píng)估，包括抑郁、憤怒、恐懼、焦慮、軀體癥狀、自殺想法、精神障礙、睡眠問(wèn)題、記憶、刻板思維和行為、分離、個(gè)人功能和物質(zhì)使用精神分裂癥和其他精神障礙臨床相關(guān)嚴(yán)重量表將幻覺(jué)、妄想、亂語(yǔ)、精神行為異常、陰性癥狀、認(rèn)知功能受損、抑郁和恐懼進(jìn)行嚴(yán)重程度排序，量表的每一項(xiàng)評(píng)分重0=無(wú)癥狀到4=有癥狀或嚴(yán)重衰退的精神病性癥狀

“經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的處于衰退狀態(tài)的”妄想、幻覺(jué)、亂語(yǔ)，但是足夠引起臨床警覺(jué)最近一月內(nèi)至少一周發(fā)作一次必須是在過(guò)去一年出現(xiàn)或加重本人出現(xiàn)殘疾和困擾不能被其他精神疾病解釋達(dá)不到精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題：大部分伴有這種“危險(xiǎn)因素”的患者未發(fā)展成疾病大部分這種“危險(xiǎn)因素”很難將之與正常變化相鑒別目前沒(méi)有有效的干預(yù)措施消除疾病標(biāo)簽帶來(lái)的不可避免的病恥感

DSM5中輕度神經(jīng)認(rèn)知損害；第三部分中衰退的精神病性癥狀和混合發(fā)作的焦慮抑郁障礙沒(méi)有歸入DSM5DSM5在診斷/預(yù)防中的改變-2需要未另說(shuō)明的分類(lèi)方法為了覆蓋眾多不適合精準(zhǔn)的DSM5診斷界限的表現(xiàn)

為了覆蓋臨床醫(yī)生沒(méi)有足夠信息來(lái)作出DSM5診斷的情況（例如在急診室）

為了覆蓋臨床醫(yī)生不確定這些精神病性癥狀是否是由物質(zhì)或藥物使用所導(dǎo)致的情況未另說(shuō)明的分類(lèi)方法的問(wèn)題DSM5最基本的目標(biāo)是促進(jìn)交流溝通

未另說(shuō)明的分類(lèi)方法提出有些臨床表現(xiàn)由特殊癥狀支配（例如，未另說(shuō)明的精神障礙，未另說(shuō)明的抑郁障礙）但是提供不了其他的診斷信息

可能阻礙診斷的臨床實(shí)用性：許多沒(méi)有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)可能會(huì)使用與達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者相同的治療方案在DSM5中未另說(shuō)明的分類(lèi)方法分為兩種Other

specified

disorderUnspecified

disorderOther

specifieddisorder-1

臨床醫(yī)生認(rèn)為這些臨床表現(xiàn)很典型但不能達(dá)到診斷疾病的標(biāo)準(zhǔn)，或者這些表現(xiàn)沒(méi)有納入DSM5

臨床醫(yī)生寫(xiě)出了沒(méi)有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因，例如，“其他類(lèi)型雙相障礙，短暫躁狂發(fā)作”，“其他類(lèi)型喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙，夜食癥”其他的分類(lèi)方法提供了一個(gè)編號(hào)列表“被分類(lèi)到”其他種類(lèi)“的臨床表現(xiàn)的案例被歸入到以下：”如果沒(méi)有符合上訴案例的臨床醫(yī)生也可以記錄下原因

問(wèn)題：根據(jù)法醫(yī)學(xué)的提示提供幾乎合理的分類(lèi)方法來(lái)對(duì)DSM5以外的情況進(jìn)行分類(lèi)（例如，APS被列入案例）Other

specifieddisorder-2DSM5發(fā)展途徑-1

歸入診斷組里的障礙是基于相同的病因/風(fēng)險(xiǎn)/疾病因素而不是診斷的年齡

過(guò)去的兒童的疾病被重新歸入到相關(guān)部分：例如，選擇性緘默癥放在了焦慮障礙，反應(yīng)附著障礙放在了創(chuàng)傷和壓力相關(guān)障礙，對(duì)立違抗性障礙放在了破壞性，沖動(dòng)控制和平行障礙組

在一個(gè)組內(nèi)，這些障礙通過(guò)其在生命周期內(nèi)的發(fā)展過(guò)程進(jìn)行排序，例如，焦慮障礙始于分離焦慮障礙，選擇性緘默，特殊恐懼癥，社交焦慮障礙，驚恐障礙，廣場(chǎng)恐懼癥，廣泛性焦慮障礙疾病的定義假如被應(yīng)用在整個(gè)生命周期在某些領(lǐng)域，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善為其在兒童的合理應(yīng)用做好了準(zhǔn)備

對(duì)于所有疾病而言，DSM5包括了“發(fā)展和進(jìn)程”的部分，這一部分描述了疾病癥狀在兒童會(huì)有怎樣不同的表現(xiàn)：精神分裂癥：“在兒童期，幻覺(jué)和妄想可能不如成人那樣具體，而且視幻覺(jué)更常見(jiàn)，這應(yīng)該與正常的幻想游戲相區(qū)別”DSM5發(fā)展途徑-2完善發(fā)展-1縮短病程要求循環(huán)型情感障礙：在兒童和青少年中僅需1年的病程（成人需要2年）多變的癥狀表現(xiàn)重癥抑郁發(fā)作：在兒童和青少年中易怒情緒可以替代抑郁情緒社交焦慮障礙：在兒童期，恐懼和焦慮可以表現(xiàn)為哭泣，發(fā)脾氣，僵化，執(zhí)著、退縮，或者早社交場(chǎng)合失語(yǔ)降低癥狀閾值廣泛焦慮障礙：在兒童中僅需滿足“C”組癥狀中的一項(xiàng)（例如，坐立不安，精力下降，注意力下降等），在青少年和成人需要滿足其中3項(xiàng)補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求強(qiáng)迫癥：提出要求滿足“行為是為了預(yù)防焦慮”：“兒童可能不知道他們的這些行為與其真是想法的關(guān)聯(lián)”完善發(fā)展-26歲以下兒童PTSD的特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)A（創(chuàng)傷暴露）和標(biāo)準(zhǔn)B（至少一種闖入性癥狀）同樣要求滿足

標(biāo)準(zhǔn)C結(jié)合了回避癥狀（至少符合成人PTSD中的一項(xiàng)）和認(rèn)知/情緒的消極改變（至少符合成人PTSD中的兩項(xiàng)），但這里只需要滿足其中之一標(biāo)準(zhǔn)E（警覺(jué)和反應(yīng)癥狀）同樣要求滿足精神分裂癥改變-1

診斷精神分裂癥需要滿足5項(xiàng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：妄想，幻覺(jué)，亂語(yǔ)，怪異或緊張行為，或陰性癥狀，其中必須滿足幻覺(jué)、妄想、亂語(yǔ)中的一項(xiàng)允許離奇妄想獨(dú)立存在或某種幻聽(tīng)（如實(shí)時(shí)評(píng)述）的例外已經(jīng)被取消亞型，有些可追溯至19世紀(jì)未20世紀(jì)初，已經(jīng)被取消偏執(zhí)型精神分裂癥緊張性精神分裂癥錯(cuò)亂性精神分裂癥未分化型精神分裂癥殘余型精神分裂癥沒(méi)有明確的“類(lèi)型”；患者的類(lèi)型常隨時(shí)間改變緊張性精神病可作為指定語(yǔ)精神分裂癥改變-2精神分裂癥癥狀嚴(yán)重程度簡(jiǎn)介

嚴(yán)重程度通過(guò)定量的評(píng)估或精神障礙的基礎(chǔ)癥狀進(jìn)行排列（例如，幻覺(jué)，妄想，亂語(yǔ)，精神行為異常和陰性癥狀）

根據(jù)從0（無(wú)癥狀）到4（有癥狀并且較嚴(yán)重）的5分制量表對(duì)目前嚴(yán)重程度進(jìn)行排列

每種精神障礙（包括物質(zhì)所致精神障礙和其他原因所致精神障礙）都包括這些指示語(yǔ)取消了混合發(fā)作的雙相I型障礙

DSM4：雙相I型障礙的兩種發(fā)作類(lèi)型：躁狂發(fā)作或混合發(fā)作（因此被視為是躁狂發(fā)作的多變性）DSM4里混合發(fā)作要求在最近的一周里幾乎每天都同時(shí)滿足躁狂發(fā)作和重癥抑郁發(fā)作的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)

雖然混合相很常見(jiàn)，但很少有完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎每天都持續(xù)的情況“混合特征”指示語(yǔ)-1DSM5通過(guò)對(duì)“相反”相癥狀要求減少來(lái)拓寬其概念同時(shí)應(yīng)用于躁狂發(fā)作和重癥抑郁發(fā)作

排除了對(duì)立相癥狀重疊的癥狀（例如，重癥抑郁發(fā)作癥狀中精神運(yùn)動(dòng)易激惹不算在躁狂發(fā)作的混合特征中；躁狂的注意力不集中不算在重癥抑郁發(fā)作的混合特征中）在躁狂或輕躁狂發(fā)作中的應(yīng)用：3+抑郁癥狀（抑郁情緒，興趣減退，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，疲乏，無(wú)價(jià)值感，自殺想法）占據(jù)一天大部分時(shí)間在重癥抑郁發(fā)作中的應(yīng)用：3+躁狂癥狀（情緒高漲，自我評(píng)價(jià)高，話多，思維奔逸，精力旺盛或活動(dòng)增多，參與使人愉悅的活動(dòng)，睡眠需求減少）占據(jù)一天大部分時(shí)間如果同時(shí)滿足所有診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作“混合特征”指示語(yǔ)-2

關(guān)于混合特征越來(lái)越多的包容性診斷已經(jīng)逐步完善來(lái)指出這些重要的臨床現(xiàn)象混合特征的躁狂發(fā)作：鋰制劑療效較差混合特征的重癥抑郁發(fā)作：抗抑郁治療效果不穩(wěn)定增加發(fā)展成雙相的風(fēng)險(xiǎn)“混合特征”指示語(yǔ)-3破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）-1

為易怒情緒的兒童提供診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些兒童常常在憤怒情緒基礎(chǔ)上頻繁的脾氣爆發(fā)

由于易怒性和情緒反應(yīng)，常常被誤診為青少年雙相障礙并予以不合理的治療

雖然95%的兒童也符合對(duì)立違抗性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不給予共患病的診斷并非普通的“發(fā)脾氣”脾氣的爆發(fā)必須與其發(fā)水平不匹配每周至少發(fā)生3次（平均）發(fā)作期間的情緒呈持續(xù)的易怒或憤怒狀態(tài)，每天大部分時(shí)間都是如此持續(xù)至少12個(gè)月；不能有超過(guò)3個(gè)月的時(shí)期不包含或沒(méi)有癥狀

在3種情景中（學(xué)校，家庭，和同伴在一起）至少有2種情景都存在上訴情況，且在至少一種情況中表現(xiàn)的非常嚴(yán)重破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）-2贊成：

滿足了需要治療兒童的臨床需求；如果僅按照DSM4的診斷標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)該被分類(lèi)到對(duì)立違抗性障礙；這種情況并沒(méi)有達(dá)到那樣的嚴(yán)重程度提供了可以替代青少年雙相的選擇缺點(diǎn)：以其他可能替代了一種鼓勵(lì)使用抗精神病藥物的分類(lèi)方法（“情緒失調(diào)”）有限的實(shí)證支持，所有的證據(jù)都來(lái)自一家研究中心破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）的爭(zhēng)議經(jīng)前期情緒障礙（PMDD）-1

從附屬診斷中“提拔”出來(lái)，這一診斷自DSM-III-R（1987）就被列為附屬診斷

月經(jīng)前一周表現(xiàn)為典型的情緒不穩(wěn)，易怒或憤怒或與人發(fā)生沖突，焦慮或抑郁情緒，月經(jīng)來(lái)潮后上述癥狀加重，月經(jīng)后一周這些癥狀得以改善或消失額外癥狀（如倦怠，睡眠、食欲改變）總共有5項(xiàng)近年來(lái)必須大部分月經(jīng)周期都有此癥狀不單純使現(xiàn)有疾病惡化必須具有臨床意義或痛苦體驗(yàn)必須通對(duì)過(guò)未來(lái)兩個(gè)周期進(jìn)行評(píng)估來(lái)確診DSM-III-R和DSM-IV中最具爭(zhēng)議的診斷識(shí)別和治療的好處vs.被污蔑的女性在DSM5中爭(zhēng)議不大；或許這得益于FDA的治療許可經(jīng)前期情緒障礙（PMDD）-2

重癥抑郁發(fā)作和DSM4中惡劣心境（發(fā)病的頭2年內(nèi)）的關(guān)系在指導(dǎo)語(yǔ)中提出：?jiǎn)渭儛毫有木尘C合征（在起病前2年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生重癥抑郁發(fā)作）持續(xù)的重癥抑郁發(fā)作（重癥抑郁發(fā)作占了2年內(nèi)全部時(shí)間）

間歇發(fā)作的重癥抑郁障礙，目前處于發(fā)作階段（現(xiàn)處于重癥抑郁發(fā)作并且至少存在一個(gè)持續(xù)2月的在閾值以下的周期）

間歇發(fā)作的重癥抑郁障礙，目前未處于發(fā)作階段（目前沒(méi)有處于重癥抑郁發(fā)作階段，但僅兩年有一次或多次發(fā)作）持續(xù)抑郁障礙-2鑒別診斷是什么？

“在兩個(gè)或更多有著相似癥狀的疾病中判斷患者正在遭受哪一種疾病”--Stedman’s

Medical

Dictionary,24thEdition臨床應(yīng)用中的鑒別診斷-1作為醫(yī)生需要掌握的最基本的東西

大部分病人不會(huì)來(lái)到我們辦公室直接說(shuō)“我有重癥抑郁障礙，給我開(kāi)點(diǎn)度洛西汀”

相反的，患者是前來(lái)解決其特定癥狀，比如抑郁情緒或者疲乏（即“主訴”）診斷的第一步是在DSM中挑出符合疾病描述的所有疾病對(duì)于抑郁情緒和疲乏：重癥抑郁障礙持續(xù)抑郁障礙雙相I型障礙雙相II型障礙分裂樣情感障礙其他身體狀況引起的抑郁障礙物質(zhì)所致抑郁障礙適應(yīng)障礙…臨床應(yīng)用中的鑒別診斷-2

下一步是收集其他信息（從個(gè)人一般情況，病史提供者，治療記錄，

MES，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）這使得我們可以在各種可能中進(jìn)行篩選，直到找到可能性最大的一種由最初的診斷引出最初的治療方案

由于新信息的獲取可能需要校正之前的判斷（如，找到之前躁狂發(fā)作時(shí)的治療記錄后可能需要將重癥抑郁障礙修正為雙相障礙）臨床應(yīng)用中的鑒別診斷-3鑒別診斷手冊(cè)-2六步作出鑒別診斷基于29項(xiàng)癥狀（倒置）的決策樹(shù)基于臨床癥狀選擇決策樹(shù)（如，妄想）；遵從決策規(guī)則直到最終確定診斷66個(gè)鑒別診斷表（自上而下）提供了DSM5中疾病的正面比較，重點(diǎn)突出相似點(diǎn)和不同點(diǎn)多種方法的優(yōu)點(diǎn)六個(gè)步驟確保系統(tǒng)地應(yīng)用鑒別診斷程序決策樹(shù)突出所有給特定癥狀進(jìn)行分類(lèi)的系統(tǒng)規(guī)則鑒別診斷表突出有著重要特征的疾病，根據(jù)這些特診決定該確定診斷還是排除診斷一種全面的鑒別診斷的優(yōu)點(diǎn)避免不成熟地排除診斷錯(cuò)過(guò)正確診斷是災(zāi)難性的（如，由一般醫(yī)學(xué)情況導(dǎo)致）

選擇正確治療方案的必要性—如，物質(zhì)使用障礙患者的治療方案與基礎(chǔ)精神障礙治療方案不同鑒別診斷的六個(gè)步驟第一步：是否是詐病和人為疾患第二步：是否是物質(zhì)所致（包括藥物濫用，藥物、毒物暴露）第三步：是否由身體情況導(dǎo)致第四步：確定基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)第五步：將殘存的其他種類(lèi)或未分類(lèi)疾病與適應(yīng)障礙相鑒別第六步：與非精神障礙劃清界限第一步：是否是詐病和人為疾患如果病人沒(méi)有如實(shí)匯報(bào)癥狀，就不可能基于癥狀做出準(zhǔn)確的診斷我們的工作建立在一個(gè)良好的信念基礎(chǔ)上，即醫(yī)患共同努力合作

如果患者存在欺騙行為，那么可能就是詐病或人為疾患中的一個(gè)—根據(jù)患者在疾病本質(zhì)和/或癥狀的嚴(yán)重程度上有意識(shí)的撒謊的情況作出判斷是否是詐病和人為疾患-1根據(jù)動(dòng)機(jī)進(jìn)行鑒別

詐病的動(dòng)機(jī)是達(dá)到目標(biāo)的獲益（如，保險(xiǎn)賠償，避免法律或倫理責(zé)任，獲取藥物），并非精神障礙

在人為疾患中，欺騙行為發(fā)生在先前外界獎(jiǎng)賞消失的時(shí)候；大概動(dòng)機(jī)是由于某種心理原因因此需要成為弱勢(shì)群體是否是詐病和人為疾患-2第二步：是否是物質(zhì)所致是否是物質(zhì)所致癥狀是否源自物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響是否存在可以有物質(zhì)使用引起所致的精神病性癥狀作出正確診斷具有治療提示如果精神病行癥狀由可卡因中毒所致，通常不需要立即予以抗精神病藥物治療Step

2a:物質(zhì)使用障礙？-I與患者面談（問(wèn)題：物質(zhì)濫用患者低估了攝入量）與其他告密者（家庭成員）核實(shí)觀察：中毒、撤退、長(zhǎng)期使用的跡象實(shí)驗(yàn)室檢查：近期使用：尿液、血液中的藥物濃度檢測(cè)；長(zhǎng)期使用：肝功能檢測(cè)；也包括藥物副反應(yīng)Step

2b:物質(zhì)使用和精神病性癥狀之間的病因?qū)W關(guān)系？3個(gè)可能的關(guān)系：精神病性癥狀是由于物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響所造成的（物質(zhì)引起精神障礙）；例：可卡因?qū)е碌木裾系K；物質(zhì)使用是一個(gè)結(jié)果或相關(guān)功能的主要精神障礙(自我藥療）；物質(zhì)使用和精神病性癥狀是相互獨(dú)立的（真正的伴隨疾?。?；物質(zhì)引起精神障礙-I1.物質(zhì)使用和發(fā)病、持續(xù)存在的精神病癥狀之間是否存在一個(gè)密切的時(shí)間關(guān)系？是否有一段時(shí)期出現(xiàn)除物質(zhì)使用障礙以外的精神病性癥狀？如果有，那么就不是物質(zhì)引起精神障礙；相反，如果精神病性癥狀與物質(zhì)使用密切相關(guān)，那么，它就可能是物質(zhì)引起精神障礙；是否同時(shí)存在或不可能重建關(guān)系，需要取決于人們停止使用物質(zhì)的情況。如果精神病癥狀仍持續(xù)存在一段時(shí)期，那他們可能不是物質(zhì)引起精神障礙；（除外：藥物誘發(fā)非傳染性疾病，致幻劑引起的持久性知覺(jué)障礙）；物質(zhì)引起精神障礙-III表明非物質(zhì)使用障礙的病因的其他因素也應(yīng)該被考慮1.過(guò)去有許多類(lèi)似的非物質(zhì)——誘發(fā)事件的歷史；強(qiáng)大的家族病史有特定的主要精神障礙；物理測(cè)試或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果已經(jīng)闡明了其中的醫(yī)學(xué)病因；物質(zhì)使用與精神病性癥狀是相互獨(dú)立的1、嚴(yán)重的精神紊亂和物質(zhì)使用意味著這兩者只是偶然并存的2、即使兩者相互獨(dú)立，但是他們?nèi)匀荒芗又乇舜?，?dǎo)致更難以治療R/O一般醫(yī)學(xué)病因-1

1、很多疾病的個(gè)案都有精神病性癥狀這個(gè)并發(fā)癥；

2、治療暗含著深遠(yuǎn)的意義：確診和治療潛在的GMC是避免并發(fā)癥和減少精神病性癥狀的關(guān)鍵。R/O一般醫(yī)學(xué)病因-2這一步可能會(huì)很困難，因?yàn)椋?、一些精神障礙和GMC患者的癥狀可能是

完全相同的（例如：體重的減少和疲勞）；2、GMC患者的首發(fā)癥狀可能是精神方面的；3、GMC和精神疾病之間的關(guān)系可能是復(fù)雜難辨的（抑郁情緒是面對(duì)GMC這個(gè)壓力源產(chǎn)生的心理反應(yīng)，而GMC的直接心理影響又在中樞神經(jīng)系統(tǒng)）R/O一般醫(yī)學(xué)病因-3

1、事實(shí)上由GMC直接效應(yīng)造成的精神病性癥狀是非常少的；在DSM-5中，即使診斷為心理障礙也是由于其他醫(yī)療條件造成的；2、首先需要假設(shè)GMC的存在，這樣更容易存在醫(yī)療環(huán)境中；存在心理健康環(huán)境中；由于較低的基準(zhǔn)利率，應(yīng)該直接檢查環(huán)境

中最常見(jiàn)、主要的癥狀。有線索表明GMC-I的直接影響造就了精神病理學(xué)–時(shí)間關(guān)聯(lián)：在GMC出現(xiàn)后，精神癥狀是否開(kāi)始出現(xiàn)，在GMC的嚴(yán)重程度上有不同的嚴(yán)重程度?–并不是排除通過(guò)心理機(jī)制的可能性–有時(shí)精神病學(xué)的sxs可能是GMC的第一個(gè)先兆，在醫(yī)學(xué)sxs之前的幾年或晚期表現(xiàn)（例如帕金森性抑郁）確定特定要素–dsm-5中的許多診斷分組是圍繞常見(jiàn)的呈現(xiàn)癥狀進(jìn)行組織的，例如精神分裂癥譜和其他精神疾病

在這本書(shū)中，決策樹(shù)為主要疾病的選擇提供了決策點(diǎn)

可以咨詢鑒別診斷表，以確保其他可能的候選人被考慮和排除適應(yīng)障礙與殘余時(shí)，需要考慮調(diào)整障礙和使用其他指定/未指定的障–當(dāng)顯示是閾值但嚴(yán)重到引起臨床上重大的痛苦或損害礙–如果癥狀是對(duì)心理社會(huì)壓力的一種不良反應(yīng)，則是適應(yīng)障礙–否則,診斷適當(dāng)殘余類(lèi)別其他指定的，如果臨床醫(yī)生想給出不符合標(biāo)準(zhǔn)的原因–如果原因是不知道或臨床醫(yī)師選擇不指明原因步驟6–建立沒(méi)有精神障礙的邊界沒(méi)有精神障礙的邊界–精神障礙要求癥狀在社會(huì)職業(yè)或其他重要的功能方面引起臨床上重大的痛苦或損害–從臨床意義上來(lái)說(shuō)，這意味著什么–還有一種要求，即癥狀表現(xiàn)為個(gè)人的內(nèi)在生理或心理障礙–簡(jiǎn)單地說(shuō)喪親會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦，但并不是精神障礙，因?yàn)樗⒉淮硪环N心理障礙用于鑒別診斷的例子

這名42歲的商人在經(jīng)歷了歷時(shí)2個(gè)半月的期間，他發(fā)現(xiàn)自己對(duì)他人的注意力越來(lái)越分散，并且對(duì)他的生意伙伴表示懷疑后，接受了精神病服務(wù)。他把他生意伙伴的陳述從語(yǔ)境中曲解了，并做出了不恰當(dāng)?shù)臄骋夂椭肛?zé)性的評(píng)論。一天晚上，當(dāng)他聽(tīng)到一些聲音使他確信入侵者即將闖入他的家并殺死他時(shí)，這位病人在他的后院開(kāi)槍?！敖箲]的商人”-I目前需要考慮的問(wèn)題主要的癥狀