一例重癥肺炎的個(gè)案護(hù)理

../.重癥肺炎病人個(gè)案護(hù)理廣州市第一人民醫(yī)院韓萌

概述重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：呼吸系統(tǒng)"呼吸系統(tǒng)病況外，尚有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：呼吸衰竭"呼吸衰竭和其它\o"醫(yī)學(xué)百科：系統(tǒng)"系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一。肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見(jiàn)的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。肺炎的分類(lèi)方法很多，在臨床上為了便于治療，一般都按病因分類(lèi)，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過(guò)敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以細(xì)菌所占比例最高。重癥肺炎日益增多：隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時(shí)還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等，使得治療更加困難。病因常見(jiàn)病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲(chóng)等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。病理生理病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，為增加通氣及呼吸深度，出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動(dòng)和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少量血絲，典型者1～2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時(shí)，胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴(yán)重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提示由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫，早期肺部?jī)H聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細(xì)小濕羅音或捻發(fā)音。當(dāng)肺炎病灶融合擴(kuò)大時(shí)，肺部叩濁，并聽(tīng)到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低，應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液。嚴(yán)重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進(jìn)行性增大，提示心功能不全。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：特異檢查：（1）血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高。年老體弱者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增加，但中性粒細(xì)胞增高。（2）痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體。（3）胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤(rùn)陰影，以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見(jiàn)于細(xì)菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查等。治療常規(guī)治療原則：

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；防治并發(fā)抗生素的治療治療過(guò)程中根據(jù)\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥\o"醫(yī)學(xué)百科：中注"中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。機(jī)械通氣治療無(wú)創(chuàng)通氣：給予雙水平\o"醫(yī)學(xué)百科：氣道"氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP），吸氣壓10～15cmH2O，呼氣壓3～5cmH2O，吸氧濃度（FiO2）為50%～100%，持續(xù)使用。有創(chuàng)通氣：呼吸困難無(wú)改善，氧合情況惡化，血\o"醫(yī)學(xué)百科：氧飽和度"氧飽和度及\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈"動(dòng)脈\o"醫(yī)學(xué)百科：血?dú)夥治?血?dú)夥治鲅醴謮侯B固性降低，X線胸片示病灶迅速進(jìn)展或無(wú)改善，患者有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：意識(shí)障礙"意識(shí)障礙或分泌增多等情況，改用。模式多采用壓力\o"醫(yī)學(xué)百科：控制"控制模式+壓力支持模式（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），以減少人機(jī)對(duì)抗和氣壓傷的發(fā)生。按ARDS的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脫機(jī)，脫機(jī)后繼續(xù)間斷無(wú)創(chuàng)人工通氣治療，直至病灶基本\o"醫(yī)學(xué)百科：吸收"吸收或病情基本改善。糖皮質(zhì)激素的治療重癥肺炎可由ALI發(fā)展為ARDS，為了減輕ALI的\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"炎癥\o"醫(yī)學(xué)百科：反應(yīng)"反應(yīng)，可采用激素治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥肺炎消耗性極大，需保證有足夠的\o"醫(yī)學(xué)百科：能量"能量供給。根據(jù)病情均衡各營(yíng)養(yǎng)成分的攝入，\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合"綜合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持血漿白蛋白在正常水平，特別是有創(chuàng)通氣患者常規(guī)給予靜脈滴注白蛋白20g/d增強(qiáng)\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫功能"免疫功能重癥肺炎患者靜脈用\o"醫(yī)學(xué)百科：丙種球蛋白"丙種球蛋白是目前較為確切的免疫調(diào)節(jié)治療。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙。2.呼吸頻率≥30次/分。3.少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。4.動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。5.PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療。6.X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大>50%。7.并發(fā)膿毒性休克。8.呼吸衰竭:動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300。9.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括敗血癥)、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。一般資料一、病例介紹患者男性，16歲，學(xué)生，于2007年11月19日因發(fā)熱，腹痛三天伴嘔吐腹瀉入院，查體：神志尚清，兩肺呼吸音低，聞及濕羅音，咽部充血，無(wú)藥物過(guò)敏史，體溫37.6℃，脈搏100/min，呼吸21/min，血壓80/60mmHg，主訴：腹痛，頭痛，惡心，嘔吐，診斷為“重癥肺炎，感染性休克，敗血癥”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓腸，心肌酶譜示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，出現(xiàn)急性呼吸衰竭，骨穿有中毒癥狀，紅白細(xì)胞增殖低下，有巨幼性紅細(xì)胞，造血系統(tǒng)改變，測(cè)血糖偏高，胰島功能受損，一過(guò)性肺水腫，肝功能受損。

肺實(shí)質(zhì)的炎癥。因感染病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、細(xì)菌、真菌等引起。它通常急性起病，發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。重癥肺炎可有呼吸困難，缺氧，休克，少尿甚至腎功能衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。

三、治療入院后遵醫(yī)囑給予特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，面罩給氧，后改為機(jī)械通氣，留置胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管，治療以積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥，糾正代謝性堿中毒，一方面胃內(nèi)減壓，另一方面給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)用大量丙球，阻斷毒素，用白蛋白支持，保肝，提高機(jī)體免疫力，維持循環(huán)和呼吸功能。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)基本搶救成功，呼吸功能正常，曾出現(xiàn)的心包、胸腔積液已消失，肺衰竭也基本消失，主訴基本正常。體溫正常，造血功能基本恢復(fù)，病情穩(wěn)定，患者于2周后正常出院。

四、護(hù)理措施（一）管道護(hù)理病人病重期間有多根管道：氣管插管、胃管、深靜脈置管、導(dǎo)尿管。呼吸機(jī)管道護(hù)理方面，妥善固定經(jīng)口的氣管插管，檢查插入長(zhǎng)度（22cm），固定的繃帶松緊適宜，每日行口腔護(hù)理，繃帶每日更換，牙墊每日更換，定時(shí)觀察氣囊充氣情況，確保充氣適宜，隨時(shí)予石蠟油涂搽口唇，防止口唇干裂。及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，保持在需要的刻度，監(jiān)測(cè)濕化溫度，及時(shí)傾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始終保持在最低位。吸痰要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要時(shí)濕化，并增氧3分鐘，操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按流程進(jìn)行，吸引瓶及時(shí)更換，旁邊備簡(jiǎn)易呼吸機(jī)以防呼吸機(jī)發(fā)生障礙。

胃管方面確保在位，插入長(zhǎng)度為55cm，每日更換固定膠布，每次鼻飼前抽吸胃液，以溫開(kāi)水、鼻飼液、溫開(kāi)水順序進(jìn)行，每次小于200ml。一周后更換另一側(cè)鼻孔插入。

深靜脈留置管每日治療前抽回血，每天用消毒液消毒，換藥，確保置管處干燥，固定良好，治療結(jié)束后用肝素鈉封管，病人的時(shí)間治療一定要按時(shí)按量完成，以確保療效。根據(jù)不同藥物調(diào)節(jié)滴速，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

導(dǎo)尿管每日用0.05%黏膜碘進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，每日更換尿袋，妥善固定，防止扭曲受壓，引流管始終低于膀胱位，防治逆流，并注意觀察尿液情況，定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)。拔管前采用間歇夾管方式訓(xùn)練膀胱反射功能。

（二）基礎(chǔ)護(hù)理插管期間，病人無(wú)法自行翻身，每2小時(shí)翻身拍背，睡氣墊床，翻身時(shí)防止氣插管脫出，進(jìn)食流質(zhì)期間病人大便次數(shù)較多，多為水樣稀便，每次大便給予溫水搽凈，并用紅外線烘干，以保持肛周皮膚清潔、干燥、完整。高熱期間予冰袋、冰帽進(jìn)行物理降溫。用毛巾保護(hù)好耳廓防凍傷，病人出汗時(shí)更換潮濕衣物，使用約束帶期間松緊適宜，定時(shí)放松并隨時(shí)觀察約束部位皮膚顏色。鎮(zhèn)靜期間病人眼瞼松弛，不能完全閉合，予濕紗布封蓋，保護(hù)眼睛，必要時(shí)按摩。每次交班詳盡、仔細(xì)，護(hù)理記錄準(zhǔn)確及時(shí)。

（三）心理、安全護(hù)理鎮(zhèn)靜藥停用后病人意識(shí)