腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇和通道建立

營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇整理ppt重癥病人營(yíng)養(yǎng)途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等整理ppt對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)

險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及短時(shí)間管飼患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)整理ppt整理ppt經(jīng)鼻胃管途徑優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率高整理pptGastricorSmallBowel？經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)均可（C，ASPEN）對(duì)ICU患者不普遍推薦空腸營(yíng)養(yǎng)（A，ESPEN），如果空腸營(yíng)養(yǎng)易于實(shí)現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營(yíng)養(yǎng)，其他患者應(yīng)在經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)行空腸營(yíng)養(yǎng)（C，ESPEN）誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營(yíng)養(yǎng)（C，ASPEN）反復(fù)高胃殘留量致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量者應(yīng)使用小腸營(yíng)養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E，ASPEN）整理pptCSCCM推薦意見14：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見16：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）整理pptGastricorSmallBowel？減少胃殘留量，并不降低肺炎幾率

易堵難以置放，X線下，胃鏡下有助于提高成功率

螺旋管利用胃腸道自身蠕動(dòng)，85%可達(dá)空腸，需要時(shí)間，微出血增多整理pptRiskofAspiration

鼻飼管氣管插管、機(jī)械通氣年齡＞70歲意識(shí)水平下降護(hù)理水平差醫(yī)院中所處的位置體位出ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程口腔衛(wèi)生差間歇性負(fù)荷量喂養(yǎng)經(jīng)胃改為經(jīng)小腸抬高頭位30-45°持續(xù)輸入代替間歇喂養(yǎng)促動(dòng)力藥物洗必泰口護(hù)降低鎮(zhèn)靜深度盡量減少外出診療轉(zhuǎn)移至低患：護(hù)比的單元整理ppt整理pptMotilityAgentsICU患者中不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物（A，ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者（如高胃殘留量）可以考慮靜脈使用胃復(fù)安或紅霉素（C，ESPEN）不建議使用西沙必利（ESPEN，2006）整理ppt增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性措施濃度——營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃速度——使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增溫度——喂養(yǎng)管末端夾加溫器整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)更好地控制輸注的劑量,速度,和時(shí)間減少腹瀉的發(fā)生穩(wěn)定患者血糖水平改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性保證輸注劑量的完成提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果整理pptContraindication血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要使用大量?jī)翰璺影奉愃幬铮蛘吆喜⑹褂么罅恳后w或血液制品復(fù)蘇來(lái)維持細(xì)胞灌注）的患者，EN應(yīng)推遲至復(fù)蘇成功以及/或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（E，ASPEN）

整理ppt

低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg），尤其是需要開始使用兒茶酚胺類藥物或者增加上述藥物劑量來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，小腸營(yíng)養(yǎng)需要延后。使用穩(wěn)定的小劑量升壓藥物時(shí)，可以慎用經(jīng)胃或小腸營(yíng)養(yǎng)，但是出現(xiàn)任何不耐受指征時(shí)（腹脹，鼻胃管引流量或胃殘留量增加、排便排氣減少、腸鳴音減弱、進(jìn)行性代酸和/或堿不足），應(yīng)盡可能詳細(xì)排查早期胃腸道缺血的可能。整理pptPEG＆PEJ腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級(jí)推薦）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)2009神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持工作組整理pptPEG優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會(huì)減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼整理pptPEG適應(yīng)征經(jīng)口攝食障礙胃腸功能正常需長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)治療或需長(zhǎng)期胃腸減壓者（＞2W）整理pptPEG禁忌證門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無(wú)亮點(diǎn)整理pptPEG操作過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備胃鏡下選擇腹壁穿刺點(diǎn)

消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線

造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管

固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）整理ppt操作過(guò)程整理pptPEJ整理ppt術(shù)后注意事項(xiàng)PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位整理pptICU營(yíng)養(yǎng)指南流程圖（EN）1表：CSPEN-ICU整理ppt營(yíng)養(yǎng)指南流程圖（EN）2表：CSPEN-ICU－營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

整理pptEN+PN49-70%的ICU患者能量補(bǔ)充低于目標(biāo)值僅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN

StapltenRD,CCM,2007:35機(jī)械通氣的ICU患者1-6天僅50-70%的患者EN達(dá)到目標(biāo)值Riceetal,Nutrition,2005:21Kyleetal,ClinicalNutrition,2006:25整理pptEN+PN可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且EN可以達(dá)到目標(biāo)能量值時(shí)，不需加用腸外營(yíng)養(yǎng)（A，ESPEN）EN不能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值時(shí)，缺少部分由PN補(bǔ)充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使?fàn)I養(yǎng)值實(shí)現(xiàn)但不超過(guò)目標(biāo)需要量（C，ESPEN）。

避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)。整理pptPN提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)

經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈（PICC）輸注普通病人可選用即用型腸外營(yíng)養(yǎng)袋特殊病人可行特殊個(gè)體化配液或多瓶輸液整理pptPNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20整理pptPNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

整理pptPNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20整理pptCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

整理pptPN的輸入途徑包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負(fù)平衡的滲透壓＜850mosmol/L的PN混合物可以考慮經(jīng)外周靜脈給予（C，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無(wú)法滿足患者需求，應(yīng)經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）整理ppt小結(jié)不能經(jīng)口進(jìn)食的ICU患者早期（24-48小時(shí)內(nèi)）開始EN，48-72小時(shí)達(dá)目標(biāo)值EN可以選擇經(jīng)胃或小腸，除非小腸營(yíng)養(yǎng)容易進(jìn)行，否則優(yōu)先選擇經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)不耐受