先天性髖關(guān)節(jié)脫位

先天性髖關(guān)節(jié)脫位【概述】先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒比較最常見的先天性畸形之一，以后脫位為多見，出生時(shí)即已存在，病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶和附近的肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛，半脫位或脫位。有時(shí)可合并有其它畸形，如先天性斜頸、腦積水、腦脊膜膨出，其它關(guān)節(jié)先天性脫位或攣縮等?！静∫颉肯忍煨泽y關(guān)節(jié)脫位的病因至今尚未完全明確。當(dāng)然，多發(fā)性畸形附有髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)屬于先天性畸形。總的說來，近年來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病因并不是單一的。這就是說有許多因素參加才會(huì)引起此癥的產(chǎn)生。（一）遺傳因素?zé)o可否認(rèn)的事實(shí)說明此癥有明顯的家族史，尤其在雙胎嬰兒中更為明顯，有此癥之患者家族中其發(fā)病率可以高達(dá)20?30%,而且姐妹中更為多見。同樣的疾病在姐妹中可以出現(xiàn)髖脫位半脫位與發(fā)育不良三種類型，倘若不進(jìn)行詳細(xì)的，早期的檢查與X線片診斷，除第一類之外，后兩類往往可以遺漏而到達(dá)7、8歲時(shí)髖關(guān)節(jié)已完全正常。（二）韌帶松弛因素近年來越來越多的報(bào)告證明關(guān)節(jié)韌帶松弛是一個(gè)重要因素。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中Smith將小狗的關(guān)節(jié)囊，圓韌帶切除后，產(chǎn)生髖脫位現(xiàn)象的百分比很高，臨床上Andren指出X線片中恥骨聯(lián)合的分離在髖脫位病例中為正常嬰兒的兩倍，他認(rèn)為這是母體在生產(chǎn)過程中需要大量的內(nèi)分泌使韌帶松弛，超量的內(nèi)分泌變化是引起髖脫位一個(gè)重要的因素。同時(shí)，Andren、Borglin在新兒髖脫位病例3天以內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿中雌酮（Estrone）雌二醇170（Estradil）排出量與正常嬰兒比較有變化。但是Thieme利用16個(gè)病嬰與19個(gè)正常嬰兒比較，逐月測量時(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)沒有區(qū)別。因此，內(nèi)分泌變化引起韌帶松弛學(xué)說尚不能成立。（三）體位與機(jī)械因素髖脫位病例中臀位產(chǎn)有人報(bào)道高達(dá)16?30%之多，正常生育中臀位產(chǎn)僅占3%,Wikinson（1963）將幼兒髖關(guān)節(jié)固定于屈曲、外旋、膝關(guān)節(jié)伸直，并給予雌激素和黃體酮?？沙霈F(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位畸形。出生后的體位亦有人認(rèn)為是引起此病的一個(gè)因素。如在瑞典和美洲印地安人的發(fā)病率高的原因是由于嬰兒應(yīng)用襁褓位有關(guān)。【分型說明】最常見者為典型性或真性先天性髖關(guān)節(jié)脫位，即已形成的正常胎兒，在胚胎后期發(fā)生畸形。另一種為畸胎性先天性髖關(guān)節(jié)脫位，極少見，為胚胎器官生長時(shí)的畸胎性病變：出生時(shí)同時(shí)有其它畸形，這類病例在臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，往往兩膝過伸，又能屈曲，兩足扁平呈內(nèi)翻或外翻。上肢亦可以出現(xiàn)畸形，如肘關(guān)節(jié)不能屈曲、并指、缺指、拇內(nèi)收、屈指畸形等等。實(shí)際上這一類先天性畸形是由于多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮所致。而典型性髖關(guān)節(jié)脫位后又可分為三種類型：（一）髖發(fā)育不良這又稱做不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。這一類僅僅在檢查中方可以找到。髖臼發(fā)育較差，髖臼指數(shù)一般超過25°但無其它現(xiàn)象。近年來Caffey認(rèn)為新生兒髖臼指數(shù)35°?40°。仍可能在生長過程中自行糾正，仍屬于正常范圍之內(nèi)。此類病例將股骨頭納入髖臼后，6個(gè)月髖臼很快恢復(fù)正常。（二）髖關(guān)節(jié)半脫位這類病例中，股骨頭、髖臼發(fā)育較差，股骨頭向外向上移位，但并未完全脫離關(guān)節(jié)囊。X線檢查上可以看出股骨頭向外上方移位，髖臼指數(shù)增高至35°或更大。臨床上在腹股溝前方與股動(dòng)脈交叉處可以摸到股骨頭。髖關(guān)節(jié)半脫位是獨(dú)特的一型而不是髖發(fā)育不良與髖脫位的中間過渡階段，它可以保留這種情況而不轉(zhuǎn)化到全脫位狀態(tài)，除非有外來因素促使這種變化。從髖關(guān)節(jié)造影檢查可以看出髖關(guān)節(jié)半脫位中，關(guān)節(jié)囊與盤狀軟骨（Limbus）在髖臼的外上方，使股骨頭的外移與上移有所限制而不會(huì)產(chǎn)生全脫位。倘若股骨頭可以進(jìn)入髖臼與軟骨面有所接觸，正常的肌肉收縮，負(fù)重往往使髖臼很快發(fā)育而逐漸出現(xiàn)正常的髖臼，股骨頭與髖關(guān)節(jié)。亦有少數(shù)病例由于盤狀軟骨存在，復(fù)位不正確，髖關(guān)節(jié)半脫位繼續(xù)存在下去。（三）髖關(guān)節(jié)脫位這個(gè)類型是比較多見的。此類小兒在開始行走時(shí)或行走后有癥狀來門診診治。股骨頭已經(jīng)明顯地，完全地脫離關(guān)節(jié)囊而向上、向外移位。早期關(guān)節(jié)造影可以看出股骨頭與髖臼之間有軟組織隔開而使股骨頭進(jìn)入髖臼困難。股骨頭向上向外移位，隨著年齡的增加而有所增加?！玖餍刑卣鳌勘静〉陌l(fā)病率因受很多因素的影響，如地域、生活習(xí)慣、民族等，其發(fā)病率相差很大，在意大利北部、法國和德國南方地區(qū)發(fā)病率較高，Mckeown等1960年報(bào)道英國伯明翰發(fā)病率為0.7%,而瑞典為1%,在日本和美洲印第安部落發(fā)病率也較高。而Hodgson認(rèn)為我們中國的發(fā)病率很低，他主要是指中國南方地區(qū)，因?yàn)閹『⒌牧?xí)慣是二髖分開;膝關(guān)節(jié)屈曲，因這種嬰兒體位能糾正髖關(guān)節(jié)脫位，而實(shí)際上在我國不同地區(qū)發(fā)病率也不一致，但缺乏完整統(tǒng)計(jì)資料。但發(fā)病率也不會(huì)太低。而在非洲地區(qū)，發(fā)病率為世界上最低地區(qū)。該病好發(fā)于女孩，男女之比為5?7：1。左側(cè)發(fā)病大大超過右側(cè)為10：1。【臨床表現(xiàn)】患兒的母親常發(fā)現(xiàn)患兒肢體不正常，而來院求診，若無炎癥或外傷史，就應(yīng)引起對本病的警惕。癥狀可大致歸納有以下幾點(diǎn)：（一）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在兒童期先天性髖脫位通常是以無痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限為其特點(diǎn)。然而在嬰兒和新生兒期則恰恰相反，有暫時(shí)性關(guān)節(jié)功能障礙，呈某種固定姿勢。典型癥狀主訴為患兒肢體呈屈曲狀不敢伸直，活動(dòng)較健側(cè)差，無力，牽拉下肢時(shí)則可伸直，但松手后又呈屈曲，少數(shù)嬰兒下肢呈外旋位，外展位或兩下肢呈交叉位，甚至髖關(guān)節(jié)完全呈僵直狀態(tài)，少數(shù)患兒在牽拉下肢時(shí)有哭吵。（二）肢體縮短單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位常見患側(cè)肢體縮短。（三）其它常見癥狀有大陰唇不對稱，臀部、大腿內(nèi)側(cè)或腘窩的皮膚皺折加多，加深或不對稱，會(huì)陰部加寬，有時(shí)可在牽動(dòng)患肢時(shí)有〃彈響聲〃或彈跳感。以上一些癥狀如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行仔細(xì)檢查，則能做出及時(shí)的診斷與治療，治療效果將會(huì)大大的提高。【實(shí)驗(yàn)檢查】臨床檢查是診斷的第一步，它只能說明髖關(guān)節(jié)有問題，但最后作出診斷需用X線攝片。嬰兒出生后2?3月內(nèi)，股骨頭骨骺骨化中心尚未出現(xiàn)，X線檢查乃依靠股骨頸的干近側(cè)端與髖臼關(guān)系來測量。骨化中心出現(xiàn)后，攝片包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆片可以確定診斷，攝片時(shí)將雙下肢并攏，將患肢上推和下拉住各攝一片對比測量，則變化更明顯可靠。測量方法有以下幾種：（一）連接雙側(cè)髖臼Y型軟骨的水平線（稱Y線或Hilgenreiner線），自髖緣外側(cè)骨化邊緣的垂線（稱Perkin線或Ombredarne線），兩線交叉將髖臼劃為四區(qū)，正常股骨頭骨化中心應(yīng)在其內(nèi)下區(qū)，若位于其它地區(qū)，則為脫位。脫位側(cè)骨化中心常較小（圖97-26）。因!肝球?yàn)闊o艮就關(guān)忖依位的xjsm*VV'?EP.￡-P■PEy也<及t*押和姓甘I（二）髖臼指數(shù)自Y形軟骨中心至髖臼邊緣作連線，此線與Hilgenreiner線間夾角稱髖臼指數(shù)，此角說明髖臼之斜度亦是髖臼發(fā)育程度（圖97-27）。出生時(shí)髖臼指數(shù)為25.8?29.4°,6個(gè)月嬰兒在19.4°?23.4°（Caffey1956）。2歲以上者在20°以內(nèi)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超過25°即為不正常，也有一些學(xué)者認(rèn)為如超過30°則有明顯脫位趨向。近年來對于正常新生兒的髖臼指數(shù)發(fā)現(xiàn)高達(dá)35?40°,而絕大多數(shù)以后轉(zhuǎn)化為正常髖關(guān)節(jié)。因此在診斷上不能單看髖臼指數(shù)一項(xiàng)。但大于正常值者說明臼頂傾斜度增加，為髖臼發(fā)育不良。港師-燈段白掂牧電?姓（三）骨骺外移測定自股骨頭骨骺中心至恥骨聯(lián)合中央垂線之間距離稱為旁氏中心距，兩側(cè)比較，有距離增寬表明股骨頭向外移位。常用于髖關(guān)節(jié)半脫位，此法在測量輕度半脫位時(shí)很有價(jià)值，骨骺出現(xiàn)前，同樣可用股骨頸內(nèi)側(cè)緣為點(diǎn)作測量。（四）VonRosen線雙側(cè)大腿外展45?50°并內(nèi)旋，攝包括雙側(cè)股骨上端至骨盆正位片。作雙側(cè)股骨中軸線，并向近側(cè)延長即VonRosen線。正常時(shí)此線通過髖臼外上角；脫位時(shí)通過骼前上棘。在股骨頭骨化中心未出現(xiàn)前，對診斷有一定參考價(jià)值（圖97-28）。ftlW-f!ftlW-f!Va■口需由#千幗網(wǎng)期if■白外t餐（五）興登（Shenton）線正常骨盆X線中恥骨下緣之弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)之弧形可以連成一條完整的弧度稱做興登氏線。凡有髖脫位，半脫位病例中，此線完整性消失。此線在任何脫位中都消失，因此不能區(qū)別炎癥、外傷、先天性等情況。但是仍不失為最簡單的診斷方法之一。（六）股骨頸前側(cè)角攝片偶爾需要X光攝片進(jìn)一步明確前傾角的情況，最簡單的方法是患兒平臥，髖部向上作骨盆正位攝片。同樣，將大腿完全內(nèi)旋再作骨盆正位攝片，將兩片比較可以看出完全內(nèi)旋時(shí)股骨頸全長出現(xiàn)，股骨頭清楚，髖骨向上時(shí)股骨頭與大小粗隆重疊，可以估計(jì)前傾角的存在。（七）關(guān)節(jié)造影一般情況之下很少有必要進(jìn)行關(guān)節(jié)造影來明確診斷，但是在某些情況下需要明確盤狀軟骨、關(guān)節(jié)囊狹窄、復(fù)位失敗原因時(shí)，造影術(shù)偶有必要。在全身麻醉下，髖關(guān)節(jié)進(jìn)行皮膚消毒無菌操作，在關(guān)節(jié)前作穿刺注射1?3ml35%碘油造影劑（diodonediodast）。在透視下可以發(fā)現(xiàn)髖臼外緣有無障礙，髖臼外緣的軟骨情況以及關(guān)節(jié)囊有無狹窄，必要時(shí)手法復(fù)位后可以再次造影明確股骨頭是否完全進(jìn)入髖臼，盤狀軟骨的復(fù)位與變形。由于操作復(fù)雜，造影充盈不足，讀片困難，近年來較少有人應(yīng)用造影診斷。（八）中心邊緣角式￡角）隨訪病例時(shí)常需測定股骨頭進(jìn)入髖臼的程度，偉氏（Wibeng）取股骨頭中心為一點(diǎn)，髖臼外緣為一點(diǎn)，連此兩點(diǎn)成一直線。髖臼外緣作垂直線向下，兩線成鈍角于髖臼外緣稱邊緣中心角。此角正常范圍為20?46°,平均35°；15?19°為可疑；少于15°,甚至負(fù)角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位（圖97-29）。IS57-2B迪餐中心怠??法￡?！霭棕陨蠂行目偣ば掎σ仓行挠蒵【診斷說明】主要依靠體征和X線檢查和測量。新生兒的檢查亦注意下列的各點(diǎn)：（一）外觀與皮紋多發(fā)性畸形伴有髖脫位時(shí)，檢查者往往發(fā)現(xiàn)大腿與小腿的比例不相稱，大腿短而粗，小腿卻細(xì)長，往往臀部寬大，腹股溝皺紋短或不清楚。臀部檢查時(shí)可見兩側(cè)的皮紋不同，患側(cè)一般升高或增加一條，整個(gè)下肢在放平放齊時(shí)往往感覺患肢外翻15?20°有縮短現(xiàn)象。（二）股骨頭不能摸到屈髖屈膝各90°,一手握住小腿上端，另一手拇指置腹股溝韌帶處，其它4指置臀部環(huán)跳處，將手旋轉(zhuǎn)小腿時(shí)，正常情況下在前面可以發(fā)現(xiàn)股骨頭的活動(dòng)與突起。脫位時(shí)，前面空虛而臀部后面的四指卻感到股骨頭在活動(dòng)。（三）加里阿齊征（Galeazzi）將小孩平臥，兩下肢屈膝至85°?90°之間，兩踝放平對稱位，發(fā)現(xiàn)兩膝有高低，稱為加氏征。股骨縮短，髖脫位者均出現(xiàn)此征（圖97-22）。

閨9，-閨9，-工工G.iIrjiLiE（四）外展試驗(yàn)（Otolani征）將小孩平臥，屈膝、屈髖90°,醫(yī)師面向小孩臀部將兩手抓住兩膝同時(shí)外展，正常情況兩膝可以放平而觸及桌面。但髖脫位中一側(cè)不能到達(dá)90°，往往是65°?70°之間，內(nèi)收肌明顯隆起，稱做外展試驗(yàn)陽性。有外展至75°?80°之間有滑動(dòng)或跳動(dòng)感覺，以后卻可以更外展至90°,稱為Otolani跳動(dòng)聲，是診斷上一個(gè)重要依據(jù)。檢查中有時(shí)候髖臼內(nèi)外的彈響聲，膝關(guān)節(jié)的半月板跳動(dòng)聲必須分清，不能相互混淆（圖97-23、24）。（五）關(guān)節(jié)松動(dòng)試驗(yàn)檢查關(guān)節(jié)松動(dòng)的先決條件是股骨頭周圍軟組織很松，肌肉不緊張，股骨頭可以上下移動(dòng)，進(jìn)入以及退出髖臼。這類試驗(yàn)包括下列三種方法：.妥馬試驗(yàn)（Thomas）在新生兒中將健腿屈至腹壁上使腰部前凸消失，將患側(cè)腿伸直時(shí)可以完全呈一直線。正常嬰兒伸直時(shí)仍有30°左右的屈曲存在，又能完全放平成一直線。.巴羅試驗(yàn)（Barlow）將患肢屈膝使足跟觸及臀部。一手握住踝關(guān)節(jié)以及同側(cè)的大小粗隆，另一手拇指推住恥骨聯(lián)合另外4指抵住骶骨。在外展中途時(shí)，大拇指用力可感到股骨頭向后脫位，大拇指放松時(shí)骨頭復(fù)入關(guān)節(jié)。巴羅試驗(yàn)陽性說明關(guān)節(jié)松弛容易脫位但并不是髖脫位（圖97-25）。Rl0T-2jBjJiflWLAW-iRl0T-2jBjJiflWLAW-imnhi'k.收看關(guān)員aj：■的用州！H力，事甘5tf|lT*10.套疊試驗(yàn)小孩平臥，屈髖90°屈膝90°,一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手壓迫骨盆之兩側(cè)骼前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下推動(dòng)，可感到股骨頭向后突出，向上提升時(shí)，股骨頭復(fù)入髖臼，稱做套疊試驗(yàn)陽性。以上三組關(guān)節(jié)松動(dòng)檢查法一般適用于新生兒，并且能合作不哭吵鬧的情況下才能正確，否則往往不能檢查，因此，尚有一定的限制。（六）跛形步態(tài)雖然早期診斷非常重要，但仍有不少病例是因跛行而來門診。此類步態(tài)在行走中稍加分析即可看出。小孩走路當(dāng)患肢在負(fù)重期（stancephase）時(shí)骨盆有下垂，晃動(dòng)，不能上升；在擺動(dòng)期（swingphase）時(shí)卻不明顯。此類檢查一般在小孩行走之后才能明確診斷，最早約2足歲以上，但治療時(shí)就比較晚了。兩側(cè)髖脫位患孩在行走中骨盆兩側(cè)撮動(dòng)非常明顯，常稱做鴨步搖擺姿態(tài)，臀部向后突出，腰椎向前突增加，檢查很容易想到髖脫位。（七）屈氏試驗(yàn)（Trendelenurg征）這是一個(gè)古老方法，目前已很少應(yīng)用。小孩站立，當(dāng)健側(cè)單腿站立，患腿上舉，骨盆同側(cè)向上升高。相反，當(dāng)患肢單腿站立時(shí)，因患側(cè)股骨頭不在髖臼內(nèi)，加上臀肌萎縮，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，致使骨盆向下垂。（八）大粗隆上升正常嬰兒自骼前上棘經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)呈一條直線，稱做奈氏線（Nelaton）。倘若股骨頭不在髖臼內(nèi)，而向上脫位時(shí)，大粗隆隨之上升，這三點(diǎn)不在一條直線上?！局委熣f明】對先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷，嬰兒期的治療效果最佳，年齡越大效果越差，一般認(rèn)為2?3歲后治療，即使非常成功。至35歲以后，都將發(fā)生髖關(guān)節(jié)痛，因此大多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)要對新生兒進(jìn)行普查，以便早期診斷與治療是獲得痊愈的重要措施。畸胎性脫位，目前尚無良好的治療方法，一般需作切開復(fù)位，但效果不好。典型性先天性髖脫位，若能早期正確治療，在正常功能刺激下，發(fā)展成正常髖關(guān)節(jié)可能性很大。在3歲以內(nèi)治療者，有很高治愈率，隨著年齡的增長，股骨頭和髖臼的骨性成份增加，可塑性減少，病理變化加重，雖經(jīng)正確治療，功能難于達(dá)到正常。治療方法有閉合復(fù)位+支架，閉合復(fù)位+蛙式石膏；閉合復(fù)位+旋轉(zhuǎn)截骨糾正前傾角；切開復(fù)位，并根據(jù)不同情況附加髖臼再造和各種截骨術(shù)。具體治療原則如下：（一）出生至2個(gè)月不需牽引和麻醉，可用屈曲雙髖至90°而后逐步外展，將拇指置于大粗隆處向前內(nèi)方推壓即可使其復(fù)位，復(fù)位時(shí)切忌暴力，如復(fù)位成功后可用支架固定于髖關(guān)節(jié)屈曲90°,外展70°,固定時(shí)間為2?3月，視復(fù)位時(shí)的年齡而定。支架應(yīng)于攝片檢查后再定拆除時(shí)間。支架的種類很多，有外展尿枕（圖97-30）、Begg塑料支架等（圖97-31）等。以上兩種支架在換尿布時(shí)必須打開，比較麻煩，目前較少應(yīng)用。Barlow支架（圖97-32）和Rosen支架（圖97-33）效果確實(shí)，但對皮膚有壓迫，容易造成疼痛及壓瘡，并有發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能。Pavlik支架（圖97-34）可避免暴力引起缺血性壞死的并發(fā)癥，它利用兩下肢屈曲90°,兩下肢本身重量的自然位置而達(dá)到外展，使其自然復(fù)位和維持復(fù)位位置，對髖關(guān)節(jié)的發(fā)育和塑形均有利，并有一定的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。缺點(diǎn)是由于帆布做成，比較硬，肩胸部如果包扎過緊，影響呼吸，過松容易滑脫，影響治療。（二）3個(gè)月以上，2?3歲以下這組病例因脫位時(shí)間長，髖周的軟組織有不同程度的攣縮，因而在復(fù)位之前，先作牽引，一般不超過2周，如有肌肉攣縮比較明顯者，必須在復(fù)位前作松解，如內(nèi)收肌切斷，骼腰肌延長等，而后經(jīng)床旁X線片證實(shí)，股骨頭的位置已與髖臼水平時(shí)，在全麻下用手法復(fù)位，如復(fù)位后，位置滿意，則應(yīng)用蛙式石膏固定。為了適應(yīng)小兒生長發(fā)育需要，每2?3月更換石膏1次，每次均需攝X線片以證實(shí)股骨頭在髖臼內(nèi)的位置。如發(fā)現(xiàn)更換石膏后又脫位者，必須再行復(fù)位。每次更換石膏使大腿逐步內(nèi)收，直到髖臼發(fā)育正常后，才能拆除石膏固定。如果復(fù)位失敗，則應(yīng)考慮髖臼內(nèi)有脂肪纖維組織增生，圓韌帶肥厚，啞鈴狀關(guān)節(jié)囊等情況存在，阻礙股骨頭進(jìn)入髖臼，因而需作切開復(fù)位。（三）3歲以上至8歲該組病兒脫位時(shí)間長，軟組織攣縮更為明顯，髖臼發(fā)育更差，往往小而淺，而且臼底有大量脂肪纖維組織存在，手法復(fù)位極為困難，因而絕大多數(shù)需作切開復(fù)位。但在切開復(fù)位前必須做牽引2?3周，直至股骨頭牽引到髖臼平面才能行手術(shù)治療，如不能牽到髖臼平面，則說明軟組織攣縮明顯，如果這時(shí)作切開復(fù)位，股骨頭缺血性壞死的可能性很大，因而必須先作軟組織松解，再作牽引。切開復(fù)位后，根據(jù)不同情況附加施行其它手術(shù)有：1.股骨頭加蓋手術(shù)一般適用于半脫位病兒，髖臼發(fā)育差，股骨頭不能完全被蓋住。這類手術(shù)主要有三種：（1）骨盆截骨術(shù)（Salter手術(shù)）：手術(shù)前必須要有良好的復(fù)位，如手法復(fù)位有困難，手術(shù)時(shí)還須行切開復(fù)位，而后進(jìn)行骨盆截骨，手術(shù)中必須將下截骨片向前下方拉，以增加股骨頭的覆蓋面和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（圖97-35）。（2）骨盆截骨造架術(shù)（Chiari手術(shù)）：這種手術(shù)必須在牽引床上進(jìn)行，并配有X線監(jiān)視，定位要正確，關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)要辨認(rèn)清楚、手術(shù)中有時(shí)會(huì)損傷坐骨神經(jīng)，手術(shù)中的污染機(jī)會(huì)亦多，因而目前采用這種方法比較少（圖97-36）。IH97MChSri手玳（3）關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)（Pemberton手術(shù)）：該手術(shù)使髖臼上部向前，外側(cè)折轉(zhuǎn)，增加其覆蓋面。在骼骨上取骨片嵌入撬開之截骨處，穩(wěn)定髖臼之重建。術(shù)后石膏固定（圖97-37）。Zahradnick手術(shù)先作切開復(fù)位，加深髖臼。復(fù)位后，由于股骨頸前傾角大，因而下肢在極度內(nèi)旋位才能得到復(fù)位，因而必須在粗隆下作旋轉(zhuǎn)截骨，而后用鋼板螺絲釘固定，手術(shù)后石膏固定，4?6周后拆除前半石膏，鍛煉髖關(guān)節(jié)屈伸功能，夜間繼續(xù)固定。X線片檢查截骨處愈合，可下床進(jìn)行功能鍛煉。對于8歲以上的兒童，一般行切開復(fù)位均有困難，而且并發(fā)癥多，故一般不作切開復(fù)位，而應(yīng)用一些保守的以穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)為目的的手術(shù)，如髖臼植骨加蓋術(shù)（圖97-38）,股骨口端截骨術(shù)（圖97-39）。近年來應(yīng)用縮短股骨的方法再作切開復(fù)位，短期療效尚可。對于成年的先天性髖脫位，一般較多見于產(chǎn)后婦女，并較多為半脫位，由于長期在不正常髖關(guān)節(jié)負(fù)重情況下，易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛。對于這類病例，一般采用閉孔神經(jīng)切斷可暫時(shí)緩解疼痛，如果已影響髖關(guān)節(jié)功能者，則可應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！静l(fā)癥】先天性髖關(guān)節(jié)脫位，治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥大多與手法粗暴、牽引不夠，手術(shù)指征未掌握，未弄清阻礙復(fù)位因素和固定不當(dāng)?shù)仍蛩隆６鄶?shù)可以避免。常見并發(fā)癥有：（一）再脫位常因阻礙復(fù)位因素未消除。X線出現(xiàn)假象，換石膏時(shí)不小心，前傾角過大或髖臼發(fā)育不良，因而即使復(fù)位后，還是較易再脫位。（二）股骨頭缺血性壞死這類并發(fā)癥主要是由于手法粗暴或手術(shù)創(chuàng)傷過大，損傷了股骨頭的血供；固定時(shí)強(qiáng)力極度外展；復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、骼腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭受壓過度及還有一些原因不明。（三）髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病是晚期的并發(fā)癥，一般在年齡較大患兒手術(shù)后，待到成年后往往較難避免有此類并發(fā)癥出現(xiàn)。（四）股骨頭骨骺分離，股骨上段骨折，坐骨神經(jīng)損傷等，這些均為牽引不足，復(fù)位時(shí)使用暴力或麻醉太淺等原因引起，一般均可避免。附:先髖脫位遠(yuǎn)期療效的評價(jià)：1、本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于手術(shù)或保守治療之后的各年齡組的先天性髖脫位的療效評定；對療效的評定時(shí)間至少在治療后2年以上方可評定，時(shí)間過短意義不大；本標(biāo)準(zhǔn)既可反應(yīng)出隨訪的結(jié)果也可判斷預(yù)后，具有使用簡便，判斷容易，評價(jià)較準(zhǔn)確的特點(diǎn)。2、本標(biāo)準(zhǔn)由兩大部組成，均以評分方式進(jìn)行，總計(jì)30分。⑴臨床功能評價(jià)（15分）：主觀感覺和臨床檢查⑵X線攝片檢查評價(jià)（15分）：3、評價(jià)方法：4、評定:30—26分優(yōu)25-21分……良20—16分可<15分 差5、說明：⑴Trendelenburg征是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度的標(biāo)志，是評價(jià)中一項(xiàng)重要內(nèi)容，當(dāng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位或治療后并發(fā)股骨頭缺血性壞死所致短髖畸形時(shí)均為陽性。⑵Shenton線標(biāo)志股骨頭復(fù)位的程度，反應(yīng)髖臼發(fā)育的狀態(tài)，Y形軟骨未閉合時(shí)采用。Sharp角也是反應(yīng)髖臼發(fā)育狀態(tài)的，用于Y形軟骨已閉合者，因此時(shí)測髖臼角難以準(zhǔn)確。Sharp角的測量方法為通過骨盆正面相，雙淚痕連線再通過淚痕與髖臼外緣連線，此二線夾角為Sharp角。⑶臼頭指數(shù)AHI(Acetabular-Head-Index)AHI=A/B,A為股骨頭內(nèi)緣至髖臼外緣的距離；B為股骨頭的橫徑。其值與年齡呈負(fù)相關(guān)。⑷關(guān)節(jié)間隙的測量：按5級(jí)制進(jìn)行評定，4級(jí)為正常關(guān)節(jié)間隙；3級(jí)較政常間隙窄1/4；2級(jí)窄1/2；1級(jí)窄3/4；0級(jí)關(guān)節(jié)間隙全消失。關(guān)節(jié)間隙的測量應(yīng)與健側(cè)對比，雙側(cè)者應(yīng)與齡兒童的髖關(guān)節(jié)對比。關(guān)節(jié)間隙是反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨有無損傷的重要參考指標(biāo)。先天性髖關(guān)節(jié)脫位是較常見的先天性畸形。女性多于男性，左側(cè)脫位比右側(cè)多，單側(cè)脫位約為雙側(cè)的1倍。治療越早，效果越好。但許多病例在開始步行后有跛行時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過了在1歲內(nèi)治療的最好時(shí)機(jī)。臨床表現(xiàn)1.嬰兒期單側(cè)月兌位者：兩則臀皺紋和大腿皮紋不對稱，腹股溝紋深而位高，患肢較短。雙側(cè)脫位者，會(huì)陰部增寬，有些細(xì)心之母親可發(fā)現(xiàn)上述變化外，也會(huì)發(fā)現(xiàn)病兒大腿不易分開，往往在換尿布時(shí)發(fā)現(xiàn)髖部有彈跳現(xiàn)象。2.Ortolani試驗(yàn)是早期發(fā)現(xiàn)先天性髖關(guān)節(jié)月兌位有效而又簡單的檢查方法。具體做法:讓患兒仰臥并屈髖屈膝至90°,檢查者將拇指放在患兒大腿內(nèi)側(cè)，示指和中指放在大轉(zhuǎn)子處，將兩側(cè)大腿逐漸外展、外旋。如有月兌位，可感到彈響或跳動(dòng)聲，髖部才能外展、外旋至90°,如將大腿內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指向外推，股骨頭可再月脫位，再次有彈響或跳動(dòng)聲，稱為Ortolani試驗(yàn)陽性(彈進(jìn)彈出試驗(yàn)）,適用于新生兒的檢查。3.Barlow試驗(yàn)，又稱“穩(wěn)定”試驗(yàn)，是Ortolani試驗(yàn)的改良。嬰兒平臥，檢查者的兩側(cè)中指放在兩側(cè)大轉(zhuǎn)子處，兩手拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近，將髖屈至90°,膝完全屈曲，然后將兩髖外展至45°,若檢查者中指感到股骨頭滑入髖臼內(nèi)，表明有脫位。再用置于大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近的拇指將股骨頭推向外后側(cè)，若感到股骨頭自髖臼后緣滑出，放松拇指后，股骨頭又滑