主管護(hù)師外科講義：損傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試輔導(dǎo)第十一章?lián)p傷病人的護(hù)理

第一節(jié)概述分類.按致傷原因分類銳器-刺傷、切割傷、穿透?jìng)g性暴力-挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力-擦傷、裂傷、撕裂傷槍彈-火器傷.按受傷部位分類分為顱腦、胸腔、腹腔、盆腔、肢體損傷等.按皮膚完整性分類閉合性，開放性損傷.按受傷程度分類創(chuàng)傷的修復(fù)1.傷口愈合類型一期愈合(原發(fā)愈合)傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線狀二期愈合(瘢痕愈合)纖維組織大量增生，留有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響外觀和功能影響愈合的因素年齡、慢性疾病、傷口特點(diǎn)、感染和異物營(yíng)養(yǎng)狀況、縫合技術(shù)、心理壓力糖皮質(zhì)激素：可使瘢痕停止增殖并軟化臨床表現(xiàn)1.局部癥狀(1)疼痛：一般在傷后2?3日后逐漸緩解嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)休克時(shí)，傷員常不訴疼痛內(nèi)臟損傷疼痛常定位不確切(2)局部腫脹：嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血供障礙(3)功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛炎癥反應(yīng)所致(4)常見創(chuàng)傷：挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、穿透?jìng)鍧嵍葹轭悽偾鍧?；②污染；③感?.全身癥狀(1)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血、組織壞死分解或創(chuàng)傷產(chǎn)生的致熱因子均可引發(fā)吸收熱。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致的發(fā)熱，體溫一般不超過38.5℃。(2)生命體征變化：創(chuàng)傷后釋放的炎性介質(zhì)、疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起心率加速，血壓稍高或偏低，呼吸深快等改變。(3)其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、食欲減退、疲倦、失眠甚至月經(jīng)異常。治療原則.全身治療：積極抗休克、保護(hù)器官功能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)等.局部治療

外科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試輔導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)（1）閉合性損傷：如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等應(yīng)緊急手術(shù)（2）開放性損傷：及早清創(chuàng)縫合并發(fā)癥的防治.局部并發(fā)癥（1）傷口出血：創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)的繼發(fā)性出血也可發(fā)生在修復(fù)期任何時(shí)段（2）傷口感染：多見于開放性損傷（3）傷口裂開.全身并發(fā)癥（1）急性腎衰竭（2）急性呼吸窘迫綜合征，ARDS護(hù)理關(guān)鍵：①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；②強(qiáng)化呼吸道護(hù)理③做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理④監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ埽虎菪睦碜o(hù)理護(hù)理措施.現(xiàn)場(chǎng)急救（1）保持呼吸道通暢和換氣（2）控制外出血（3）迅速補(bǔ)充血容量（4）包扎、封閉體腔傷口（5）有效固定骨折、脫位（6）嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷評(píng)估.傷員轉(zhuǎn)送迅速、安全、平穩(wěn).一般護(hù)理（1）體位和制動(dòng)：多取平臥位，體位變化宜慢（2）防治感染：對(duì)傷口施行無(wú)菌術(shù)處理抗生素在傷后4?6小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始使用開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用破傷風(fēng)抗毒素（3）鎮(zhèn)靜、止痛：未確診前慎用給一般藥物和心理治療

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)(4)禁飲食或置鼻胃管減壓外科護(hù)理學(xué)(5)維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng).軟組織閉合性創(chuàng)傷護(hù)理(1)觀察病情：觀察局部癥狀、體征，生命體征(2)局部制動(dòng):抬高患肢15?30°(3)配合局部治療：小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷24小時(shí)后可熱敷和理療血腫較大者，應(yīng)在無(wú)菌操作下穿刺抽吸(4)促進(jìn)功能恢復(fù).軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理(1)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、皮試、配血、輸液(2)配合醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)(3)術(shù)后護(hù)理1)密切觀察病情：警惕活動(dòng)性出血2)加強(qiáng)支持療法3)預(yù)防感染4)心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒，減輕心理痛苦，便于積極配合治療5)功能鍛煉：穩(wěn)定后，鼓勵(lì)協(xié)助病人早期活動(dòng).健康教育(1)教育病人及社區(qū)人群注意交通安全及勞動(dòng)保護(hù)(2)向病人講解創(chuàng)傷的病理、傷口修復(fù)的影響因素各項(xiàng)治療措施的必要性(3)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療(4)督促病人堅(jiān)持功能鍛煉第二節(jié)燒傷病理生理外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試輔導(dǎo)~~1.休克期嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收.感染期嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)對(duì)致病菌的易感性增加.修復(fù)期瘢痕、畸形、功能障礙臨床表現(xiàn).燒傷面積：（1）手掌法：傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡(jiǎn)易，亦可輔助九分法評(píng)估。（2）中國(guó)新九分法：將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評(píng)估，可簡(jiǎn)記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.21.13（雙臀、雙足、雙大腿、雙小腿），13.13（軀干），會(huì)陰1。.燒傷深度判斷I度燒傷又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無(wú)水皰，3?7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。淺n度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤(rùn)，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無(wú)瘢痕。深n度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3?4周愈合，留有瘢痕。m度燒傷傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，痛覺消失，無(wú)彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。.燒傷嚴(yán)重程度輕度燒傷：n度面積＜9%中度燒傷：n度面積為10%?29%m度面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%?49%m度面積達(dá)10%?19%,或雖然n度、m度燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50%或m度＞20%,或已有嚴(yán)重并發(fā)癥.吸入性損傷診斷依據(jù)是：①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物

外科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試輔導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)(1)迅速脫離熱源(2)搶救生命(3)保持呼吸道通暢(4)保護(hù)創(chuàng)面和保暖(5)其他1)處理嚴(yán)重復(fù)合傷：如止血、骨折等2)糾正低血容量3)鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒(6)盡快轉(zhuǎn)送2.燒傷處理(1)保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。(2)防治低血容量性休克：主要為液體療法每1%燒傷面積(II度、III度)每千克體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5ml(小兒為1.8ml,嬰兒為2ml),其中晶體液量和膠體液量之比為2：1,另加每日生理需水量2000ml。(3)防治感染(4)促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率護(hù)理措施.吸入性損傷的護(hù)理(1)保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽咳痰。及時(shí)清除口鼻分泌物，翻身拍背(2)吸氧：濃度不超過40%,CO中毒者給純氧吸入(3)嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度(4)嚴(yán)格呼吸道管理及無(wú)菌技術(shù)(5)按呼吸功能評(píng)估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè).休克期護(hù)理嚴(yán)密觀察病情準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢液體療法有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：傷員神志清醒、尿量成人為30?50ml/h(兒童為20ml/h,嬰兒為1ml/(kg?h),CVP6?12cmH4,血清電解質(zhì)，如K+、Na+值正常。傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。盡量避免口服補(bǔ)液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料。.創(chuàng)面護(hù)理(1)包扎療法護(hù)理：1)采用吸水性強(qiáng)敷料，包扎壓力均勻2)抬高肢體，功能位和髖關(guān)節(jié)外展位

外科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試輔導(dǎo) 外科護(hù)理學(xué)3）觀察肢體末梢的血循環(huán)情況4）保持敷料干燥（2）暴露療法的護(hù)理重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。1）控溫28?32℃,濕度70%左右2）隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液3）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷4）焦痂可用2%碘酊涂擦2?4日，每日4?6次5）定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深6）環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)7）創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單（3）半暴露創(chuàng)面護(hù)理：?jiǎn)螌涌股鼗虮∮图啿季o密覆蓋于創(chuàng)面。主要護(hù)理：保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。.感染的護(hù)理（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜層流單人病房（2）嚴(yán)密觀察病情（3）做好口腔及會(huì)陰部