ENBD在治療化膿性膽管炎中的應(yīng)用課件

ENBD在治療急性化膿性膽管炎中的應(yīng)用消化科：湯萌萌1ENBD在治療消化科：湯萌萌1急性梗阻性化膿性膽管炎第三部分第二部分ENBD病例討論目錄CONTENTS第一部分2急性梗阻性化膿性膽管炎第三部分第二部分ENBD病例討論目錄C第一部分acuteobstructivesuppurativecholangitis急性梗阻性化膿性膽管炎3第一部分acuteobstructivesuppurat第三部分臨床表現(xiàn)01定義病理病因診斷治療目錄CONTENTS解剖0203040506074第三部分臨床表現(xiàn)01定義病理病因診斷肝膽解剖圖膽汁生成和儲(chǔ)存：膽汁約75%由肝細(xì)胞生成，25%由膽管細(xì)胞生成。成人每日分泌量約800～1000ml。膽汁是一種消化液，對(duì)脂肪的消化和吸收有重要作用。在非消化期間膽汁存于膽囊中。在消化期間，膽汁則直接由肝臟以及由膽囊大量排至十二指腸內(nèi)。5肝膽解剖圖膽汁生成和儲(chǔ)存：膽汁約75%由肝細(xì)胞生成，25%由定義

急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)又名急性化膿性膽管炎(acutepurulentcholangitis，APC)，是在膽管部分梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生膽管擴(kuò)大與膽管化膿性炎癥。我國(guó)的急性膽道感染用重癥急性膽管炎(acutecholangitisofseveretype，ACST)一詞來(lái)描述，其意特指急性化膿性膽道感染的嚴(yán)重類型，它突出強(qiáng)調(diào)了原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄的病理與臨床的嚴(yán)重性，由阻塞引起的急性化膿性膽道感染，是膽道外科病人死亡的最重要、最直接的原因。6定義急性梗阻性化膿性膽管炎(acute病因1.膽道梗阻和膽管內(nèi)壓力升高2.細(xì)菌感染和內(nèi)毒素

3.原發(fā)性硬化性膽管炎

4.膽腸吻合術(shù)后5.經(jīng)“T”型管造影或ERCP、ERBD、EST、PTC術(shù)后亦可引起膽管結(jié)石膽管、壺腹部腫瘤膽道寄生蟲(chóng)膽道狹窄革蘭陰性桿菌血路感染身體其他部位的化膿性感染大腸埃希菌變形桿菌7病因1.膽道梗阻和膽管內(nèi)壓力升高2.細(xì)菌感染病理病理梗阻→膽管擴(kuò)張→膽道內(nèi)壓力增高→毒素和細(xì)菌深入膽管→進(jìn)入血液循環(huán)→膿毒血癥感染性休克8病理病理梗阻→膽管擴(kuò)張→膽道內(nèi)壓力增高8腹痛

寒戰(zhàn)、高熱

黃疸

Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥臨床表現(xiàn)休克

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

9腹痛

寒戰(zhàn)、高熱

黃疸

CharcotReynolds診斷實(shí)驗(yàn)室檢查01040302白細(xì)胞計(jì)數(shù)膽紅素測(cè)定血清酶學(xué)測(cè)定細(xì)菌培養(yǎng)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素的測(cè)定和尿膽原、尿膽紅素試驗(yàn)（+），均表現(xiàn)為阻塞性黃疸的特征。血清堿性磷酸酶顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高在寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采血作細(xì)菌培養(yǎng)，常呈陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高10診斷實(shí)驗(yàn)室檢查01040302白細(xì)胞計(jì)數(shù)膽紅

其他輔助檢查030102膽管造影CT和MRI檢查超聲波檢查多采用PTC術(shù)，具有診斷和治療的雙重作用?？梢园l(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的膽管和梗阻的部位、原因，但嚴(yán)重休克病人一般不宜立即作此項(xiàng)檢查。CT或MRI明確梗阻部位、引起梗阻的原因B超檢查為首選的檢查方法?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)石阻塞部位的膽管和(或)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，并可了解膽囊的大小、肝臟大小和有無(wú)肝膿腫形成等。診斷11其他輔助檢查030102膽管造影CT和MRI檢查超聲治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療原則是解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁。12治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療原則是解除膽管梗非手術(shù)治療1.一般治療胃腸減壓減輕腹脹、減輕嘔吐以及對(duì)膽汁分泌的刺激，急性化膿性膽管炎病人多有脫水，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體，靜脈輸入維生素C和維生素K。2.抗感染治療

抗生素：甲硝唑、慶大霉素、妥布霉素、廣譜青霉素或者第二、三代頭孢菌素(如頭孢曲松、頭孢哌酮等)、喹諾酮類抗生素及碳青霉烯類(如亞胺培南西司他丁)較敏感。3.抗休克治療

1.補(bǔ)充血容量，多巴胺等升壓藥物治療2..糾正水、電解質(zhì)紊亂3.使用腎上腺皮質(zhì)激素改善毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)血管對(duì)升壓藥物的反應(yīng)，常用劑量為氫化可的松200～300mg/d或地塞米松15～20mg/d，靜滴。4.對(duì)癥治療

降溫，營(yíng)養(yǎng)支持，吸氧13非手術(shù)治療1.一般治療胃腸減壓減輕腹脹、減輕嘔吐以及對(duì)膽汁分手術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，起病驟急、病情兇險(xiǎn)、易發(fā)生全身性化膿感染甚至感染性休克、多器官功能障礙綜合征而危及患者生命，病死率高達(dá)25%，因此需要緊急膽管減壓引流治療。ENBD做為一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術(shù)提供條件，降低了膽道疾病的死亡率。

傳統(tǒng)的方法膽總管切開(kāi)減壓，T管引流術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。

內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)可替代傳統(tǒng)急診手術(shù)，微創(chuàng)患者痛苦小，恢復(fù)快。內(nèi)鏡治療已被證明是安全有效的。療效上和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差別。在老年病人、難以耐受手術(shù)病人上有優(yōu)越性14手術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，起病驟第二部分經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD15第二部分經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)Endoscopi第三部分操作方法01定義禁忌癥適應(yīng)癥目錄CONTENTS02030405術(shù)后護(hù)理16第三部分操作方法01定義禁忌癥適應(yīng)癥目錄CONTE定義

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù):（EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，ERCP成功后將長(zhǎng)約250cm的6-8Fr，聚乙烯導(dǎo)管經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。17定義經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù):（Endo適應(yīng)癥

01/急性化膿性梗阻性膽管炎02/ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓急膽管感染03/原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻04/肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻05/急性膽源性胰腺炎06/創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺07/臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生活和細(xì)菌學(xué)檢查08/膽管結(jié)石藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等18適應(yīng)癥01/急性化膿性梗阻性禁忌癥01/上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不能達(dá)到十二指腸降段者02/嚴(yán)重心、肺、腎功能不全及精神病患者。03/非膽源急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期04/有膽道狹窄或梗阻，而不具備膽管引流術(shù)者05/重度食管靜脈曲張并出血者

06/

上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者：咽喉梗阻，消化道穿孔，腸梗阻，

生命體征不平穩(wěn)等神患者19禁忌癥01/上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不能術(shù)前準(zhǔn)備01提前指導(dǎo)術(shù)前禁食水6-10小時(shí)02做碘過(guò)敏試驗(yàn)03給予患者正確引導(dǎo)，消除緊張情緒協(xié)助患者更換病員服，取下飾品和義牙04術(shù)前30分鐘常規(guī)肌肉注射安定10mg、山莨菪堿10mg、鹽酸哌替啶50mg，以抑制胃腸蠕動(dòng)，舒張odiis括約肌有利于插管0506帶病歷和檢查資料，專人陪同前往導(dǎo)管室準(zhǔn)備術(shù)中使用的監(jiān)護(hù)儀、氧氣和急救時(shí)使用的設(shè)備及常用藥物20術(shù)前準(zhǔn)備01提前指導(dǎo)術(shù)前禁食水6-10小時(shí)02做碘過(guò)敏試驗(yàn)0操作方法1.器械準(zhǔn)備:治療型十二指腸鏡(活檢孔道直徑在2.8mm以上)，導(dǎo)引鋼絲[0.89-0.97mm(0.035-0.038in)、長(zhǎng)約4m]，各種規(guī)格的鼻膽管.所用器械均應(yīng)嚴(yán)格滅菌21操作方法1.器械準(zhǔn)備:治療型十二指腸鏡(活檢孔道直徑在2.8操作方法2.病人取俯臥位頭偏向右側(cè)，常規(guī)行ERCP診斷，了解病變性質(zhì)及其部位，確定ENBD的必要性及其引流部位。22操作方法2.病人取俯臥位頭偏向右側(cè)，常規(guī)行ERCP診斷，了解十二指腸乳頭切開(kāi)23十二指腸乳頭切開(kāi)23操作方法3.經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，并通過(guò)狹窄部位。24操作方法3.經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，并通過(guò)狹窄部位。24操作方法4.退出造影管，保留導(dǎo)絲，再經(jīng)導(dǎo)絲逐漸送入鼻膽管至引流部位。25操作方法4.退出造影管，保留導(dǎo)絲，再經(jīng)導(dǎo)絲逐漸送入鼻膽管至引操作方法5.在透視下邊插管邊退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將一根導(dǎo)管插入鼻中并從口中取出，借助這一導(dǎo)管的引導(dǎo)將鼻膽管引出鼻孔，妥為固定。

26操作方法5.在透視下邊插管邊退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將一術(shù)后常規(guī)護(hù)理

術(shù)后臥床12－48h，觀察生命體征，當(dāng)天禁飲食第二天視病情進(jìn)少量溫開(kāi)水無(wú)異常后，可由流食逐漸過(guò)渡普通低脂飲食11234預(yù)防感染：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素2.做好口腔護(hù)理術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酶，使用抑制胰腺分泌藥物，警惕急性胰腺炎的發(fā)生健康宣教：在進(jìn)食或活動(dòng)初期可暫有咽部及上腹部不適，一般無(wú)需特殊處理可自行恢復(fù)，避免因不適而產(chǎn)生負(fù)面心理，影響康復(fù)。5觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生27術(shù)后常規(guī)護(hù)理11234預(yù)防感染：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素2.做并發(fā)癥

惡心、咽痛膽管炎鼻膽管阻塞及脫落

由于鼻膽管對(duì)咽部的刺激，可發(fā)生惡心和咽痛，應(yīng)消除患者的恐懼心理，必要時(shí)可用潔口液漱口，保持咽部衛(wèi)生。

主要發(fā)生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素

及時(shí)透視或造影檢查，必要時(shí)用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。穿孔、出血

因插管損傷或切開(kāi)不當(dāng)所致，主要表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，便血，引流出血性液體，及時(shí)給予止血藥物，必要時(shí)行創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。28并發(fā)癥惡心、咽痛膽管炎鼻膽管阻塞及脫落鼻膽管的護(hù)理

1

妥善固定，將體外鼻膽固定于鼻翼及耳廓，留有足夠長(zhǎng)度便于患者活動(dòng)，作明顯標(biāo)記便于觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出。導(dǎo)管末端接無(wú)菌引流袋，引流袋位置應(yīng)低于床邊，減少逆行感染的機(jī)會(huì)。2

保持鼻膽管通暢，生理鹽水250ml加阿米卡星注射液或甲硝唑液緩慢沖洗導(dǎo)管2次/日；若引流液量突然減少或膽汁量<100ml/d，同時(shí)患者有發(fā)熱、寒顫、黃疸等情況，多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū)，及時(shí)通知醫(yī)生查找原因。29鼻膽管的護(hù)理1妥善固定，將體外鼻膽固定于鼻翼鼻膽管的護(hù)理

3

引流液的觀察：引流期間準(zhǔn)確記錄引流液量、色、性質(zhì)，急性梗阻化膿性膽管炎患者，鼻膽管開(kāi)始可涌流出大量膿性膽汁，之后逐漸變?yōu)榻瘘S清亮膽汁。14

拔管時(shí)間：體溫、血項(xiàng)、血尿淀粉酶正常，腹痛、腹脹、黃疸緩解三天后可拔管。30鼻膽管的護(hù)理3引流液的觀察：引流期間準(zhǔn)31313232沖洗方法

取20ml注射器A回抽鼻膽引流管，查看有無(wú)積液，如有積液直至抽凈后取B注射器抽5-10ml沖洗液緩慢注入引流管后取A注射器抽引流管，棄掉回抽液，再取b注射器如此反復(fù),最后沖入5ml沖洗液后不再回抽，注入及回抽沖洗液時(shí)動(dòng)作輕柔。33沖洗方法

取20ml注射器A回抽鼻膽引流管，查看有無(wú)積液，如第三部分病例討論34第三部分病例討論34病例簡(jiǎn)介

患者李士俊，男，69歲，因“間斷上腹痛5年，再發(fā)1月，加重1天”來(lái)院門(mén)診于2017-4-310:00收治入科，主訴1天前進(jìn)食牛奶等食物后感上腹痛上腹部，因程度較輕未予重視，逐漸加重伴有腹脹、反酸、燒心、惡心、嘔吐、嘔吐胃內(nèi)容物。門(mén)診檢查血常規(guī)提示：白細(xì)胞10.68×10*9/L，中性粒細(xì)胞7.03×10*9/L，血小板99×10*9/L，肝功能示：總膽紅素96.3umol/L,堿性磷酸酶453u／L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶916u／L,血培養(yǎng)：大腸埃希菌檢出。腹部彩超示：膽囊體積增大，膽總管中下段中等回聲團(tuán)塊。上腹部CT示：膽總管下段結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石。查體：

T40.0℃

P80

R20

BP140/80mmHg神清，精神差，急性病面容，鞏膜輕度黃染，腹平軟，劍突下右腹壓痛陽(yáng)性，肝區(qū)輕度叩痛。治療：按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，禁食、水，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血糖、體溫變化，予以頭孢地嗪2.0靜滴聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，地塞米松5mg靜推降溫，奧美拉挫40mg經(jīng)脈抑酸，還原谷光甘肽1.2g保護(hù)重要臟器及補(bǔ)液治療，35病例簡(jiǎn)介患者李士俊，男，69歲，因“間斷上腹

患者于2017-4-4下午在局麻下行逆行胰膽管造影術(shù)＋十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)＋鼻膽管置入術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)膽總管及肝總管擴(kuò)張，最寬處1.4cm，術(shù)程順利術(shù)后患者安返病房，無(wú)不適主訴，術(shù)后予禁食、水，生命體征檢測(cè)，以頭孢抗感染，奧美拉唑抑酸，卡絡(luò)磺納注射液止血，生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌及補(bǔ)液治療，并予生理鹽水100ml＋硫酸阿米卡星注射液導(dǎo)管沖洗4/日，監(jiān)測(cè)術(shù)后6h

12h

24h血淀粉酶及血常規(guī)水平，密切觀察患者腹部情況及體溫變化。

患者拔管前復(fù)查白細(xì)胞1.26×10*9/L，中性粒細(xì)胞2.8×10*9/L，血小板計(jì)數(shù)160×10*9/L，肝功能示：總膽紅素27umol/L,堿性磷酸酶206u／L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶533u／L

患者于10日拔出導(dǎo)管過(guò)程順利拔管進(jìn)半流軟式無(wú)不適，再次復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。診療36診療36營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與膽汁流動(dòng)途徑失足有關(guān)體溫過(guò)高：與膽道感染、炎性反應(yīng)有關(guān)體液不足：與惡心、嘔吐及感染休克有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)

疼痛：與疾病本身機(jī)瘦術(shù)后傷口疼痛有關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞或滑脫、膽道出血、多功能器官的護(hù)理問(wèn)題障礙或衰竭37護(hù)理問(wèn)題障礙或衰竭37營(yíng)養(yǎng)能量支持：予以患者行靜脈營(yíng)養(yǎng)

減輕疼痛：遵醫(yī)囑止痛解痙，轉(zhuǎn)移注意力予以心理護(hù)理

減低體溫：使用降溫藥物或物理降