第四十八章-骨與關(guān)節(jié)感染1

第一節(jié)化膿性骨髓炎第四十八章骨與關(guān)節(jié)(guānjié)感染病人的護理第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎（自學(zìxué)）第一頁，共五十三頁。第一節(jié)化膿性骨髓炎第二頁，共五十三頁?！靖攀?ɡàishù)】指骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受化膿性細菌(xìjūn)而引起的炎癥。1.定義(dìngyì)第三頁，共五十三頁?！靖攀?ɡàishù)】2.感染(gǎnrǎn)途徑血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)播散（血源性骨髓炎）直接感染鄰近軟組織感染病灶直接蔓延第四頁，共五十三頁。一、急性(jíxìng)血源性骨髓炎【病因(bìngyīn)與病理】第五頁，共五十三頁。第六頁，共五十三頁。急性(jíxìng)血源性骨髓炎的演變第七頁，共五十三頁。全身癥狀起病(qǐbìnɡ)急，有明顯的中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、周身不適、食欲減退局部癥狀患肢持續(xù)劇痛，局部皮溫高，有深壓痛。后期形成骨膜下和軟組織膿腫時，局部紅、腫、熱壓痛明顯【臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)】血常規(guī)血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗局部穿刺檢查(jiǎnchá)

有確診意義X線檢查2–3天，軟組織改變，10–14天，骨質(zhì)病變出現(xiàn)第八頁，共五十三頁。局部分層穿刺(chuāncì)檢查陽性第九頁，共五十三頁。骨髓炎早期(zǎoqī)X線改變第十頁，共五十三頁。下列表現(xiàn)均應想到急性(jíxìng)骨髓炎的可能：急驟的高熱與毒血癥的表現(xiàn)；長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(huódòng)肢體；該部位有一明顯的壓痛區(qū)；白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高。第十一頁，共五十三頁。早期（5天內(nèi)）、聯(lián)合、大劑量有效抗生素維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對于脫水、貧血及中毒癥狀重者給予補液和多次少量輸血。全身支持(zhīchí)治療:加強營養(yǎng)，提高抵抗力，補充維生素。局部減壓和引流局部固定對癥治療【處理(chǔlǐ)原則】（一）非手術(shù)治療第十二頁，共五十三頁?！咎幚?chǔlǐ)原則】（二）手術(shù)(shǒushù)治療（48—72h不能控制癥狀的）引流排膿，減少毒血癥癥狀阻止轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)為慢性骨髓炎第十三頁，共五十三頁。二、慢性(mànxìng)骨髓炎chronicosteomyelitis【病因(bìngyīn)與病理】死骨、死腔、竇道(dòudào)多繼發(fā)于急性血源性骨髓炎未能徹底控制；低毒細菌感染第十四頁，共五十三頁?？蔁o局部和全身(quánshēn)癥狀，肢體增粗、變形。【臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)要點】發(fā)熱、食欲不振創(chuàng)口疼痛、腫脹→表面形成混濁水泡或波動性腫塊(zhǒnɡkuài)→潰破→膿液、死骨排出經(jīng)久不愈竇道→分泌物→色素沉著、濕疹性皮炎X線檢查竇道愈合的病變靜止期

急性發(fā)作期第十五頁，共五十三頁。第十六頁，共五十三頁。經(jīng)久(jīngjiǔ)不愈竇道第十七頁，共五十三頁。第十八頁，共五十三頁。第十九頁，共五十三頁。第二十頁，共五十三頁。清除(qīngchú)死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，稱病灶清除(qīngchú)術(shù)?！局委?zhìliáo)原則】以手術(shù)(shǒushù)治療為主第二十一頁，共五十三頁。三、護理(hùlǐ)【護理(hùlǐ)評估】健康(jiànkāng)史身體狀況心理和社會支持情況（一）術(shù)前評估（二）術(shù)后評估手術(shù)狀況身體狀況心理和認知狀況第二十二頁，共五十三頁?！咀o理(hùlǐ)診斷/問題】體溫過高疼痛軀體移動障礙皮膚(pífū)完整性受損焦慮【預期(yùqī)目標】感染得到控制，體溫正常疼痛減輕或消失皮膚炎癥得到控制病人焦慮減輕第二十三頁，共五十三頁?！咀o理(hùlǐ)措施】降溫(jiàngwēn)觀察生命體征體溫﹥39℃,予物理(wùlǐ)降溫，必要時藥物降溫維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，做好生活護理2.控制感染抗生素使用的注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用；藥物配伍禁忌；按計劃滴入；注意過敏反應和毒副作用。(一)術(shù)前護理措施第二十四頁，共五十三頁。3.局部(júbù)護理制動(zhìdònɡ)（？？）抬高(táiɡāo)患肢減少物理刺激，防止病理性骨折避免受壓第二十五頁，共五十三頁。(二)術(shù)后護理(hùlǐ)措施生命體征觀察引流管的護理促進皮膚的愈合預防肢體(zhītǐ)畸形心理支持第二十六頁，共五十三頁。1.妥善固定沖洗、引流裝置(zhuāngzhì)：擰緊各連接接頭，翻身時妥善安置管道，以防脫出，躁動病人適當約束四肢，以防自行拔出；2.保持傷口部位的沖洗管位置在引流管之上，以利引流。沖洗管液瓶高于傷口60—70cm，引流袋低于傷口50cm，保持負壓狀態(tài)；3.鉆孔或開窗引流術(shù)后24h內(nèi)快速（呈流水樣）灌洗，以后每2h快速沖洗1次，維持沖洗直至引流液清亮(3000-6000ml)；4.觀察和記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，保持出入量的平衡；5.保證引流通暢，嚴格無菌操作，防止發(fā)生逆行感染。第二十七頁，共五十三頁。⑴關(guān)節(jié)周圍無紅腫，體征消失；⑵引流液澄清；⑶體溫(tǐwēn)正常3d以上，引流液3次常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)均為陰性方可拔管。拔管指征：拔管前停止灌洗，用負壓吸引球繼續(xù)(jìxù)吸引1—2d后，傷口無滲液時拔除引流管。拔管后每日傷口換藥。第二十八頁，共五十三頁。第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核

boneandjointtuberculosis第二十九頁，共五十三頁。【病因(bìngyīn)與病理】一、概述(ɡàishù)第三十頁，共五十三頁?！九R床表現(xiàn)】一、概述(ɡàishù)1.全身(quánshēn)結(jié)核中毒癥狀：兒童多見2.局部癥狀和體征局部疼痛，活動加?。粌和固浜阅撃[：病灶部位膿液、肉芽組織、死骨、干酪樣壞死物質(zhì)，因無紅、熱等急性炎癥(yánzhèng)反應。竇道和瘺管截癱病理性脫位或病理性骨折第三十一頁，共五十三頁?！局委?zhìliáo)】一、概述(ɡàishù)（一）全身(quánshēn)治療1.支持療法2.抗結(jié)核藥物治療異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、氨硫脲為一線藥物第三十二頁，共五十三頁?！局委?zhìliáo)】一、概述(ɡàishù)結(jié)核(jiéhé)藥物使用2年后愈合標準：全身情況良好，體溫正常，食欲好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；X線表示膿腫消失或已鈣化；無死骨；3次血沉都正常；起床活動一年仍能維持上面所述。第三十三頁，共五十三頁?！局委?zhìliáo)】一、概述(ɡàishù)（二）局部(júbù)治療局部制動：小關(guān)節(jié)固定1個月，大關(guān)節(jié)固定3個月；局部注射：早期單純滑膜結(jié)核效果最好；手術(shù)治療：切開排膿、病灶清除術(shù)等。第三十四頁，共五十三頁。一、脊柱(jǐzhù)結(jié)核

tuberculosisofspine【病理(bìnglǐ)】中心型椎體(zhuītǐ)結(jié)核邊緣型椎體結(jié)核第三十五頁，共五十三頁。脊柱結(jié)核形成膿腫(nóngzhǒng)后蔓延途徑第三十六頁，共五十三頁?！九R床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)】（一）全身(quánshēn)癥狀（二）局部(júbù)癥狀與體征疼痛脊柱畸形寒性膿腫及竇道截癱（三）影像學檢查X線、CT、MRI第三十七頁，共五十三頁。椎體(zhuītǐ)被壓縮第三十八頁，共五十三頁?！咎幚?chǔlǐ)原則】（一）非手術(shù)治療局部制動、固定，臥床休息，加強營養(yǎng)(yíngyǎng)及抗結(jié)核藥物使用（二）手術(shù)(shǒushù)治療術(shù)前服抗結(jié)核藥至少2周，術(shù)后臥床休息3~6個月切開排膿、病灶清除及矯形手術(shù)第三十九頁，共五十三頁。二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)

tuberculosisofhipjoint【病理(bìnglǐ)】第四十頁，共五十三頁。【臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)】（一）全身(quánshēn)癥狀（二）局部癥狀和體征（三）影像學檢查(jiǎnchá)早期輕度關(guān)節(jié)僵硬或跛行疼痛可放射至大腿上部及膝內(nèi)側(cè)，常訴膝部疼痛兒童出現(xiàn)夜蹄髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形第四十一頁，共五十三頁。第四十二頁，共五十三頁。第四十三頁，共五十三頁。（一）單純(dānchún)滑膜結(jié)核【處理(chǔlǐ)原則】（三）全關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核（二）單純骨結(jié)核第四十四頁，共五十三頁。三、膝關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)

tuberculosisofkneejoint【病理(bìnglǐ)】【臨床表現(xiàn)】單純(dānchún)滑膜TB早期癥狀為關(guān)節(jié)呈彌漫性腫脹;單純骨TB病灶附近有腫脹和壓痛;全關(guān)節(jié)TB早期出現(xiàn)腫脹、疼痛、功能障礙。（一）癥狀第四十五頁，共五十三頁。第四十六頁，共五十三頁。膝關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，局部壓痛，皮溫高；周圍肌肉萎縮(wěisuō)；浮病髕試驗陽性；膝外翻畸形。（二）體征【輔助(fǔzhù)檢查】實驗室檢查(jiǎnchá)X線關(guān)節(jié)鏡檢查第四十七頁，共五十三頁?！驹\斷(zhěnduàn)】【處理(chǔlǐ)原則】單純(dānchún)滑膜TB單純骨TB全關(guān)節(jié)TB第四十八頁，共五十三頁。四、護理(hùlǐ)【護理(hùlǐ)評估】（一）術(shù)前評估(pínɡɡū)健康史身體狀況心理社會支持狀況（二）術(shù)后評估手術(shù)情況身體狀況心理和認知狀況第四十九頁，共五十三頁?！咀o理(hùlǐ)診斷】營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào)：低于機體需要量疼痛活動無耐力皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥知識缺乏【預期(yùqī)目標】1.營養(yǎng)狀況改善2.疼痛減輕或消失3.關(guān)節(jié)功能最大限度恢復4.皮膚保持完整5.未發(fā)生并發(fā)癥6.能示范功能鍛煉第五十頁，共五十三頁?！咀o理(hùlǐ)措施】（一）術(shù)前護理(hùlǐ)心理護理改善營養(yǎng)狀況緩解疼痛有效控制(kòngzhì)感染（二）術(shù)后護理病情觀察抗結(jié)核治療并發(fā)癥的預防截癱壓瘡肺部感染肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬第五十一頁，共五十三頁。功能(gōngnéng)鍛煉的注意事項病人術(shù)后1-2天內(nèi)或發(fā)熱(fārè)不作；活動范圍不可過大，以病人不感疲勞；活動過程中，觀察有無不良反應，病情加重時不作。第五十二頁，共五