耳鼻喉手術(shù)的麻醉課件

耳鼻喉手術(shù)的麻醉麻醉科王曉剛耳鼻喉手術(shù)的麻醉麻醉科王曉剛1常見耳鼻喉科手術(shù)包括：耳手術(shù)（中耳炎手術(shù)、外耳畸形整復(fù)、人工耳蝸植入等）、鼻手術(shù)（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術(shù)，目前多在內(nèi)鏡引導(dǎo)下操作）、咽喉手術(shù)（聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會(huì)厭囊腫、咽成形術(shù)等）及氣管異物取出術(shù)等。耳鼻喉科手術(shù)因病變及手術(shù)操作與上呼吸道密切相關(guān)，而在麻醉管理上右一些特殊的要點(diǎn)。常見耳鼻喉科手術(shù)包括：耳手術(shù)（中耳炎手術(shù)、外耳畸形整復(fù)、人工2一、耳鼻喉手術(shù)的麻醉特點(diǎn)1.耳鼻喉科手術(shù)的患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術(shù)、人工耳蝸植入術(shù)、氣管內(nèi)異物取出術(shù)、外耳成形術(shù)等，所以在麻醉方式、氣管內(nèi)導(dǎo)管型號的選擇等方面有一定特點(diǎn)。一、耳鼻喉手術(shù)的麻醉特點(diǎn)1.耳鼻喉科手術(shù)的患者小兒較多，如32.咽喉手術(shù)后出血水腫可能引起術(shù)后拔管困難，如咽成形術(shù)的患者本身就存在上呼吸道梗阻的因素，加上術(shù)后術(shù)野水腫，術(shù)后早期發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性極高，常需要帶氣管插管道監(jiān)護(hù)病房待患者完全清醒及術(shù)野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導(dǎo)管。2.咽喉手術(shù)后出血水腫可能引起術(shù)后拔管困難，如咽成形術(shù)的患43.有些手術(shù)時(shí)間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效快作用時(shí)間短的藥物以增加麻醉的可控性。4．因病變多涉及上呼吸道，所以困難氣道較多，術(shù)前應(yīng)充分評估氣道情況。3.有些手術(shù)時(shí)間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效55．喉癌等手術(shù)出血可能較多，切耗時(shí)較長，麻醉中可能需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。5．喉癌等手術(shù)出血可能較多，切耗時(shí)較長，麻醉中可能需要血流6二、術(shù)前訪視1.評估氣管插管的苦難程度（1）了解患者有無聲門顯露困難：舌體大、頸短、頸部活動(dòng)受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道的高危因素，對具有上述因素之一的患者應(yīng)加以重視，具有兩條伊蘇以上者用普通喉鏡顯露聲門困難的可能性較大，而具有三條以上危險(xiǎn)因素者困難顯露的可能性極大，可能需要準(zhǔn)備非常規(guī)喉鏡。會(huì)厭囊腫或氣道內(nèi)腫物外突遮擋聲門亦可引起聲門顯露困難。二、術(shù)前訪視1.評估氣管插管的苦難程度7（2）插管困難：聲門顯露困難者不一定需要多次嘗試才能成功插入氣管導(dǎo)管。有些患者雖然沒有聲門顯露困難的問題卻存在困難插管的可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管。對需要經(jīng)鼻氣管插管的患者要看患者有無鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題的存在。（2）插管困難：聲門顯露困難者不一定需要多次嘗試才能成功插8（3）對喉腫物的患者一定要仔細(xì)閱讀纖維喉鏡檢查的結(jié)果，以了解病變的大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂的腫物而蒂易于脫落等，和術(shù)者交流看其是否進(jìn)行麻醉前氣管切開，對及其危險(xiǎn)的腫物（如已引起嚴(yán)重的喉狹窄、極易脫落或出血的腫物等）應(yīng)規(guī)勸其麻醉前行氣管切開。（3）對喉腫物的患者一定要仔細(xì)閱讀纖維喉鏡檢查的結(jié)果，以了解9（4）對因?yàn)樽枞运吆粑鼤和６鴶M行咽成形術(shù)的患者應(yīng)特別評價(jià)其發(fā)生面罩通氣困難的可能性，以決定是否是否需要清醒插管。了解手術(shù)的范圍和程度以判斷術(shù)后是否需要到監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)。（4）對因?yàn)樽枞运吆粑鼤和６鴶M行咽成形術(shù)的患者應(yīng)特別評價(jià)10（5）對一些罕見手術(shù)如喉上隔膜等應(yīng)與術(shù)者充分溝通以了解手術(shù)的步驟、對麻醉的要求、術(shù)后即刻患者的氣道狀況等，以決定患者術(shù)后是否可以早期拔管。（5）對一些罕見手術(shù)如喉上隔膜等應(yīng)與術(shù)者充分溝通以了解手術(shù)的112.了解患者的一般情況，對高齡、小兒、并發(fā)癥較多的患者應(yīng)充分了解患者目前的狀況，小兒尤其要注意其目前有無上呼吸道感染，因?yàn)樯虾粑栏腥究赡軙?huì)誘發(fā)麻醉后嚴(yán)重的支氣管痙攣。對有上感癥狀的小兒最好延期手術(shù)，原則上應(yīng)該在上感后兩周再行擇期手術(shù)。對控制不佳的冠心病、高血壓、糖尿病等應(yīng)恰當(dāng)用藥，使患者狀況在術(shù)前達(dá)到可能的最佳狀態(tài)。2.了解患者的一般情況，對高齡、小兒、并發(fā)癥較多的患者應(yīng)充12三耳鼻喉手術(shù)麻醉1.凡手術(shù)在呼吸到操作，有誤吸危險(xiǎn)，需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止的氣管內(nèi)手術(shù)和喉顯微手術(shù)，以及不能合作的小兒必須全麻。三耳鼻喉手術(shù)麻醉1.凡手術(shù)在呼吸到操作，有誤吸危險(xiǎn)，需行氣132.對預(yù)測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會(huì)厭者可用快速誘導(dǎo)；不能輕易顯露會(huì)厭者可用慢誘導(dǎo)或清醒鎮(zhèn)靜下完成插管，少數(shù)困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導(dǎo)。呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經(jīng)口、鼻插管可能造成嚴(yán)重?fù)p傷或插管失敗者應(yīng)行氣管造口。2.對預(yù)測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀143.兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術(shù)者密切合作完成氣管插管。條件不佳者，仍以先做氣管造口為安全。激光術(shù)中保護(hù)導(dǎo)管不被激光束擊穿。3.兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管154.氣管異物取出術(shù)和氣管鏡檢查麻醉與手術(shù)共用公共氣道，噴射通氣可發(fā)揮較好效果。4.氣管異物取出術(shù)和氣管鏡檢查麻醉與手術(shù)共用公共氣道，噴射通165．咽鼓管與鼻竇開口阻塞時(shí)，中耳鼓式壓力不能與外界平衡，吸入N2O時(shí)N2O大量進(jìn)入該腔隙，使腔內(nèi)壓急劇升高；停用N2O時(shí)，腔隙內(nèi)的N2O又很快進(jìn)入血液內(nèi)，使中耳腔內(nèi)壓力下降。這種壓力改變將影響中耳成形術(shù)的效果，需引進(jìn)注意。5．咽鼓管與鼻竇開口阻塞時(shí)，中耳鼓式壓力不能與外界平衡，吸入176.鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術(shù)出血多且急，有時(shí)需要控制性降壓。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，如果患者躁動(dòng)將可能造成內(nèi)鏡進(jìn)入顱內(nèi)，失明和頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。6.鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術(shù)出血多且急，有時(shí)需要控制187.術(shù)畢吸凈存血，觀察無活動(dòng)性出血，患者清醒，咽喉部保護(hù)性反射恢復(fù)后拔管。拔管時(shí)做好再插管準(zhǔn)備。嚴(yán)重的上呼吸道出血、水腫或有病變等，不應(yīng)拔管。全麻蘇醒期患者應(yīng)加強(qiáng)上呼吸道監(jiān)測，尤其對鼾癥和鼻咽部手術(shù)、肥胖患者、兒童，應(yīng)在麻醉恢復(fù)室至徹底清醒。8.完全清醒后側(cè)位拔管也是有益的。7.術(shù)畢吸凈存血，觀察無活動(dòng)性出血，患者清醒，咽喉部保護(hù)性反19應(yīng)特別注意鼻部手術(shù)術(shù)中和術(shù)后軟腭后方所積聚的血液。拔管后該部位的血凝塊可能會(huì)脫落進(jìn)入聲門導(dǎo)致完全性氣道阻塞。即使是使用直接喉鏡檢查，仍可能漏掉哪些血凝塊，這些血凝塊可能只有在尸檢時(shí)才被首次發(fā)現(xiàn)，因此他們被命名為“驗(yàn)尸官血凝塊”。吸引鼻腔和口腔可以減少該意外的發(fā)生率。應(yīng)特別注意鼻部手術(shù)術(shù)中和術(shù)后軟腭后方所積聚的血液。拔管后該部20四、耳鼻喉常見手術(shù)的麻醉（一）耳手術(shù)的麻醉1.中耳及內(nèi)耳手術(shù)時(shí)間長者應(yīng)在全麻下進(jìn)行。對某些原因造成咽鼓管阻塞者應(yīng)注意吸入N2O的濃度不超過50%，至少在關(guān)閉中耳前30分鐘應(yīng)停止吸入N2O。四、耳鼻喉常見手術(shù)的麻醉（一）耳手術(shù)的麻醉212.耳科手術(shù)一般出血不多，但出血使顯微手術(shù)野不清，可取頭高位，以利靜脈回流。3.耳手術(shù)后嘔吐很常見，應(yīng)給與抗嘔吐藥。4.中耳炎鼓膜置換者手術(shù)時(shí)間較短，應(yīng)注意控制麻醉藥物的用量以利于患者快速蘇醒。5.人工耳蝸植入的患者小兒較多。2.耳科手術(shù)一般出血不多，但出血使顯微手術(shù)野不清，可取頭高位226.外耳成形術(shù)因其步驟復(fù)雜而耗時(shí)較長，而且患者亦多為小兒，這就給手術(shù)時(shí)液體的管理增加了難度。6.外耳成形術(shù)因其步驟復(fù)雜而耗時(shí)較長，而且患者亦多為小兒，這23（二）鼻腔及鼻旁竇手術(shù)的麻醉1.全麻下控制性降壓可減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。2.為減少術(shù)野滲血，可取頭高位10度~20度。3．下咽部填塞紗布，可防止血液流入胃內(nèi)，有助于減少術(shù)后惡心嘔吐。4．術(shù)中常用腎上腺素棉片止血，應(yīng)注意對心血管系統(tǒng)的影響。5.術(shù)畢鼻腔填塞止血，應(yīng)在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經(jīng)口呼吸通暢。6.鼻內(nèi)鏡手術(shù)有時(shí)可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血，適當(dāng)?shù)妮斞斠菏锹樽砉芾淼囊c(diǎn)之一。（二）鼻腔及鼻旁竇手術(shù)的麻醉1.全麻下控制性降壓可減少術(shù)中出24（三）喉顯微激光手術(shù)和聲帶手術(shù)的麻醉1.為便于手術(shù)操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.0~6.0氣管導(dǎo)管）。2.氧濃度不宜過高（0.25~0.3為宜），以防使用激光時(shí)發(fā)生燃燒和導(dǎo)管破壞。為防止導(dǎo)管燃燒，可使用金屬導(dǎo)管，也可在導(dǎo)管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時(shí)套囊內(nèi)注入含亞甲藍(lán)的生理鹽水。3.因可發(fā)生氣道水腫，手術(shù)后患者應(yīng)吸入濕化氧并送入麻醉恢復(fù)室密切觀察，常規(guī)靜注地塞米松5~10mg。（三）喉顯微激光手術(shù)和聲帶手術(shù)的麻醉1.為便于手術(shù)操作，氣管254.聲帶息肉手術(shù)的時(shí)間有時(shí)較短，而放入直接喉鏡的操作對患者的刺激很強(qiáng)，需要的麻醉深度較大，而手術(shù)的結(jié)束又很快，所以麻醉時(shí)間的掌握有時(shí)比較難，盡可能選擇短效的麻醉藥和肌松藥。4.聲帶息肉手術(shù)的時(shí)間有時(shí)較短，而放入直接喉鏡的操作對患者的26（四）氣管異物取出術(shù)的麻醉1．患者多為兒童，手術(shù)占用呼吸道，氣道控制難度大，可應(yīng)用噴射通氣。2.誘導(dǎo)不宜應(yīng)用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來的同期障礙。（四）氣管異物取出術(shù)的麻醉1．患者多為兒童，手術(shù)占用呼吸道，273.氣管鏡放入后可適當(dāng)?shù)募由盥樽恚⒁試娚渫饪刂坪粑?，采用常頻通氣不易發(fā)生二氧化碳蓄積。4.術(shù)前表麻或術(shù)中經(jīng)氣管鏡表麻有利于麻醉平穩(wěn)，降低喉痙攣發(fā)生的幾率。3.氣管鏡放入后可適當(dāng)?shù)募由盥樽?，并以噴射通氣控制呼吸，采?8（五）咽成形術(shù)的麻醉1.患者多肥胖，血粘滯度增高，合并高血壓和心肌缺血。術(shù)前訪視應(yīng)全面了解和正確估計(jì)其代償能力，對氣管插管難度作出評估。2.術(shù)前鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量。（五）咽成形術(shù)的麻醉1.患者多肥胖，血粘滯度增高，合并高血壓293.為便于手術(shù)操作，以經(jīng)鼻插管為宜。對預(yù)計(jì)插管難度大者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、患者主動(dòng)配合下，進(jìn)行慢誘導(dǎo)插管。4.由于麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷、壓迫造成的水腫，少數(shù)病例可發(fā)生拔管后氣道障礙和再插管困難，應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)和設(shè)備要求。5.術(shù)后早期應(yīng)到監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)。3.為便于手術(shù)操作，以經(jīng)鼻插管為宜。對預(yù)計(jì)插管難度大者，應(yīng)在30（六）扁桃體腺樣體切除的麻醉1.患者多為學(xué)齡前兒童。麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。2.手術(shù)出血易于流入氣管，因此要選擇帶套囊的氣管導(dǎo)管。3.在擠切扁桃體時(shí)，講擠切下來的扁桃體組織拿出口腔的過程很容易講氣管導(dǎo)管帶出聲門，因此手術(shù)過程中應(yīng)經(jīng)常提醒術(shù)者注意有無碰到氣管導(dǎo)管，并密切觀察術(shù)者操作，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管帶出聲門上，應(yīng)立刻進(jìn)行再次氣管插管。（六）扁桃體腺樣體切除的麻醉1.患者多為學(xué)齡前兒童。麻醉風(fēng)險(xiǎn)314.在一側(cè)扁桃體切除完畢而開始另一側(cè)，術(shù)者需要將氣管導(dǎo)管口內(nèi)部分移到對側(cè)，此時(shí)應(yīng)觀察有無漏氣，如果出現(xiàn)漏氣則可能是導(dǎo)管被拔淺了，導(dǎo)致套囊騎跨聲門或脫出到聲門之上，造成通氣不足及血液流入氣管，引起嚴(yán)重后果。此類患者在氣管插管時(shí)應(yīng)盡可能講導(dǎo)管插深。5.氣管導(dǎo)管的拔除應(yīng)在患者充分蘇醒且術(shù)野沒有活動(dòng)性出血后進(jìn)行，拔出導(dǎo)管前應(yīng)充分吸引口腔咽部積血，如發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血較多，則應(yīng)建議術(shù)者再判斷術(shù)野有無活動(dòng)性出血，在確認(rèn)無活動(dòng)性出血后方可拔出氣管導(dǎo)管。4.在一側(cè)扁桃體切除完畢而開始另一側(cè)，術(shù)者需要將氣管導(dǎo)管口內(nèi)32插管前在聲門和聲門上部局部使用2%利多卡因可將扁桃體切除術(shù)術(shù)后喘息和喉痙攣的發(fā)生降至最低。拔管前靜注利多卡因（1mg/KG）也可產(chǎn)