公衛(wèi)副高副主任醫(yī)師流行病學(xué)備考資料上

公衛(wèi)副高（副主任醫(yī)師）流行病學(xué)備考資料（上）第一章緒論一、流行病學(xué)定義及發(fā)展過程.定義的發(fā)展過程（1）早期，傳染病流行期：Frost：1927年。Stallybrass：1931年。（2）中期，探索病因不明的疾病：Maxcy：1951年。（3）現(xiàn)代，惡性腫瘤及多種退行性疾?。篗acMahon：1970年。Lilienfeld：1980年。.流行病學(xué)的定義（Epidemiology）流行病學(xué)是研究疾病和健康狀況的分布及其決定因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的學(xué)科。.流行病學(xué)定義的基本含義（1）從群體的角度研究疾病和健康的狀況。（2）研究各種疾病，不限于傳染病，包括了疾病、傷害和健康三個(gè)層次。（3）從疾病的頻率和分布出發(fā)，揭示影響和決定頻率、分布的因素以及流行的原因。（4）運(yùn)用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實(shí)際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進(jìn)人群健康。二、流行病學(xué)發(fā)展簡史.萌芽期.成長期.飛躍發(fā)展期萌芽階段：人類文明史的早期，雖然認(rèn)為疾病是妖魔、瘴氣等因素引起，但亦看到疾病可由人體外的因素導(dǎo)致。中國出現(xiàn)“金、木、水、火、土”的五行學(xué)說。在希波克拉底時(shí)代，希臘醫(yī)師Hippocrates著有《空氣、水與土壤》，闡述了氣候，土壤，水，生活方式，營養(yǎng)與疾病的關(guān)系。成長期：18世紀(jì)末西方開始了工業(yè)革命，資本主義社會(huì)出現(xiàn)，生產(chǎn)得到迅速發(fā)展，勞動(dòng)力開始聚居于城市，人類的高頻度的接觸、高密度生活在一起，給傳染病的傳播制造了條件。社會(huì)產(chǎn)生了對傳染病的防制要求。于是，在一些城鎮(zhèn)采取了上、下水道的設(shè)置、實(shí)行污物處理、要求個(gè)人清潔衛(wèi)生等各種環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生的措施。1796年英國醫(yī)生Jenner發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花（18世紀(jì)天花的流行致使約10%的歐洲人喪生）。人們采用許多方法來預(yù)防接種或使個(gè)體暴露于受感染的物品或天花皮損留下的痂，希望免疫力能在疾病不發(fā)生的情況下獲得。這一過程稱作人痘接種，并由Thome等推廣。宋朝天花大流行，四川有人用人痘接種，能引起人體產(chǎn)生輕型的天花，而阻止病死率很高的天花自然感染。對非傳染病的關(guān)注。1775年英國低層白人的陰囊癌的發(fā)病率高于其它人群。取暖的煤燃燒不充分，產(chǎn)生大量的煤灰，煙囪需定期清掃。煤灰中的特殊物質(zhì)與皮膚的接觸，產(chǎn)生陰囊癌。顯微鏡的發(fā)明與應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了病原生物，推動(dòng)了流行病學(xué)的發(fā)展。發(fā)展期：第二次世界大戰(zhàn)后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速恢復(fù)和發(fā)展，科學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)前所未有的進(jìn)步，傳染病得到了控制，一些慢性非傳染病日漸成為威脅人們健康和生命的主要問題，人類疾病譜和死亡譜有了巨大的改變，人們對衛(wèi)生保健工作的需求逐步轉(zhuǎn)向控制、降低和預(yù)防這些疾病。免疫學(xué)的發(fā)展信息的擴(kuò)展非傳染病分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法與多因素的分析三、流行病學(xué)研究方法「病例報(bào)告「描述性|現(xiàn)況冊究觀察法 〔?生態(tài)學(xué)研究1 「病例對照研究I分析性TI隊(duì)列研究（定群研究）「臨床試腺實(shí)境法4L社區(qū)干頊試臉理論法四、研究范圍及應(yīng)用疾病預(yù)防健康促進(jìn)疾病監(jiān)測疾病病因/危險(xiǎn)因素疾病自然史疾病預(yù)防的效果評價(jià)衛(wèi)生管理與政策制定和評價(jià)五、特點(diǎn)群體的特征對比的特征概率和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的特征社會(huì)醫(yī)學(xué)特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征

第二章疾病的分布疾病的分布（distributionofdisease）：通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病在不同時(shí)間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象。是流行病學(xué)研究的起點(diǎn)與基礎(chǔ)一、描述疾病分布常用的率和比（一）發(fā)病指標(biāo)與患病指標(biāo)續(xù)發(fā)率病殘率生存率-續(xù)發(fā)率病殘率生存率-患病率、感染率、（二）死亡指標(biāo)-死亡率、病死率、（三）生命質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)——潛在減壽年數(shù)——傷殘調(diào)整壽命年.發(fā)病率（incidencerate）發(fā)病率二某人群某年糊）內(nèi)某病新病例數(shù)該人群同年（勘平均人口數(shù)發(fā)病率二某人群某年糊）內(nèi)某病新病例數(shù)該人群同年（勘平均人口數(shù)罹患率某人群觀察期間新病例數(shù)該人群同期暴露人口數(shù)罹患率某人群觀察期間新病例數(shù)該人群同期暴露人口數(shù)適用于病程短的急性病。考慮以下因素：發(fā)病時(shí)間觀察時(shí)間暴露人口數(shù)新發(fā)病例數(shù)罹患率：衡量人群中較短時(shí)間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時(shí)間以日、三日、周、旬或月為單位。.患病率（prevalencerate）患病率也稱現(xiàn)患率或流行率。是指某特定時(shí)間內(nèi)特定人群中某病新舊病例所占的比例。按觀察時(shí)間的長短分為：時(shí)點(diǎn)患病率（pointprevalenc）：觀察期一般不超過一個(gè)月；期間患病率（periodprevalence）：觀察期在一個(gè)月以上適用于病程長的慢性病。患病率=某特定時(shí)間內(nèi)某病新舊病例數(shù)i友人群同期平均人口數(shù)時(shí)點(diǎn)患病率=期間患病率=某時(shí)點(diǎn)某人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)

該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)某期間某人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)xK患病率=某特定時(shí)間內(nèi)某病新舊病例數(shù)i友人群同期平均人口數(shù)時(shí)點(diǎn)患病率=期間患病率=某時(shí)點(diǎn)某人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)

該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)某期間某人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)xK同期平均人口數(shù)xEC患病率、發(fā)病率與病程之間的關(guān)系：如果在一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)某病的發(fā)病率、患病率和病程都相當(dāng)穩(wěn)定，則三者之間的關(guān)系為：患病率=發(fā)病率X病程例J：某地急性白血病患病率為6.7/百萬人口，慢性白血病患病率為56.1/百萬人口，二者的發(fā)病率分別為：32.4/百萬人口，29.0/百萬人口。

貝U：急性白血病的病程=P/I=6.7/32.4=0.21年處2.5個(gè)月慢性白血病的病程=P/I=56.1/29.0=1.93年處23個(gè)月.感染率(infectionrate)感染率是指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)所檢查的人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占比例感染率_某病感染入數(shù)]00%感"一受檢查人數(shù)X100/0.續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate)續(xù)發(fā)率是指某些傳染病在最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。繳發(fā)率=一個(gè)潛伏期內(nèi)接觸者中發(fā)病人數(shù)接觸者總?cè)藬?shù)xlOO%繳發(fā)率=一個(gè)潛伏期內(nèi)接觸者中發(fā)病人數(shù)接觸者總?cè)藬?shù)xlOO%注意：(1)原發(fā)病例不計(jì)算在內(nèi)；(2)自原發(fā)病例出現(xiàn)后在該病最短與最長潛伏期之間的病例為二代病例。.死亡率(mortalityrate)死亡率是指在一定期間內(nèi)總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。帶廣率某人群某年總死亡人息t亥人群同年平均人口總數(shù)死亡率按性別、年齡、職業(yè)等分項(xiàng)分類計(jì)算稱為死亡專率某病死亡專率=某年某病死亡人數(shù)同年平均人口數(shù)——蠹翼篇器/死因別死亡率=一定時(shí)間需在疾病的死亡人數(shù)同期的平均人口數(shù)死因別死亡率=一定時(shí)間需在疾病的死亡人數(shù)同期的平均人口數(shù)計(jì)算死亡專率時(shí)應(yīng)注意分母的人口應(yīng)該與產(chǎn)生分子的人口相對應(yīng)。例如計(jì)算65歲以上人群的死亡率，分母應(yīng)該僅是65歲以上的人群。.累積死亡率(cumulativemotalityrate)說明在某一年齡組以前死于某種慢性病的累積概率的大小。.病死率(fatalityrate)病死率是指一定時(shí)期內(nèi)患某病的病人中因該病而死亡的人數(shù)的比例病死率=罰吧xl00%^1000%同時(shí)期患1妥病人魏常用來說明疾病的嚴(yán)重程度或醫(yī)院的醫(yī)療水平。如果在一個(gè)人群中某病的發(fā)病率和死亡率都相當(dāng)穩(wěn)定，則：死亡率=發(fā)病率X病死率.生存率(survivalrate)在右右隨訪滿詳尚存活的病例數(shù)inno/助率三隨姍誨的病例數(shù)ML.病殘率病殘率=病殘人數(shù)調(diào)查人數(shù)病殘率=病殘人數(shù)調(diào)查人數(shù).潛在壽命損失年(潛在減壽年數(shù))(potentialyearsoflifelostPYLL)PYLL=工&同!=1潛在壽命損失年：某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。F預(yù)期壽命1年齡組f常以組中值代替）［國剩余年齡;死亡發(fā)生在某年齡組時(shí)，至活到已歲時(shí)還剩余的年齡，a.=e—（1+0.5）.Ld某年酹組的死亡人數(shù).傷殘調(diào)整壽命年（Disabilityadjustedlifeyear,DALY）指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年。包括早死所致的壽命損失年和傷殘所致的健康壽命損失年。.引入率（IntroductionRate）指觀察期內(nèi)帶病入家的某身份成員數(shù)占其同等身份成員數(shù)的比例。可了解何種身份成員最易將傳染病帶入家庭。引入率=帶病人家的某身份成員數(shù)斤家庭內(nèi)同等身份成員數(shù)一率和比率：在某一特定人群中某現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率或強(qiáng)度。比：是指兩個(gè)有聯(lián)系的指標(biāo)之比。比例：表示某現(xiàn)象內(nèi)部各個(gè)構(gòu)成部分所占的比重。二、疾病流行的強(qiáng)度疾病流行的強(qiáng)度就是疾病在某地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及其特征，常用術(shù)語有：.散發(fā)（sporadic）：呈前三年一般水平。原因：（1）常年流行，人群免疫水平高；（2）隱性感染的疾??；（3）傳播機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)，狂犬??；（4）潛伏期長的疾病，麻風(fēng)病。.流行（epidemic）：超過散發(fā)發(fā)病率水平（3?10倍）。當(dāng)某病發(fā)病迅速，涉及地域廣，危及人口多，在短期內(nèi)可能越過省界、國界、洲界，造成世界性流行的這種現(xiàn)象，稱為大流行。.暴發(fā)（outbreak）在集體單位或局部地區(qū)，短時(shí)間突然有很多相同的患者出現(xiàn)。三、疾病的地區(qū)分布疾病地區(qū)分布的劃分：1）按行政地區(qū)劃分2）按自然地理?xiàng)l件劃分3）按經(jīng)濟(jì)水平劃分.疾病在國家間分布例如：乳腺癌。25丹麥英國? ,201S25丹麥英國? ,201S10巴率馬?熊律賓■.日本挪威■瑞士*李國意大利 澳大利亞?旬牙利 芬蘭門人工卜?保加利亞 ,.?我二香港.西班牙?泰國.薩爾瓦多20 40 60 80 1Q0 120 140 160平均每人每日脂肪攝入量（g）部分國家跑地區(qū)乳腺癌死亡率與脂肪攝入量相關(guān)圖.疾病在國家內(nèi)分布例如：肝癌一一江蘇啟東。食管癌一一河南林縣。.疾病的城鄉(xiāng)分布城市、農(nóng)村的特點(diǎn)。例如：廣西凌云縣巖流屯麻疹爆發(fā)。.發(fā)病的聚集性（clustering）患病或死亡頻率明顯高于周圍地區(qū)的情況稱為聚集性。研究疾病地區(qū)聚集性的意義：（1）地區(qū)聚集性的發(fā)生提示一個(gè)感染或中毒等致病因子的存在，對探討病因或采取相應(yīng)的預(yù)防策略十分重要。（2）地區(qū)聚集性提示有使病因入侵人體的條件存在于局部地區(qū)，如環(huán)境污染。例如：安徽潁上縣流行性出血熱（1961年）

▲1854年8月在倫敦Soho地區(qū)僅有一些零星霍亂死亡者。▲但在8月31日當(dāng)晚，有56個(gè)報(bào)告病例。第二天報(bào)告了143例患者。到9月2日，報(bào)告數(shù)是116人?！劳銮闆r：9月1日，70人，2日127人。JohnSnow倫敦霍亂（1854年秋），標(biāo)點(diǎn)地圖。限酒廠perceivingtlratnobrewerpsmenwereregisteredashavingdiedofcholera...限酒廠供水公司人口數(shù)霍亂死亡人數(shù)霍亂死亡率1854年7月8日至8月26日倫敦兩個(gè)供水公司供水區(qū)的霍亂死亡人數(shù)供水公司人口數(shù)霍亂死亡人數(shù)霍亂死亡率(%o)Southwark1676546445.0Lambeth19133160.9關(guān)于地區(qū)分布的幾個(gè)術(shù)語：（1）疾病的地方性：統(tǒng)計(jì)地方性疾?。号c生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件有關(guān)。自然疫源性疾?。杭膊〉牟≡w依靠自然界的野生動(dòng)物綿延繁殖，只有在一定條件下才傳染人。自然地方性疾病：①該地的自然環(huán)境適于病原體的發(fā)育或傳播媒介的存在；②與自然環(huán)境中的微量元素有關(guān)。（2）輸入性疾病：本國沒有從國外傳入的疾病。判斷地方性疾病的依據(jù)：（1）該地區(qū)的各類居民發(fā)病率均高；（2）其它地區(qū)居住的相似人群發(fā)病率均低，甚至不發(fā)??；（3）遷出該地區(qū)人群發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈；（4）遷入該地區(qū)的人經(jīng)過一段時(shí)間后，發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?；?）當(dāng)?shù)匾赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣疾病。四、疾病的時(shí)間分布.爆發(fā)（outbreak）疾病在一個(gè)集體單位或固定的較小人群中，短時(shí)間內(nèi)，發(fā)病數(shù)突然增多稱為爆發(fā)。短時(shí)間是指在該病的最長潛伏期內(nèi)。爆發(fā)的原因主要是通過共同傳播途徑而感染或有共同的傳染源。例如：食物中毒或幼兒園的麻疹爆發(fā)例如：1988年上海甲肝爆發(fā)，1月14日至3月18日，29萬多人發(fā)病，罹患率4086.2/10萬。短期波動(dòng)：短期波動(dòng)又稱時(shí)點(diǎn)流行，是以日、周、月計(jì)數(shù)的短期觀察數(shù)據(jù)。短期波動(dòng)的含義與暴發(fā)相近，是因人群中大多數(shù)人在短時(shí)間內(nèi)接觸或暴露于同一致病因素所致；而兩者的區(qū)別是前者常用于少量人群，后者用于較大數(shù)量的人群。因致病因素的特性不同，接觸致病因素的數(shù)量和期限不同可導(dǎo)致潛伏期的長短不一致，但多數(shù)病例發(fā)生于該病的最長和最短潛伏期之間。同時(shí)?？筛鶕?jù)發(fā)病時(shí)間推算出潛伏期，從而可推測出暴發(fā)的原因和暴露的時(shí)間。傳染病常表現(xiàn)為暴發(fā)或短期波動(dòng)，如食物中毒、傷寒、痢疾和甲型肝炎等。.季節(jié)性（seasonalvariation）疾病在一定月份呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象稱為季節(jié)性。例如：細(xì)菌性痢疾：8?9月高發(fā)；乙型腦炎：北方8?10月高發(fā)；急性心肌梗死：北京11?1月及3?4月。季節(jié)性升高的原因：（1）病原體的生長繁殖和媒介昆蟲的活動(dòng)力及數(shù)量受氣象條件的影響。（2）與野生動(dòng)物的生活習(xí)性和家畜的生長繁殖有關(guān)，如布魯氏菌病2?5月高發(fā)，春季動(dòng)物產(chǎn)子，人頻繁接羔而被感染。

(3)受人們的生活方式、生產(chǎn)勞動(dòng)條件、營養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣及醫(yī)療水平變化的影響。(4)與人們暴露接觸病原因子的機(jī)會(huì)和人群易感性的變化有關(guān)。.周期性(periodicity)疾病依規(guī)律性的時(shí)間間隔發(fā)生流行稱為周期性。通常每隔1?2年或幾年后發(fā)生一次流行。】9* 1555I9勵(lì) 】節(jié)第19?QIJ7519曲19Sj W勃年詈保簿市|舞Cl-舊雨年沒行性岫胃期麟炎的友城率疾病周期性的原因：(1)易感人群獲得病后免疫；(2)易感者的累積；(3)病原體的變異；.長期變異(secularchange)指在一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，疾病的感染類型、病原體種類及宿主隨著人類生活條件的改變、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、自然條件的變化而發(fā)生顯著變化。我國部分城市前5位死因變化(1957—1992年)位次19571963197519S519921呼吸系疾病呼吸祭慶病胞血管灰病心臟病惡性腫瘤2急性傳染病惡性病心EW胞血富,湎胞血管病3肺結(jié)核腦血管病惡性腫瘤慧性腫瘤呼吸熱疾病4消化系疾病肺結(jié)核呼吸系疾病呼吸柒疾病心臟病5心臟病心肥病消化系疾病消化系疾病損傷和中毒iWu箕國比抻由麗氏兩彎壯耨羽l(MIiWu箕國比抻由麗氏兩彎壯耨羽l(MI4M+U層哥m『口王長期變異出現(xiàn)的原因:

(1)病因或致病因素發(fā)生了變化。(2)抗原性型別的變異，病原體毒力、致病力的變異和機(jī)體免疫狀況的改變，是傳染病發(fā)生長期變異的主要原因。(3)診治條件和診斷能力的改變等。(4)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類發(fā)生改變。五、疾病的人群分布.年齡年齡死亡率曲線疾病年齡分布的分析方法1)橫斷面分析(crosssectionalanalysis)橫斷面分析是指對不同年代出生的人群在某一時(shí)點(diǎn)的某病發(fā)病率或死亡率進(jìn)行分析。2)出生隊(duì)列分析(birthcohortanalysis)出生隊(duì)列分析是指對同一年代出生的人群隊(duì)列在不同年齡段某病的發(fā)病率或死亡率進(jìn)行分析。例如：英國男性肺癌死亡率的研究(圖)10

1引9~1刑廊91引9~1刑廊9HL4年■鼠年齡分布出現(xiàn)差異的原因：（1）免疫水平狀況；（2）暴露病原因子的機(jī)會(huì)不同導(dǎo)致疾病年齡分布的差異；（3）有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征。研究疾病年齡分布的意義（1）分析疾病年齡分布可以確定疾病的高危人群，為確定防制重點(diǎn)提供依據(jù)；（2）分析年齡分布差異的形成原因，有利于探索致病因素、制訂和評價(jià)防制措施；（3）對于傳染病，根據(jù)不同年齡組的發(fā)病情況，可以了解人群免疫狀態(tài)的變動(dòng)趨勢。.性別15種主要死因年齡調(diào)整死亡率之比死因男女年齡調(diào)整死亡率之比死因另女年齡調(diào)整死亡率之比所由凰因1.80腎炎、腎綜合癥及腎病1.58他殺及法律干涉3.S3惡性腫瘤1.51慢性阻塞性肺病3.13敗血癥1.40自殺3.05動(dòng)脈硬化1.29事故及不良結(jié)局2.96新生兒期原發(fā)疾病1.26慢性肝病及肝硬化2.19出生缺陷1.19心臟病2.01糖尿病1.04肺炎及流感1.S6摘自「SMausnerX1985^例如：宣威肺癌。出現(xiàn)性別差異的原因：（1）暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同；（2）解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性因素的差異；（3）從事的職業(yè)危險(xiǎn)性差異；（4）生活方式、嗜好不同。.職業(yè)暴露于不同物理因素、化學(xué)因素、生物因素及職業(yè)性精神緊張均可導(dǎo)致疾病的分布不同。.種族和民族例如：新疆霍亂；新幾內(nèi)亞Kuru病。11（美國GajdusekDC1957年開始研究）分布差異的原因：（1）遺傳因素不同；（2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況不同；（3）風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣不同；（4）所處的地理環(huán)境、自然條件和社會(huì)條件不同；（5）醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平不同。.婚姻、家庭.流動(dòng)人口六、疾病的地區(qū)、時(shí)間、人群的綜合描述移民流行病學(xué)（migrantepidemiology）：通過觀察某種疾病在移民人群、移居國當(dāng)?shù)厝巳汉驮幼巳旱募膊“l(fā)病率或死亡率的差別，以探索該病的發(fā)生與遺傳和環(huán)境的關(guān)系。移民流行病學(xué)常用的原則：（1）環(huán)境因素：移民人群發(fā)病率與移居的發(fā)病率接近；（2）遺傳因素：移民人群發(fā)病率與原居住國的發(fā)病率接近。日本人、在美國的日本移民、美國白人一些死因標(biāo)化死亡比（比59?1962）日本人日本移民美國白人在美國出生美國出生食管癌男）1001325147胃癌㈤100554818腸癌（S）1003742BB489乳腺癌（女）1001SS136591宮頸癌100523348腦血菅旃100322437動(dòng)脈硬化性心臟病100226165481第三章描述性研究當(dāng)時(shí)霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水，Snow根據(jù)疾病分布進(jìn)行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，暴發(fā)即告終止。Snow關(guān)于霍亂的調(diào)查，正是運(yùn)用了描述性研究的方法，分析霍亂的人群現(xiàn)象、地區(qū)差異等情況，了解霍亂的分布，根據(jù)分布特點(diǎn)，提出霍亂暴發(fā)與寬街供水站有關(guān)這一假設(shè)。描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索（利用常規(guī)監(jiān)測記錄或通過專門調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）。包括：個(gè)案調(diào)查、暴發(fā)調(diào)查、篩檢、現(xiàn)況研究和生態(tài)學(xué)研究。主要用途.描述疾病或者某種特征的分布及其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。.提出或初步檢驗(yàn)病因假說。它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn)，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。第一節(jié)現(xiàn)況研究12一、基本概念又稱橫斷面研究（①0$$-$6"10皿1study）也稱患病率研究小=6丫216其6study）。研究特定時(shí)點(diǎn)或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量（因素）與疾病或健康狀況的關(guān)系。二、研究目的與應(yīng)用范圍.掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布；.提供疾病病因研究的線索；.確定高危人群；.評價(jià)疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施效果。三、研究特點(diǎn)與研究類型.研究特點(diǎn)開始時(shí)一般不設(shè)對照組；現(xiàn)況研究的特定時(shí)間；在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制；對不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系。.研究類型普查（Census）調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）。普查的目的主要包括：①早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療患者；②了解慢性疾病的患病及急性傳染性疾病的疫情分布；③了解當(dāng)?shù)鼐用窠】邓?，如營養(yǎng)狀況調(diào)查；④了解人體各類生理生化指標(biāo)的正常值范圍。普查的優(yōu)點(diǎn)：①調(diào)查對象為全體目標(biāo)人群，不存在抽樣誤差；②可以同時(shí)調(diào)查目標(biāo)人群中多種疾病或健康狀況的分布情況；③能發(fā)現(xiàn)目標(biāo)人群中的全部病例，在實(shí)現(xiàn)“三早”（早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療）預(yù)防的同時(shí)，全面地描述疾病的分布與特征，為病因分析研究提供線索。普查的缺點(diǎn)：①不適用于患病率低且無簡便易行診斷手段的疾?。虎谟捎诠ぷ髁看蠖灰准?xì)致，難免存在漏查；③調(diào)查工作人員涉及面廣，掌握調(diào)查技術(shù)和檢查方法的熟練程度不一，對調(diào)查項(xiàng)目的理解往往很難統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，不能保證調(diào)查質(zhì)量；④耗費(fèi)的人力、物力資源一般較大，費(fèi)用往往較高。抽樣調(diào)查（Samplingsurvey）隨機(jī)抽樣，調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍人群的一個(gè)代表性樣本，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。與普查相比，抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省時(shí)間、人力和物力資源，同時(shí)由于凋查范圍小，調(diào)查工作易于做得細(xì)致等；缺點(diǎn)：抽樣調(diào)查的設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析均比普查要復(fù)雜，同時(shí)資料的重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn);對于變異過大的研究對象或因素和需要普查普治的疾病則不適合用抽樣調(diào)查；患病率太低的疾病也同樣不適合用抽樣調(diào)查，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖玖浚绻闃颖却笥?5%，則不如進(jìn)行普查。第二節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確調(diào)查目的和類型根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)查目的；13根據(jù)具體研究目的確定是普查還是抽樣調(diào)查。二、確定研究對象根據(jù)研究目的規(guī)定對象的人群分布特征、地域范圍以及時(shí)間點(diǎn);某個(gè)區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分；某一時(shí)點(diǎn)上的流動(dòng)人員；某些特殊群體。三、確定樣本量和抽樣方法.確定樣本量預(yù)期現(xiàn)患率（P）允許誤差（d）顯著性水平（a）計(jì)量資料樣本大小估計(jì)公式范=』聲計(jì)數(shù)資料樣本大小估計(jì)公式收=醇t：統(tǒng)計(jì)學(xué)上的t值d：容許誤差P：某病現(xiàn)患率Q=1-P.抽樣方法（1）非隨機(jī)抽樣選擇樣本時(shí)，加入人的主觀因素，使總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)是不均等的。試驗(yàn)者根據(jù)試驗(yàn)調(diào)查的目的、要求和被調(diào)查對象的總體情況，有意識(shí)地選擇那些具有代表性的對象進(jìn)行試驗(yàn)。（2）隨機(jī)抽樣遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對象。1）單純隨機(jī)抽樣（簡單隨機(jī)抽樣）Simplerandomsampling最簡單、最基本的抽樣方法。從總體N個(gè)對象中，利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)?？傮w中每個(gè)對象被抽到的概率相等。 總件京一國 將總體中所有單位編號，根據(jù)編號中最大數(shù)確定使用隨機(jī)數(shù)字表中若干列或行，然后從任意列或任意行的第一個(gè)數(shù)字起，向任何方向數(shù)去，碰上屬于總體單位編號范圍內(nèi)的數(shù)字號碼就定下來作樣本。14

例：從總體50個(gè)單位中抽取5個(gè)單位作為樣本。1?50號編號編號最大的是50,兩位數(shù)。優(yōu)點(diǎn)：該法是最簡單、最基本的抽樣方法；完全排除主觀因素的干擾，符合隨機(jī)原則；簡單易行。缺點(diǎn)：當(dāng)總體數(shù)量太多時(shí)編號麻煩；費(fèi)時(shí)；當(dāng)總體中個(gè)體差異較大時(shí)，誤差較大。2)系統(tǒng)抽樣(機(jī)械抽樣)Systemicsampling按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。Systemicsampling按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。將總體各個(gè)個(gè)體單位連續(xù)編號，根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n，計(jì)算抽樣距離(N/n),用單純隨機(jī)抽樣的方法在第一組中確定一個(gè)起始號，從此起始點(diǎn)開始，每隔K(K=N/n)個(gè)單位抽取一個(gè)作為研究對象。例：從100名學(xué)員中抽取10名學(xué)員。第一步：將100名學(xué)員編號；第二步：計(jì)算抽樣距離K=100/10=10；第三步：在頭10個(gè)學(xué)員中隨機(jī)抽取1個(gè)個(gè)體，假設(shè)為5；第四步：從5開始，每隔10個(gè)學(xué)員抽取1個(gè)學(xué)員，其結(jié)果為:5.15.25.35.45.55.65.75.85.95。優(yōu)點(diǎn)：樣本分布均勻，具有較高的代表性，抽樣誤差小；操作簡便易行；適用于同質(zhì)性較高的群體。缺點(diǎn)：需掌握調(diào)查對象的總體的名單，并進(jìn)行編號；總體排列有規(guī)律，當(dāng)抽樣間隔與該規(guī)律一致，樣本失去代表性。3)整群抽樣Clustersampling將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本。分類：單純整群抽樣(Simpleclustersampling)被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對象。二階段抽樣(Twostagessampling)通過再次抽樣后調(diào)查部分個(gè)體。1515餐那覘桿示電能例：評價(jià)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。所有的社區(qū)居民為調(diào)查總體，按照居民所居住的社區(qū)分成眾多的子群，假設(shè)按隨機(jī)原則從中抽出4個(gè)社區(qū)，則這4個(gè)社區(qū)中的所有居民合起來即為總體樣本。整群抽樣的特點(diǎn)：易于組織、實(shí)施方便，可以節(jié)省人力、物力；群間差異越小，抽取的群越多，則精確度越高；抽樣誤差較大，故通常在單純隨機(jī)抽樣樣本量估算的基礎(chǔ)上再增加1/2。4)分層抽樣Stratifiedsampling將總體單位按某種特征分為若干層，然后從每一層內(nèi)單純隨機(jī)抽樣組成一個(gè)樣本。分類：按比例分配(proportionalallocation)分層隨機(jī)抽樣各層內(nèi)抽樣比例相同。最優(yōu)分配(optimumallocation)分層隨機(jī)抽樣各層抽樣比例不同，內(nèi)部變異小的層抽樣比例小，內(nèi)部變異大的層抽樣比例大。例：某班學(xué)生是一個(gè)調(diào)查總體，共計(jì)100人，要從中抽出10名同學(xué)進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評估。首先將其分為2層：男生40人，女生60人。從男生40人中抽取4人一一子樣本。從女生60人中抽取6人一一子樣本。優(yōu)點(diǎn)：減少抽樣誤差。分層后增加了層內(nèi)的同質(zhì)性，因而可導(dǎo)致觀察值的變異減小。便于對不同的層采用不同的抽樣方法。如按城鄉(xiāng)分層，城市居民調(diào)查可按門牌號系統(tǒng)抽16樣，農(nóng)村可采用單純隨機(jī)抽樣?？梢詫Σ煌瑢营?dú)立進(jìn)行分析。5）多級抽樣Multistagesampling將抽樣過程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣方法結(jié)合使用，在大型流行病學(xué)調(diào)查中常用。方法：從總體中抽取范圍較大的單元（一級抽樣）；從一級單元中抽取范圍較小的單元（二級抽樣）；依此類推…。各種抽樣方法的抽樣誤差一般是：整群抽樣2單純隨機(jī)抽樣，系統(tǒng)抽樣，分層抽樣四、偏倚及其控制偏倚定義：從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。.產(chǎn)生原因主觀選擇研究對象；任意變換抽樣方法；調(diào)查對象不合作或因種種原因拒絕參加；調(diào)查到的對象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者；回答不準(zhǔn)確或回憶不清，回憶偏倚；調(diào)查員偏倚；測量誤差。.偏倚的控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則；提高研究對象的依從性和受檢率；正確選擇測量工具和檢測方法；培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)；做好資料的復(fù)查復(fù)核工作；選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素。第三節(jié)研究實(shí)例2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查一、明確調(diào)查目的和類型.目的：獲得全國結(jié)核病的患病率及相關(guān)的基礎(chǔ)資料。.類型：普查和抽樣調(diào)查都可以采用，但結(jié)核病屬較常見病種，抽樣調(diào)查是最優(yōu)的選擇。17二、確定研究對象、樣本量和抽樣方法.研究對象：全國的居民。.樣本量：約38萬人。.抽樣方法：分層整群等比例隨機(jī)抽樣。.具體方案：全國設(shè)257個(gè)調(diào)查點(diǎn)；抽樣比例為1:3200；每個(gè)調(diào)查的群體人數(shù)保持在1500人左右；折算后全國抽樣人數(shù)約為38萬人左右；約每480萬人口中調(diào)查1500人。.實(shí)際調(diào)查：平均每個(gè)調(diào)查點(diǎn)實(shí)檢人數(shù)為1420人；抽樣人口為418456人；應(yīng)檢人口為375599人；實(shí)檢人口為365097人；受檢人口占應(yīng)檢人口的97.2%，占抽樣人口的87.3%。三、確定研究內(nèi)容和資料的收集方法收集方法：.實(shí)驗(yàn)室檢測.問卷調(diào)查調(diào)查、檢測項(xiàng)目：.肺結(jié)核的患病率.涂陽患病率和菌陽患病率.野生株的菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn).結(jié)核病及肺結(jié)核的死亡專率.結(jié)核病防治措施及肺結(jié)核患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況四、資料整理與分析主要對結(jié)核病現(xiàn)患流行情況及其人群、空間和時(shí)間分布特征進(jìn)行了描述。結(jié)果：.流行狀況：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率367/10萬；菌陽患病率160/10萬；涂陽患病率122/10萬；估算全國有活動(dòng)性肺結(jié)核患者451萬，菌陽肺結(jié)核196萬，涂陽肺結(jié)核150萬。結(jié)論：我國人群結(jié)核患病率依然很高。.人群分布35歲年齡組的涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率的男女性別無差異；其余年齡組的各類患病率男性均高于女性；患病率隨年齡的增長呈不斷增高趨勢，55歲后更為明顯，至75歲達(dá)到最高。.空間分布將我國分成東、中、西部三類地區(qū)，各地區(qū)的肺結(jié)核疫情有明顯差異；農(nóng)村是結(jié)核病疫情最嚴(yán)重的地區(qū)；項(xiàng)目地區(qū)活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率明顯低于其他非項(xiàng)目地區(qū)。18表3—1結(jié)核病流行的空間分布因素活動(dòng)性肺結(jié)核（例）涂陽肺結(jié)核（例）菌陽肺結(jié)核（例）地理位置東部地區(qū)24593120中部地區(qū)43614S17S西部地區(qū)451137199城鄉(xiāng)分布城rh21163117城鎮(zhèn)319101129農(nóng)村3931101S3地區(qū)項(xiàng)目地區(qū)32S110150非項(xiàng)目地區(qū)429143180.時(shí)間趨勢標(biāo)準(zhǔn)化處理后：2000年活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率：300/10萬、97/10萬和124/10萬。1990年活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率：523/10萬、134/10萬和177/10萬。涂陽患病率2000年比1990年下降27.6%，年遞降率為3.2%。五、調(diào)查結(jié)論我國結(jié)核病的流行雖然呈緩慢下降趨勢，但患病率依然較高；結(jié)核病患病率男性高于女性，隨著年齡的增長患病率不斷提高；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重。第四節(jié)生態(tài)學(xué)研究一、概念描述性研究的一種，群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系，以群體為觀察和分析單位，描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系。二、研究目的.提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè).評估人群干預(yù)措施的效果三、研究類型.生態(tài)比較研究Ecologicalcomparisonstudy觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布，根據(jù)疾病分布的差異，提出病因假設(shè)。是應(yīng)用較多的一種方法，也是最簡單的方法。根據(jù)由世界糧農(nóng)組織提供的129個(gè)國家的食品消耗種類及數(shù)量和由世界衛(wèi)生組織提供的該129個(gè)國家的胃癌和乳腺癌死亡率的資料，以人均食物種類的消耗量為暴露變量，分別與胃癌和乳腺癌的死亡率作了比較分析，發(fā)現(xiàn)以淀粉類食物為主的國家，胃癌高發(fā)，而平均脂肪消耗量高的國家，則乳腺癌高發(fā)，從而提出了這兩種癌癥與飲食因素之間病因假設(shè)的線索。19.生態(tài)趨勢研究Ecologicaltrendstudy連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變和（或）某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)系，了解變動(dòng)趨勢，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)系。如心血管疾病的MONICA方案實(shí)施結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人群的吸煙率、血壓平均水平、血清膽固醇水平等的變化與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的變化有顯著的相關(guān)關(guān)系。四、優(yōu)點(diǎn)與局限.優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)，出結(jié)果快；提供病因未明疾病的病因線索；對個(gè)體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法；適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測量暴露與疾病的關(guān)系；人群干預(yù)措施的評價(jià)及估計(jì)疾病發(fā)展趨勢。.局限性1）出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤例如，前述各個(gè)國家的淀粉類、脂肪類食物的消耗量并不等于實(shí)際攝入量，如果在群體水平上分析食物種類消耗量與乳腺癌、胃癌的關(guān)系，由此推論為“不同種類食物的消耗量不同會(huì)影響個(gè)體發(fā)生這兩類惡性腫瘤的發(fā)病或死亡的幾率”，就可能會(huì)出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤。因此，生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的某因素與某疾病分布上的一致性，可能是兩者存在真正的因果聯(lián)系，也可能兩者毫無關(guān)系。在對生態(tài)學(xué)研究的結(jié)果作結(jié)論時(shí)應(yīng)慎重。2）難以控制混雜因素3）存在多重共線性問題4）人群中某些變量，特別是有關(guān)社會(huì)人口學(xué)及環(huán)境方面的一些變量，易于彼此相關(guān)。5）難以確定因果聯(lián)系第四章隊(duì)列研究引言隊(duì)列：原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊(duì)列有相同的出生年代，一組吸煙隊(duì)列有共同的吸煙經(jīng)歷。病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。因 ?果研究對象是加入研究時(shí)未患所研究疾病的一群人，根據(jù)是否暴露于所研究的病因或暴露程度而劃分為不同組別（隊(duì)列），隨訪觀察不同組別結(jié)局。暴露組的率〉未暴露組的率，則可認(rèn)為暴露與疾病存在聯(lián)系，可能是因果聯(lián)系。第一節(jié)概述定義：隊(duì)列研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。20一、概念.暴露（exposure）指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)或行為。.隊(duì)列（cohort）有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人。分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。固定隊(duì)列是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，并對他們觀察隨訪，直至觀察期終止，不再加入新成員。動(dòng)態(tài)隊(duì)列是根據(jù)某時(shí)期確定隊(duì)列后，可以隨時(shí)增加新的觀察對象。固定隊(duì)列FixcdCohorl出觀烈口.危險(xiǎn)因素（riskfactor）泛指能引起某特定不良結(jié)局（outcome），或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。二、基本原理根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組（E）與非暴露組（e）。隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局（outcome）發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系。21結(jié)局主要特點(diǎn)1)觀察法2)設(shè)立對照3)由因到果，符合時(shí)間順序4)確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系三、研究目的(用途)檢驗(yàn)病因假設(shè)(hypothesis)評價(jià)預(yù)防措施效果(effectofprevention)研究疾病的自然史(naturalhistoryofdisease)新藥的上市后監(jiān)測四、研究類型過去歷史例隊(duì)列國金歸眼泉(Mf四、研究類型過去歷史例隊(duì)列國金歸眼泉(Mf的麻立堂村時(shí)間順序.前瞻性隊(duì)列研究(ProspectiveCohortStudy)需要隨訪研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)，根據(jù)研究對象現(xiàn)在的暴露分組，需要隨訪(follow-up)，結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：時(shí)間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度；直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信；22能獲得發(fā)病率。缺點(diǎn)：所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長；影響可行性。.歷史性隊(duì)列研究（Historical（Retrospective）CohortStudy）根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組，不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：短期內(nèi)完成資料的收集和分析；時(shí)間順序仍是由因到果；省時(shí)、省力、出結(jié)果快。缺點(diǎn)：資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求；需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。.雙向性隊(duì)列研究（Mixed（Ambispective）CohortStudy）研究隊(duì)列的確定是過去，根據(jù)研究對象過去某時(shí)刻的暴露情況分組，需要隨訪，部分結(jié)局可能已出現(xiàn)。第二節(jié)實(shí)例研究吸煙與肺癌的研究（DOLL和HILL）.問題的提出一一病因線索（1）吸煙的人很多、影響廣泛（2）吸煙與健康的關(guān)系受到人們關(guān)注（3）一些臨床觀察和研究提示吸煙與肺癌可能有關(guān)（4）為驗(yàn)證二者的關(guān)系提出本研究課題.研究設(shè)計(jì)（1）研究對象：全英國所有注冊醫(yī)生；（2）對照：為不吸煙的注冊醫(yī)生；（3）研究因素：吸煙；（4）研究內(nèi)容：吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等；（5）研究的終點(diǎn)指標(biāo)：肺癌死亡；（6）方法：隨訪觀察；（7）獲得資料的方式：信訪。Doll與Hill在1951年向英國注冊的59600名醫(yī)生通信調(diào)查他們的吸煙史。要求他們將自己歸入下列3類之一：①現(xiàn)在是吸煙者；②過去吸煙，但已戒掉；③從未習(xí)慣性吸煙（即從未“每天吸卷煙1支或與其等量的煙斗絲長達(dá)1年”）。對現(xiàn)在吸者還詢問其開始吸煙時(shí)的年齡、現(xiàn)在吸煙量及吸煙方式（指吸入深淺）。對已戒煙者也詢問類似問題，但時(shí)間限定為剛戒煙前。答復(fù)滿意者有40701人。選擇醫(yī)生作為研究對象的好處第一：不會(huì)遺漏，所有醫(yī)生都在英國醫(yī)學(xué)會(huì)有注冊。23第二：便于聯(lián)系，信息準(zhǔn)確、可靠，注冊表上有所有醫(yī)生姓名、性別、年齡、家庭及工作地址等信息。第三：應(yīng)答率高和依從性較好，醫(yī)生本人掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。第四：可以獲得確切的死亡和診斷的信息，死亡者必然由注冊表中除名并能取得死亡通知書，其上寫明死亡診斷。.研究的概況研究從1951年10月31日開始，以信函（調(diào)查表）訪問為手段，調(diào)查了59600位醫(yī)生，得到滿意應(yīng)答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。此研究持續(xù)至1976年，共20余年，觀察期中于1954、1956、1964和1976年多次進(jìn)行了階段小結(jié)，資料以男性為主作了多方面的分析。.研究的結(jié)果1）聯(lián)系的強(qiáng)度分析時(shí)主要是看吸煙組與不吸煙組，或依吸煙的不同水平分組后，各組人群的肺癌發(fā)病率及死亡率。計(jì)算發(fā)病率時(shí)，分母以各組的暴露人年計(jì)算。以1956年第二次小結(jié)為例，男性35歲及以上吸煙者的肺癌死亡率為0.9%。，不吸煙者肺癌死亡率為0.07%。，其相對危險(xiǎn)度為0.9/0.07=12.86。2）劑量反應(yīng)關(guān)系若按吸煙量來看，每日平均吸煙1?14克者，死亡率為0.47%,15-24克者為0.86%,25克及以上者為1.66%。。其相對危險(xiǎn)度分別為6.71、12.28和23.71。每年每1000名35歲及以上男性標(biāo)準(zhǔn)死亡率與最近吸煙量的關(guān)系（DOLL和HILL,1956）死因死亡數(shù)死亡率吸煙者平均每日吸煙量總不吸煙者吸煙者1?15?25?月市癌840.810.070.900.470.861.66其他癌2202.022.042.022.011.562.63其他呼吸道病1261.100.811.131.001.111.41冠狀動(dòng)脈栓塞5084.784.224.874.644.605.99其他原因7996.766.116.896.826.387.19總死因171715.4813.2515.7814.9214.4918.843）年齡的影響隨年齡增高，吸煙支數(shù)隨之增加，而肺癌死亡率也相應(yīng)增高的劑量反應(yīng)關(guān)系。24

各年齡組每年1000人口肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系年齡（歲）不吸煙每日吸煙支數(shù)1?15?25?35?0.050.070.000.1145?0.000.310.620.7555?0.000.482.313.8865?0.002.685.166.4875?1.112.687.2716.33總計(jì)0.070.571.392.27以1964年的男性不同日平均吸煙支數(shù)與死亡率的資料來說明，兩者呈現(xiàn)直線相關(guān)，由不吸煙者死亡率為0.07%。，上升至每日平均吸煙35支及以上者的死亡率為3.15%。，其結(jié)果與1956年的相似。4）研究的其他發(fā)現(xiàn)戒煙可降低肺癌的危險(xiǎn)性，隨著戒煙時(shí)間的延長，肺癌的死亡率也隨之下降的劑量反應(yīng)關(guān)系，即隊(duì)列研究也觀察到了一項(xiàng)自然預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果。吸煙類型與肺癌的關(guān)系，吸紙煙者死亡率最高（1.25%。），吸煙斗者最低（0.38%。）。地區(qū)：城市吸煙者多，吸煙量也大，城市肺癌死亡率也高于農(nóng)村。吸煙方式：吸煙時(shí)煙吸入肺部的深度與肺癌發(fā)生多少也有關(guān)系，吸入愈深，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性愈大。第三節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施一、確定研究因素.主要暴露因素在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定。.可能影響結(jié)局的因素.混雜因素：人口學(xué)特征等。.暴露測量性質(zhì)：定性（quality）、定量（quantity）。25方法：訪談、實(shí)驗(yàn)室檢查、查閱記錄。二、確定研究結(jié)局結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件。.發(fā)病或死亡.血清指標(biāo).分子標(biāo)志的變化.定性或定量三、確定研究現(xiàn)場與研究人群.研究現(xiàn)場有足夠符合條件的研究對象；領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持；醫(yī)療條件較好，交通較便利；發(fā)病率較高；有代表性。.研究人群從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人，未患所研究疾病，分為暴露人群和非暴露人群。(1)暴露人群選擇職業(yè)人群特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體(2)非暴露人群(對照人群)選擇內(nèi)對照(internalcontrols)：一群研究對象內(nèi)部。外對照(externalcontrols)：一群研究對象外部?？?cè)丝趯φ?totalpopulationcontrols)：整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料。多重對照(multiplecontrols)：兩種或以上的對照形式。四、確定樣本量26.計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問題：(1)抽樣方法(2)暴露組與非暴露組的比例(3)失訪率.影響樣本量的因素：(1)非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0(2)暴露人群與對照人群疾病發(fā)病率之差P1—Po(3)第一類錯(cuò)誤概率a 1 °(4)把握度(power)：1一8.樣本大小的估計(jì)：(1)查表(2)公式計(jì)算(條件：暴露組和對照組樣本含量相等)⑥X1網(wǎng)-乃+為M ))2N= 5(「初凡兩個(gè)發(fā)病率的平均值Pj暴露組預(yù)期發(fā)病率Po：對照組預(yù)期發(fā)病率已知p0=0.007,RR=2.5,a=0.05,B=0.1,計(jì)算樣本量。根據(jù)上述條件：Za=L96,2『.282,L993p1=p0XRR=0.0175,q1=0.9825代入公式得：N=23101考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%,即2541人。五、資料的收集與隨訪.資料收集基線(base-line)資料：暴露的資料；個(gè)體的其他信息。.隨訪(follow-up)隨訪對象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點(diǎn)(研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果)觀察終止時(shí)間(整個(gè)研究工作截止的時(shí)間)第四節(jié)資料的整理和分析一、資料的基本整理模式隊(duì)列研究資料歸綱整理表病例非病例合計(jì)暴露蛆aba+b—Ell非暴露組Cdc+d=n：合計(jì)a+c=ITHa+b-|-c+d=t暴露組發(fā)病率=a/n127

非暴露組發(fā)病率=”90二、人時(shí)的計(jì)算精確法：以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年。3例出生日期與進(jìn)出研究時(shí)間編號出生日期進(jìn)入研究時(shí)間退出研究時(shí)間11927.03.211966.07.191977.09.14（遷居外地）21935.04.091961.11.111973.12.01（死亡）31942.11.121970.02.011981.01.01（觀察結(jié)■束時(shí)健在）.近似法：不知道每個(gè)隊(duì)列成員進(jìn)入與退出隊(duì)列的具體時(shí)間（精確到天），或?qū)Ρ┞度四暧?jì)算的精確性要求不高時(shí)，可用平均人數(shù)乘以觀察年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)，平均人數(shù)一般取相鄰兩年的年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。.壽命表法規(guī)定觀察當(dāng)年內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的個(gè)人均作1/2個(gè)人年計(jì)算，失訪或出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的個(gè)人也作1/2個(gè)人年計(jì)算。=4+%黑-烏-也）Z,=Z+D—叱■ITX II II al IILx為x時(shí)間內(nèi)的暴露人年數(shù)，Ix為x時(shí)間開始時(shí)的觀察人數(shù)，Nx為x時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的人數(shù)，Dx為x時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)，Wx為x時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)。三、率的計(jì)算.累積發(fā)病率（cumulativeincidence）"觀察期內(nèi)發(fā)病值就亡）人數(shù)二觀察開始時(shí)的人口數(shù)如果研究人群的數(shù)量較大且比較穩(wěn)定，則無論其發(fā)病強(qiáng)度大小和觀察時(shí)間長短，均可用觀察開始時(shí)的人口數(shù)作分母，以整個(gè)觀察期內(nèi)的發(fā)病（或死亡）人數(shù)為分子，計(jì)算某病的累積發(fā)病率。變化范圍：0?1；報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長短。.發(fā)病密度（incidencedensity）ID=觀察期內(nèi)發(fā)?。ê觯┤藬?shù)變化范圍:適用條件:ID=觀察期內(nèi)發(fā)病（蝴亡）人數(shù)變化范圍:適用條件:觀察人時(shí)0?8。觀察時(shí)間長、人口不穩(wěn)定、存在失訪、資料很整齊。.標(biāo)化死亡比（standardizedmortalityratioSMR）研究人群中觀察發(fā)病匚死亡。數(shù)標(biāo)彳篋人口（全人口）手前發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)以全人口發(fā)病（死亡）率作為標(biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)病（死亡）人數(shù)，即預(yù)期發(fā)病（死亡）人數(shù)，再求觀察人群實(shí)際發(fā)病（死亡）人數(shù)與此預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)之比，得到標(biāo)化發(fā)?。ㄋ劳觯┍取Ｗ兓秶??8。28

適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率低；不宜直接計(jì)算率時(shí)。例如，某廠30?40歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30?40歲組肺癌的死亡率2%。，求其SMR。已知0=2,E=500X2%=1研究人群中觀察發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)=9/1=?◎照△一標(biāo)淮人口（全人口）預(yù)期發(fā)病（死亡）數(shù)"即某廠30?40歲年齡組工人死于肺癌的危險(xiǎn)達(dá)到相應(yīng)一般人群的2倍。SMR的意義被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍。SMR=1：研究人群某病發(fā)病SMR>1：研究人群某病發(fā)病SMR<1：研究人群某病發(fā)病4.SMR=1：研究人群某病發(fā)病SMR>1：研究人群某病發(fā)病SMR<1：研究人群某病發(fā)病4.標(biāo)化比例死亡比（死亡）（死亡）（死亡）危險(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群。危險(xiǎn)>標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍。危險(xiǎn)〈標(biāo)準(zhǔn)人群。（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）計(jì)算方法是以全人口中某病因死亡占全部死亡的比例乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù)而得出某病因的預(yù)期死亡數(shù)，然后計(jì)算實(shí)際死亡數(shù)與預(yù)期死亡數(shù)之比。變化范圍：0?8。適用條件：不能得到歷年人口資料；僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡。芯亞I2.實(shí)際死區(qū)陽鹿一手嬲死段預(yù)期死亡數(shù)計(jì)算：全人口中某病因預(yù)期死亡數(shù)計(jì)算：全人口中某病因死亡數(shù)全部死亡數(shù)K某單位實(shí)際全部死亡數(shù)=2.27例如，某廠某年30?40歲年齡組工人死亡總數(shù)為100人，其中因肺癌死亡5人，全人口中該年30?40歲組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%,=2.27100x2.2%2.2即某廠30?40歲年齡組肺癌死亡的危險(xiǎn)為一般人群的2.27倍。5.率的顯著性檢驗(yàn)U檢驗(yàn)直接概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)泊松（Poisson）分布檢驗(yàn)c2檢驗(yàn)計(jì)分檢驗(yàn)（scoretest）四、效應(yīng)的估計(jì).相對危險(xiǎn)度（RelativeRisk，RR）29意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大。吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的甌(L/W萬人年J按病吸煙者非吸煙者FLR肺癌50.124.6910.7心血管阮炳29&75170.321.7意義：吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍。吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的1.7倍。表4-5EE與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.S-1.01.0—1.1無0.7?口.S1.2?1.4弱0.4?0.61.5—2.9中0.1—0.33.0—9.9強(qiáng)<0.110—很強(qiáng)RR95%CI：Kolf法:abed的95%CI:.斑士1.9W以叫朋反自然對數(shù)即為如花虹L.歸因危險(xiǎn)度(AttributableRisk，AR)AR=Q-Jq=—_超帶口AR二所/%-70=意義：E與E人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量。AR值增加，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量增加。RR和AR的流行病學(xué)意義不同：RR說明暴露者與非暴露者比較相應(yīng)疾病危險(xiǎn)增加的倍數(shù)；AR則是指暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。30前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。KR與AK的區(qū)別(1/10萬人年)疾病吸鹿非吸煙者RRAFI肺癌50.124歷10.745.43心皿管醫(yī)病296.75170.321.7125.43意義RR：吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大。AR：戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大。.歸因危險(xiǎn)度百分比AR%(病因分值EF)4KM=生且河口口%或4骼=整二1x1口口弘意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。.人群歸因危險(xiǎn)度(populationattributablerisk,PAR)PAR=It-10I「總?cè)巳郝蔍：非暴露組率說明暴露對一個(gè)具體人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素后該人群中的發(fā)病率或死亡率可能降低的程度。意義：暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大??；PAR值增加，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量增加。.人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR%)"一用出口口%或FA用義= X100%4 耳吟D+1Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?。意義：PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病(或死亡)的百分比。第五節(jié)常見偏倚一、失訪偏倚(losttofollow-up)研究對象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚。二、錯(cuò)分偏倚由于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，錯(cuò)誤的將病例判斷為非病例，將非病例判斷為病例，產(chǎn)生錯(cuò)誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。第六節(jié)優(yōu)點(diǎn)與局限性一、優(yōu)點(diǎn)直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率；直接估計(jì)危險(xiǎn)度；31符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)；獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系；收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚；可研究疾病的自然史。二、缺點(diǎn)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究；易發(fā)生失訪偏倚；耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力；設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大；隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度。第五章病例對照研究概述簡單復(fù)習(xí)：流行病學(xué)研究的分類按設(shè)計(jì)類型分：描述性研究：對疾病分布和頻率進(jìn)行描述，推斷和評估總體的參數(shù)，如現(xiàn)況研究分析性研究：病例對照研究、隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究：干預(yù)試驗(yàn)理論性研究：流行病學(xué)模型研究病例對照研究：Case-controlStudy、Case-referenceStudy、Case-compareStudy是回顧性研究（aretrospectivestudy）一、原理二、特點(diǎn)三、用途四、種類五、實(shí)例六、實(shí)施七、數(shù)據(jù)資料的整理和分析八、病例對照研究的偏倚和控制九、病例對照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)一、定義病例對照研究：是一種觀察研究方法，選定患有某病和未患該病的人群，分別調(diào)查既往暴露于某個(gè)（或某些）危險(xiǎn)因子的情況及程度，以判斷暴露因子與某病有無關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小。病例組：患有所研究疾病的人群對照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖 ）32PAST回國性調(diào)查工PAST回國性調(diào)查工OS比較人數(shù)暴露疾病病例對照研究的結(jié)構(gòu)模式圖二、特點(diǎn)屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對照由果到因；縱向，回顧性無法判斷暴露與疾病的因果關(guān)系，只能推測其是否有關(guān)聯(lián)三、用途廣泛探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素：.列舉出多種可疑因素，分別研究暴露情況與發(fā)病的關(guān)系。如食物中毒暴發(fā)時(shí)，從食譜中逐一探索哪一種食物可能為導(dǎo)致中毒的因素。.深入地檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說：確定了主要可疑病因后，深入研究、詳細(xì)分析.為隊(duì)列研究（前瞻性研究）提供明確的病因線索四、種類.按照研究目的劃分：探索性病例對照研究（用途1）、檢驗(yàn)性病例對照研究（用途2）.按照匹配設(shè)計(jì)劃分：隨機(jī)不匹配：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對照人群中，分別抽取一定量的對象。對照數(shù)量三病例組。適合探索性研究。匹配（Matching）：對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。匹配（matching）（1）群體匹配：（成組匹配CategoryMatching、頻數(shù)匹配FrequencyMatching）——對照組匹配因素的比例與病例組一致。如男女的比例、65歲以上人數(shù)的比例等。（2）個(gè)體匹配（IndividualMatching）病例和對照以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。331:1稱為"配對"(PairMatching)；1:2,.??,(1:M)比例稱為匹配或配比。注意：匹配過頭(Overmatching)定義：選用的匹配因素可能是疾病的潛在危險(xiǎn)因素，或是暴露與疾病因果鏈中的一部分。這樣把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就有可能丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率，這種情況稱為匹配過度。例如：吸煙與肺癌聯(lián)系的研究中的慢性支氣管炎；鹽與腦卒中聯(lián)系的研究中的高血壓；精彩范例：孕婦服用反應(yīng)停(thalidomide)與嬰兒短肢畸形；母親吸煙與先天性畸形；早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥；1979.4-1981.3全國進(jìn)行的胃癌病因研究；小劑量電離輻射與白血病。反應(yīng)停事件“反應(yīng)?！背樵袐D所使用。在聯(lián)邦德國，從1959年開始在市場銷售，1960年銷售量迅速上升。60年代，歐美15——17個(gè)國家，用沙立度胺(反應(yīng)停)治療婦女妊娠反應(yīng)，很多人吃了藥就不吐了，明顯改善了癥狀，于是成了“孕婦的理想選擇”(當(dāng)時(shí)的廣告用語)，在歐洲、亞洲、非洲、澳洲和南美洲被醫(yī)生大量使用，僅在聯(lián)邦德國就有近100萬人服用過反應(yīng)停，反應(yīng)停的每月銷量達(dá)到了1噸的水平。在聯(lián)邦德國的某些州，患者甚至不需要醫(yī)生處方就能購買到反應(yīng)停。但隨即而來的是出生嬰兒的短肢畸形，手和臂貼在軀干上，有的甚至根本沒有上臂，下肢也一樣，被稱為海豹兒，共發(fā)現(xiàn)有一萬多個(gè)病例，后來被稱為“反應(yīng)停事件”。有的兒童還有心臟和消化道的畸形，多發(fā)性神經(jīng)炎等。國聯(lián)邦建國反應(yīng)停鋪?翱章三度蛾)舄趣奉科喇敬《期，的時(shí)間分布<DawsandD&Milinffl.1974)孕產(chǎn)婦的橫斷面調(diào)查經(jīng)過長期的流行病學(xué)調(diào)查研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用反應(yīng)停所引起。僅當(dāng)時(shí)的西德就有6000到8000例，日本約1000例。另外，多發(fā)性神經(jīng)炎約1300例。病例對照研究的設(shè)計(jì)34新生兒海豹肢畸形病因的病例對照研究，是探討反應(yīng)停是否有致畸作用。病例組50例孕婦中有12例孕婦孕期服用了反應(yīng)停，對照組90例中僅2例服用反應(yīng)停，畸形與反應(yīng)停是否有關(guān)？分析：反應(yīng)停致畸效應(yīng)的結(jié)果反應(yīng)停病例組對照組合計(jì)有暴露史12214無暴露史388S126合計(jì)5090140卡方值=14.60，P<0.001 OR=13.9五、實(shí)例VincentMemorialHospital,Dr.Herbstetal.1966-1969年，該院發(fā)現(xiàn)7個(gè)15-20歲的病人患有陰道腺癌。1966年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%，且很少發(fā)生于50歲以下的婦女。想到的因素的調(diào)查：陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：1人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。服藥：均否認(rèn)服過避孕藥。采用病例對照研究的方法：病例組：病人（7+1）及其母親；對照組：按1:4匹配的對照者及其母親匹配要求：同病房出生，時(shí)間W5天，離病人出生時(shí)間最近。統(tǒng)一調(diào)查員、調(diào)查表，資料用X2和配對t檢驗(yàn)分析。?母親年齡?母親吸煙?此次懷孕出血?以往流產(chǎn)史?此次懷孕時(shí)使用過雌激素?母親哺乳?此次懷孕時(shí)照射過X線35

病人及配對對匿者母親的部分黃料摘要病 皆f痛4小時(shí)號漏ST冷筑例則騏“例鼎典弗端附解羯例尉熙痛倒珊質(zhì)循例就照iiDoooilrliiDoooilrl皆看否否否舌舌有國MM/J聞時(shí)間?JQuto?'oooo-否否有有.否否有否^^^'dqMM/da!a!酬(va'wfr竹ri-背有否有方WIH11■1AuIXV有有否有否有有有出馬四1'4出/4國陽aoooloD^舌舌書有否有否否^3133333有有W有有有否有5-o1Q-7978333322225ft2J21S36上23232工3之計(jì).123.4.567-^0平均1％1TOC\o"1-5"\h\zX3自內(nèi)度為］3,53 2.35 0P/ 0,50 0.2(? /OR5.7 8,0 105 28.0 10,4 30六、病例對照研究的實(shí)施明確目的■選擇適宜的對照形式：■選擇病例組的對象■選擇對照組的對象▲樣本含量▲資料收集（一）明確目的廣泛探索危險(xiǎn)因素還是檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)病因假設(shè)（二）選擇適宜的對照形式.不匹配或成組匹配：適用于廣泛探索病因；.罕見病，病例很少（10-20例）時(shí)，用個(gè)體匹配；.若對照的性質(zhì)是特定的，如親屬、同事，無法用群體匹配，只能用個(gè)體匹配。.匹配的比例（1:R）：匹配使檢驗(yàn)效率提高；R越大，效率越高，但效率遞增公式（2R/（R+1））說明，R>4時(shí)，效率的增加有限。R 范率11.0021.3331.541.6101.S21001.902001.99（三）選擇病例組的對象36

.疾病標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)要規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、公認(rèn)；自定標(biāo)準(zhǔn)要均衡假陽性率和假陰性率的高低。.病例其他特征的規(guī)定：齊同，可比性。如年齡、性別等。.保證診斷正確：特定、合格的手段、程序，專家的檢查等。.病例來源：）最佳一社區(qū)人群（community-based）：代表性最好，但不易獲得；）常用一醫(yī)療機(jī)構(gòu)（hospital-based）：診斷正確、易得至U、病人配合、信息可靠；但易有住院偏性等。病例包括：新發(fā)病例，現(xiàn)患病例，死亡病例（四）選擇對照組的對象.最佳一全體非患病人群的隨機(jī)樣本，但不易獲得。.常用來源：同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的其他病例；（最常用）特定團(tuán)體中的健康人或非該病病例，如鄰居、同事等；社區(qū)人口的非病例或健康人群的抽樣；（最接近全人口的無偏樣本）配偶、同胞、親戚等.控制對照組中研究因素以外的因素對結(jié)果干擾1）選擇對象時(shí)控制完全控制一一病例、對照一起限定在一個(gè)范圍。部分控制一一“匹配”：對照隨病例條件而受限制，如年齡等匹配的數(shù)量W4,匹配過頭（Overmatching）2）分析資料時(shí)控制一一分層（五）樣本含量影響因素：研究因素在對照人群中的估計(jì)暴露率P0RR,ORa,所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即所允許犯假陽性錯(cuò)誤的概率;1—B（檢驗(yàn)把握度）方法；計(jì)算；查表樣本含量的公式乙乂小麗石?向匚后皿二羔近似公式例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對照研究。某市普通人群中吸煙率P0=30%,0R=5.0a=0.05,把握度=0.90。問需要多少病例與對照？耳=KPo/（l-P0+KP0）=5x0,3/（l-03+5x0.3）=0.63p1±p1=2f1±222=0492 237（六）資料收集資料來源：、醫(yī)院病案記錄、疾病登記報(bào)告等摘錄、致病因素?cái)?shù)據(jù)需檢測病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得、詢問調(diào)查獲得七、資料的整理與分析均衡性檢驗(yàn)成組比較法資料的分析1:1配對資料的分析混雜因素作用的估計(jì)與分層分析（一）均衡性檢驗(yàn)檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性兩組間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時(shí)作顯著性檢驗(yàn)（二）成組比較法資料的分析X2檢驗(yàn)是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系用傳統(tǒng)的四格表公式：1.病例對照研究資料整理表表1—3病例對照研究資料整理表暴露或特征疾病合計(jì)病例又寸照有aba+b=iii無Cd病例組的暴露比值為:對照組的暴露比值為:T^r市金除十比值比9R）=赫伊魏露匕值（a/c）泡礴我牌露比值（b/d）E病例對照研究（某些衍生類型除外）不能計(jì)算發(fā)病率，所以也不能計(jì)算相對危險(xiǎn)度，只能用OR作為反映關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。0R的含義與相對危險(xiǎn)度類似，指暴露者的疾病危險(xiǎn)性為非暴露者的多少倍。OR>1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR<1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負(fù)”關(guān)聯(lián)。成組資料分析38計(jì)苴比值比SddwRatio）=U■sc卡方檢臉：/二金也隨4111一十一4111一十一十一十一abcdWoolf自然對數(shù)轉(zhuǎn)換法;瓦口尺±1.%MiEttnEii氏卡方值法:□尺（田皿燈）OR值實(shí)際上是四格表的交叉乘積比，是有暴露史者發(fā)生所研究疾病的危險(xiǎn)性相當(dāng)于無暴露史者的危險(xiǎn)性的倍數(shù)。>1表明是有害因素，<1表明是保護(hù)性因素；卡方檢驗(yàn)可看作只對OR值的檢驗(yàn)，P<0.05表明，暴露與疾病有聯(lián)系；95%可信區(qū)間表明OR的變動(dòng)范圍，區(qū)間包括1，說明暴露-疾病無聯(lián)系。成組病例對照研究資料實(shí)例肺癌與石棉暴露的病例對照研究有暴露史無暴露史合計(jì)肺癌病人14875223對照組372343715合計(jì)520418938州二32二1比75x372；_(14取弘1-75x3721利黨_M15223x715x520x418Ind硝t的95%可信區(qū)間:]riGR=0.599（—+—+—+—=0.160V14S753723430.599+1.96kO,160=0.2S5-0.913取反對數(shù)下限為1.?上限為2.49在這個(gè)例子中，OR值為1.82,并且卡方檢驗(yàn)有顯著性（？2>6.64,P<0.01），說明石棉暴露與肺癌發(fā)病有關(guān)，暴露于石棉者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是非暴露者肺癌危險(xiǎn)性的1.82倍，或者說比后者增加82%。從95%CI可觀察OR的變動(dòng)范圍。2.配比資料（1:1）資料分析病例對照研究中1:1個(gè)體匹配是最簡單的形式：1:1配比病例對照研究資料格式病例組對照組合計(jì)有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d合計(jì)a+cb+dNa是病例和對照都有暴露史的對子數(shù)，b是病例和對照均無暴露史的對子數(shù)，c是病例有暴露史而對照無暴露史的對子數(shù)，d是病例無暴露史對照有暴露史的39對子數(shù)。N是總對子數(shù)。1:1配比病例對照研究資料分析QR=-?比值比（oddsratio）: <?卡方檢驗(yàn)：OR值95%可信區(qū)間（OR95%CI）：。町出期『萬）OR是根據(jù)病例和對照暴露不一致的對子數(shù)計(jì)算的，其意義和成組分析是相同；卡方也是根據(jù)病例和對照暴露不一致的對子數(shù)計(jì)算的，當(dāng)例數(shù)樣本量較小時(shí)，應(yīng)計(jì)算校正卡方；OR的95%CI的計(jì)算公式是基于（2）檢驗(yàn)的，計(jì)算簡便，但當(dāng)OR值>5時(shí)，CI的估計(jì)值就會(huì)有較大偏性。OR是根據(jù)病例和對照暴露不一致的對子數(shù)計(jì)算的，其意義和成組分析是相同；卡方也是根據(jù)病例和對照暴露不一致的對子數(shù)計(jì)算的，當(dāng)樣本量較小時(shí)，應(yīng)計(jì)算校正卡方；1:1配比病例對照研究實(shí)例食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)表5力￡□對男性食管癌與對照的吸煙史對照病例合計(jì)吸煙不吸煙吸煙55(a)6(b)61(a+b)不吸煙26(c)6(d)32(c+d)合計(jì)81(a+c?12Md)a+b+c+dx2=11.28,OR=4.33表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍，OR95%可信限0，一名?=4.33^^?=1.84,10.18相對危險(xiǎn)度數(shù)值的意義RR=1,暴露與疾病危險(xiǎn)無關(guān)聯(lián)；RR>1,正關(guān)聯(lián);RR<1,負(fù)關(guān)聯(lián)。RR值范圍意義0-0.3圖度有面0.4-0.5中度有益0.6-0.8微弱有益0.9-1.1不產(chǎn)生影響1.2-1.6微弱有害1.7-2.5中度有害>=2.6局度閆害.分層資料分析分層分析是把研究人群根據(jù)某特征或因素分為不同層，如按性別可分為男女40

兩層，按年齡可分為20?39歲、40?59歲及60歲及以上三層，然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。用以分層的因素是可能的混雜因素，通過分層可以控制該因素的混雜作用。(1)分層資料的整理表1-5病例對照研究分層資料整理表蹇露特征1層的灰瓶情況—合計(jì)病例對照有小ill:無C1D：n.0j合計(jì)肚限T：表1—6 按年齡分層的結(jié)果三40歲<40未服OC服OC合計(jì)未服OC合計(jì)服OC病例(b)21(aj106(m)26(b1)47(mJ18(a2)88對照(d2)1217(cj102(m)59(d1)76(M1)7(c2)95合計(jì)(n)38(nJ?208(t)185(n01)123(t1)25(nJ183(2)計(jì)算各層的OROR=(21X59)/(17X26)=2.801OR=(18X95)/(7X88)=2.782，, ?，、, ， ?，， ?兩層的OR均較未分層時(shí)的OR大。進(jìn)一步分析非暴露組(未服OC者)中年齡與MI發(fā)生的關(guān)聯(lián)(表1—7)11T索聃心FO生的知Ml即的生再分析對照制中蚱修與口髭韶商的美聰袤1用.*H期用組中#承i,月K行加唳*<40歲I0Cir1*1CC油OR=3.91,x2=8.98,說明年齡與是否口服避孕藥也有聯(lián)系。另外，年齡也不是0c與MI聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，故可以認(rèn)為年齡是研究OC與41

MI關(guān)系時(shí)的混雜因素。這種情況下可以用分層分析方法控制年齡的混雜作用。當(dāng)兩層的0R值接近或相同時(shí)，說明兩層是同質(zhì)的，此時(shí)可進(jìn)一步做合并估計(jì)。工山4y)工山4y)二色q/幻，ti是各層的總例i短用Mantel-Haenszel提出的公式：數(shù)根據(jù)表1-6的數(shù)據(jù)，可得0RMH=2.79。(4)計(jì)算總的卡方值也用Mantel-Haenszel提出的公式： 二及次依)其中，EE(ai)為Eai的理論值：￡E(ai)=￡mIinIi/ti式中EVar(ai)為Eai的方差：其中，I為分層的總層數(shù)，i為第幾層。根據(jù)表1-6的數(shù)據(jù)，可得x2=11.79。Mantel-Haenszel分層分析的自由度等于1,查x2界值表，p<0.01。(5)估計(jì)總0R的可信區(qū)間：用Miettinen法計(jì)算：(ORL,ORU)='蟠二^=(1.55,5.01)即，0RMH的95%CI的下限為1.55,上限為5.01。由以上分析可以看出，經(jīng)分層調(diào)整后的OR