毒蛇咬傷的診治

毒蛇咬傷的綜合治療毒蛇及蛇毒的概述毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷的綜合治療病例我國常見的幾種毒蛇（1）五步蛇（2）烙鐵頭蛇（3）蝰蛇（4）竹葉青（5）蝮蛇（6）眼睛王蛇（7）眼睛蛇（8）金環(huán)蛇（9）銀環(huán)蛇（10）青環(huán)海蛇毒蛇及蛇毒概述五步蛇別名：蘄蛇、尖吻蝮、白花蛇等屬血液毒出血傾向、水泡、血泡，傷口大，多產(chǎn)生潰瘍竹葉青別名：青竹蛇、青竹標(biāo)等屬血液毒血液毒重、有出血傾向蝮蛇別名：狗屎堆、草上飛、七寸子、地扁蛇等屬混合毒腫、痛、眼瞼下垂、視物模糊金環(huán)蛇別名：金蛇、金腳帶、黃節(jié)蛇、佛蛇等屬神經(jīng)毒銀環(huán)蛇別名：寸白蛇、竹節(jié)蛇、白帶蛇、雨傘蛇等屬神經(jīng)毒傷口小、前2-3小時幾乎無癥狀、主要為神經(jīng)毒癥狀眼鏡蛇別名：梨頭撲、萬蛇、扁頭風(fēng)、琵琶蛇等屬混合毒傷口發(fā)黑，處理不好多產(chǎn)生潰瘍蛇毒的分類神經(jīng)毒血液毒混合毒以神經(jīng)毒為主的毒蛇：有金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼鏡蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)神經(jīng)毒血液毒混合毒咬傷局部的癥狀不明顯1-3小時后出現(xiàn)全身癥狀視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、吞咽困難、流涎、牙關(guān)緊閉、肢體弛緩性癱瘓、昏迷、休克、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭咬傷局部的癥狀明顯：腫脹、劇痛、出血、水腫、組織壞死全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、血尿、少尿、無尿、消化道出血、肺出血、顱內(nèi)出血、循環(huán)衰竭、休克、心臟驟停各臨床表現(xiàn)主次不同毒蛇咬傷的綜合治療院外處理1、首先要鑒別是否為毒蛇所傷： 毒蛇咬傷部位可見1個或多個較深針尖大毒牙痕，而無毒蛇則沒有。 受傷后當(dāng)時無法判斷，則一律按毒蛇咬傷處理院外處理2、立即綁扎 毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，會加速毒素吸收。用繩子，布條或頭發(fā)等物在離傷口近心端2-3cm處綁扎，其緊度以可以用力通過一個小指為準(zhǔn)。指、趾處綁扎時扎緊即可。并每隔20-30分鐘松開幾分鐘，以免肢體缺血時間過長而壞死，綁扎時間一般應(yīng)小于2小時，應(yīng)在醫(yī)生許可后方可解除綁扎。院外處理3、沖洗傷口 可用山泉、茶水、冷水甚至小便反復(fù)沖洗傷口。4、排毒 若估計(jì)在15-30分鐘內(nèi)無法到達(dá)醫(yī)院，立即用銳器深咬痕作“一”字切開，長約1-2cm深及皮下3-5mm，反復(fù)從周圍向傷口擠出毒血并用清水或茶水沖洗傷口反復(fù)沖洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔內(nèi)不能有傷口和潰瘍，并要及時漱口。無條件的，也可以用火柴、煙頭燒灼傷口，破壞蛇毒，并迅速送醫(yī)院搶救。門急診處理切開清洗封閉傷口較深并有污染者，應(yīng)徹底清創(chuàng)。消毒后應(yīng)以牙痕為中心，將傷口作“+”或“-”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。擴(kuò)創(chuàng)排毒并反復(fù)最好用雙氧水和1:1000的高錳酸鉀溶液沖洗，以氧化和破壞蛇毒，沖洗（蝰蛇、竹葉青、五步蛇不切或作小切口）擠壓排毒。使用抗蛇毒血清半支或胰蛋白酶2000-5000u或糜蛋白酶+普魯卡因在傷口周圍及腫脹上方或邊緣在皮下及深層做嚴(yán)密的環(huán)形封閉，分解蛇毒。封閉后再松開綁繩。門急診處理抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是國際上公認(rèn)的最有效的治療蛇咬傷的藥物 使用原則： 使用越早越好 判斷準(zhǔn)、用對藥 足量（一次用完） 防過敏

不良反應(yīng)： 過敏反應(yīng) 血清病門急診處理使用抗蛇毒血清注意事項(xiàng) 1、皮試：在使用抗蛇毒血清之前應(yīng)做皮試 2、若皮試陽性或可疑陽性者，需行脫敏注射法 3、分段稀釋靜滴法 4、如已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清 5、對已經(jīng)明確致傷蛇種，但無相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：竹葉青蛇或烙鐵頭蛇要傷者可選擇抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。 6、對致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清。 7、使用劑量及時限：劑量取決于毒蛇咬傷時注入人體的蛇毒量，當(dāng)病情嚴(yán)重時，計(jì)量可超出使用說明的2-6倍。時限：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗蛇毒血清使用時限可超過24h。小孩與成人劑量相同，國產(chǎn)抗蛇毒血清比進(jìn)口效果好。用法：

用法：通常采用靜脈注射，也可作肌內(nèi)或皮下注射，一次完成。過敏試驗(yàn)方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml,經(jīng)20～30分鐘,注射皮丘在2cm以內(nèi),且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性,可在嚴(yán)密觀察下直接注射.若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)。若陽性可疑者,預(yù)先注射撲爾敏10mg（兒童根據(jù)體重酌減），15分鐘后再注射本品，若陽性者應(yīng)采用脫敏注射法。脫敏注射法：（說明書）取氯化鈉注射液將抗血清稀釋20倍。分?jǐn)?shù)次做皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第1次注射0.4ml。如無反應(yīng)，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37℃水浴加溫?cái)?shù)分鐘。注射時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml以后亦不宜超過4ml。注射時，如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。分段稀釋靜滴法為爭取治療時間，把皮試、脫敏、治療疊合為一。方法：抗蛇毒血清1～2支（安瓿）加入5％葡萄糖注射液250ml，先以30ml/h的速度靜脈滴注，30min后若無過敏反應(yīng)，則其余2h內(nèi)滴注完。在抗蛇毒血清治療期間應(yīng)密切觀察治療反應(yīng)。用法：開放2條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時進(jìn)行。1條先靜滴甲潑尼龍125～250mg（無甲潑尼龍時給地塞米松10～20mg代替）；另1條靜滴抗蛇毒血清，同時肌注苯海拉明20mg。抗蛇毒血清介紹抗蛇毒血清介紹抗五步蛇毒血清抗蝮蛇毒血清抗銀環(huán)蛇毒血清抗眼鏡蛇毒血清主要治療五步蛇咬傷，也可用于竹葉青、烙鐵頭咬傷；一般用量為4支主要治療蝮蛇咬傷，也可用于竹葉青、烙鐵頭咬傷；一般用量為1支主要用于治療銀環(huán)蛇咬傷，也可與抗眼鏡蛇毒血清聯(lián)合用于治療眼鏡王蛇咬傷；一般用量為2支主要用于治療眼鏡蛇咬傷，也可與抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合用于治療眼鏡王蛇咬傷；一般用量為2支中醫(yī)中藥治療南通蛇藥、上海蛇藥、廣東蛇藥、群生蛇藥、吳江蛇藥等口服劑量一般首次加倍，以后每隔4～6小時再服，3～5日為一療程

入院后處理糾正低血壓、休克防治呼吸衰竭防治急性腎功能衰竭防治感染防治心源性猝死爭分奪秒搶救威脅生命的毒效應(yīng)危象，保護(hù)臟器功能對出現(xiàn)呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、DIC等即置于急診ICU進(jìn)行專門搶救（如氣管插管、機(jī)械通氣、血液凈化等）。蛇毒所致的毒效應(yīng)危象包括呼吸衰竭、心搏驟停、休克、肺水腫、DIC及急性腎功能衰竭等。如病人被神經(jīng)毒毒蛇咬傷后，一旦出現(xiàn)呼吸困難，很快便進(jìn)入呼吸肌麻痹而呼吸停止，必須在此之前行氣管插管術(shù)以機(jī)械通氣支持呼吸，避免因機(jī)體嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致象多米諾骨牌樣反應(yīng)出現(xiàn)多臟器功能衰竭或因心肌缺氧導(dǎo)致心搏驟停，同時注意出現(xiàn)墜積性肺炎和吸入性肺炎，勤翻身拍背，必要時可在氣管導(dǎo)管內(nèi)用纖支鏡直視下吸痰。血液凈化如血漿置換、血液灌流等對于危重型毒蛇傷是目前有效的搶救手段。對不同種類的蛇傷監(jiān)測內(nèi)容可有所側(cè)重。神經(jīng)毒毒蛇傷監(jiān)測重點(diǎn)是呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及血?dú)夥治龅?；血循毒毒蛇傷重點(diǎn)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量/h，血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試驗(yàn)、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等。加強(qiáng)監(jiān)測，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥1.呼吸監(jiān)測如呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管術(shù)機(jī)械通氣支持呼吸。2.監(jiān)測血壓和補(bǔ)足血容量酌情使用血漿、代血漿，保證尿量100ml/h，以利排毒。若出現(xiàn)休克，可考慮深靜脈置管監(jiān)測CVP指導(dǎo)輸液；糾正酸中毒，必要時給予強(qiáng)心藥。血容量補(bǔ)足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿劑。3.監(jiān)測尿常規(guī)包括每小時尿量、尿比重，同時監(jiān)測血肌酐、血尿素氮，如出現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)，有以下情況應(yīng)及早采用替代療法即血液凈化治療：①連續(xù)2d少尿或無尿。②尿毒癥癥狀。③肌酐清除率較正常下降超過50％，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上，肌酐清除率又下降超過15%；或血肌酐升達(dá)442μmol/L，血尿素氮升達(dá)21mmol/L。④肌酐每天升高100μmol/L。如合并凝血功能障礙，可用無肝素透析治療法，每2d1次至腎功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)。4.監(jiān)測心電、心肌酶發(fā)現(xiàn)致命性心律失常及泵衰竭應(yīng)及時給予對應(yīng)處理，并可使用心肌營養(yǎng)劑。5.監(jiān)測血液功能，早期防治DIC常規(guī)用每天低分子右旋糖酐500～1000ml，雙嘧達(dá)莫（潘生丁）200～400mg；丹參20～40ml，療程5～7d。必要時補(bǔ)充血小板、纖維蛋白等。嚴(yán)重貧血者可給予輸血，力求輸入新鮮血以能補(bǔ)充凝血因子。6.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

可提高機(jī)體對蛇毒的應(yīng)激，對出血、溶血、細(xì)胞壞死有一定的治療作用。用法：大劑量、短療程常用地塞米松20mg加入補(bǔ)液中靜滴，每天2次，或甲潑尼龍125～250mg/次靜注或靜滴，每天2次，用量不超過3d。毒蛇傷特殊情況治療1.“假性腦死亡”見于神經(jīng)毒或以神經(jīng)毒為主的混合毒類毒蛇傷，病人出現(xiàn)深昏迷、腦干反射消失，眼球固定、雙瞳孔散大、對光反射消失、無自主呼吸、血壓要用升壓藥維持，僅有心跳，容易被誤認(rèn)為是腦死亡而放棄搶救，但經(jīng)積極治療會痊愈，因此被稱為神經(jīng)毒素所致的“假性腦死亡”。。救治：氣管插管，呼吸機(jī)維持通氣。盡早用血液凈化。2、眼鏡王蛇咬傷部分地區(qū)死亡率高，達(dá)80％。救治：早期足量使用抗眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清，同時盡早用血液凈化治療。3、竹葉青蛇傷該蛇傷后，血液功能障礙，出現(xiàn)類DIC的血液改變，如血小板、血漿纖維蛋白原含量減少、3P試驗(yàn)陽性、PT異常等，但臨床表現(xiàn)較輕，與檢驗(yàn)不相符，只是出現(xiàn)皮下出血、血尿等，不會出現(xiàn)諸如休克、多發(fā)性微血管栓塞等癥狀。甚至?xí)诓『?～7d時出現(xiàn)癥狀緩解而血液檢查加重的癥狀與血液檢查分離現(xiàn)象。治療：一般按常規(guī)治療加連用3d皮質(zhì)激素如甲潑尼龍125mg，3次/d，嚴(yán)重者可加用新鮮冰凍血漿400ml或血小板1～2單位。DIC治療常見于血循毒蛇傷，表現(xiàn)為出血、溶血和急性腎功能衰竭，容易誘發(fā)多臟器功能衰竭甚至導(dǎo)致死亡，主要以預(yù)防為主。救治：輸血小板或纖維蛋白，補(bǔ)充凝血因子，最好輸新鮮血漿或全血。同時采用無肝素血液透析。病例病例一患者，中年男性，2小時前被“花紋蛇”咬傷，右手大拇指和食指間的虎口處可見呈3個齒痕，局部皮膚破損，少許滲血，感右手、前臂明顯腫痛，伴麻木，伴胸悶，伴心前區(qū)不適，至我科予局部清創(chuàng)切排，“馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1500U肌肉注射+抗蝮蛇血清針6000U靜脈滴注+季德勝蛇藥片4gQ6h口服及外用”。查體：右手、前臂腫脹，橈動脈搏動可及，右手背橈側(cè)近虎口部位有皮膚破損，可見三個齒痕，局部皮膚破損，已局部皮膚切排，有滲血。完善相關(guān)檢查，予心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，激素抗