兒科培訓(xùn)課件：《急性一氧化碳中毒及遲發(fā)腦病》

急性一氧化碳中毒及遲發(fā)腦病

一氧化碳（CO），是含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生的有毒氣體，屬于親血紅蛋白類毒物。空氣內(nèi)CO含量極微。國內(nèi)尚無發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率、死亡率的統(tǒng)計資料。中國某地區(qū)報道1986-1988年急性職業(yè)中毒2842例，急性CO中毒占首位（48.7%）。西方國家的CO中毒以內(nèi)燃機(jī)廢氣中毒，火災(zāi)和用煤氣自殺較多見。國內(nèi)則以日常生活中毒多見。南方以工業(yè)中毒為主；北方地區(qū)仍以冬季取暖所致CO中毒最多。

（一）CO吸收、排泄及體內(nèi)過程

CO進(jìn)入肺泡，迅速彌散并溶解在血液內(nèi)，然后隨血液循環(huán)到全身。進(jìn)入體內(nèi)的CO約90%左右首先彌散到紅細(xì)胞內(nèi)與血紅蛋白（Hb）結(jié)合。形成碳氧血紅蛋白（HbCO）。約6%-7%的CO進(jìn)入肌肉組織與肌紅蛋白結(jié)合，形成碳氧肌紅蛋白。約2%-3%的CO與細(xì)胞線粒體的細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合。與此同時CO從碳氧血紅蛋白、碳氧肌紅蛋白以及與細(xì)胞色素氧化酶的結(jié)合物中解離出來，隨血液循環(huán)到肺，由肺呼出。CO在體內(nèi)不蓄積、98.5%以原形從肺呼出,約1%左右被氧化成CO2再從肺呼出。（二）影響中毒的因素

(1)CO濃度；

(2)接觸CO時間；

(3)在有CO的環(huán)境中吸煙；

(4)在含CO環(huán)境中活動：會增強(qiáng)血液循環(huán)和呼吸，加快CO的吸收。(5)呼吸的空氣內(nèi)氧濃度低或中毒者患有低氧血癥；(6)呼吸的空氣內(nèi)含有其他有毒氣體：如二氧化硫、二氯甲烷等會使其毒性增強(qiáng)；(7)患有以下疾病的人容易發(fā)生CO中毒，如：貧血、饑餓、營養(yǎng)不良、過度疲勞、高溫環(huán)境、妊娠、高齡、心肌缺血、腦供血不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、發(fā)燒、糖尿病等。（三）CO中毒機(jī)理

1、CO與血紅蛋白親和力比氧與血紅蛋白親和力大250-300倍。形成HbCO。HbCO的解離能力比氧合血紅蛋白解離能力小3600倍，所以HbCO非常穩(wěn)定。由于HbCO：(1)沒有攜氧能力；(2)妨礙氧合血紅蛋白解離，阻礙其釋氧；(3)妨礙組織CO2的排出，造成全身組織缺氧。2.CO與細(xì)胞色素a3、細(xì)胞色素P450、細(xì)胞色素C氧化酶、肌球蛋白等胞內(nèi)蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞呼吸，影響細(xì)胞內(nèi)氧彌散，產(chǎn)生相應(yīng)的功能障礙。3.興奮性氨基酸如谷氨酸等大量釋放產(chǎn)生神經(jīng)毒性。4.恢復(fù)氧供后脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生與缺血－再灌注損傷相似的病理變化。5.過氧化硝酸鹽沉積內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管壁6.CO中毒誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡。7.一氧化氮（NO）參與CO中毒后的細(xì)胞損傷。（四）臨床表現(xiàn)1.按癥狀輕重，可分為輕、中、重三種類型(1)輕度中毒HbCO在10%-30%之間。主要感覺頭沉、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐，雙顳部為主的搏動性頭痛。(2)中度中毒血HbCO在30%-50%之間。除上述癥狀以外，有面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快、多汗、全身肌張力增高，肌肉震顫、步態(tài)不穩(wěn)，大多數(shù)病人有輕度意識障礙如煩躁、譫妄、淺昏迷等。經(jīng)搶救意識亦可迅速恢復(fù)。(3)重度中毒血HbCO大于50%。呈中度、重度昏迷。面色發(fā)紅，呼吸深快有鼾音，吐白色、血性泡沫，脈搏快，神志不清，壓眶反射、角膜反射隨昏迷加深而減弱或消失。雙肺大量水泡音，往往掩蓋心音。四肢肌張力高，多伴有陣攣性強(qiáng)直性痙攣。四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，腹壁反射、提睪反射消失，可引出病理反射。二便失禁或尿潴留。

嚴(yán)重病人可發(fā)生：

1）腦水腫

2）腦疝

3）肺水腫。

4）ARDS。

5）休克。

6）急性腎功能衰竭。

7）急性左心衰

8）消化道出血2、按系統(tǒng)可分為

(1)神經(jīng)系統(tǒng)

1）中毒性腦病

2）腦水腫

3）腦疝

4）皮層盲。表現(xiàn)：a.雙眼黑曚；b.光反射存在；

c.精神狀態(tài)較好。(2)呼吸系統(tǒng)

1）肺水腫；

2）成人呼吸窘迫綜合癥。(3)循環(huán)系統(tǒng)心率快，少數(shù)發(fā)生休克。(4)泌尿系統(tǒng)1)氮質(zhì)血癥由于嘔吐、入量不足、脫水、血壓降低等因素。2)急性腎功能衰竭。腎臟長時間缺血、缺氧，或并發(fā)擠壓綜合征，產(chǎn)生血(肌)紅蛋白尿、造成腎臟的損害可引起急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)少尿(24小時尿少于400ml，每小時尿少于17ml)、無尿，血尿素氮、肌酐增高、高血鉀、代謝性酸中毒等。(5)休克：血壓低、脈壓差小、脈搏細(xì)數(shù)，四肢末梢冰涼、潮濕，皮膚蒼白、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>5秒），尿少或無尿。(6)皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙：少數(shù)重癥病人在四肢、軀干，尤其是受壓部位的皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡，并可連成片，很似燙傷的皮膚改變。有時只有表現(xiàn)皮膚紅腫。(7)周圍神經(jīng)損害：少部分(l～2%)重度病人在神志清醒后發(fā)現(xiàn)某一支周圍神經(jīng)損壞。比較常見的有：股外側(cè)皮神經(jīng)炎；面神經(jīng)麻痹；喉返神經(jīng)損壞;位聽神經(jīng)損壞;正中神經(jīng)損壞；脛神經(jīng)損經(jīng)損壞等。（五）并發(fā)癥1、擠壓綜合征受壓肢體肌肉組織缺血、水腫、壞死。壞死的肌肉組織釋放大量肌紅蛋白、鉀等進(jìn)入血液，經(jīng)腎排泄時，可引起急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：肢體腫脹、皮膚蒼白、末梢動脈減弱或消失。有肌紅蛋白尿，尿素氮、肌酐及血鉀增高。2、急性筋膜間室綜合征(亦稱骨筋膜間隔區(qū)綜合征、OFCS)因擠壓、外傷、骨折等因素引起上肢或小腿骨的筋膜封閉區(qū)內(nèi)組織壓力升高，血循環(huán)受阻，缺血產(chǎn)生的綜合癥。急性CO中毒病人，在昏迷期間肢體受到壓迫所致，其發(fā)病機(jī)理與擠壓綜合征相似。但極少發(fā)生血（?。┘t蛋白尿和急性腎功能衰竭。3、腦出血個別老年的重度CO中毒病人可合并腦出血。4、腦梗塞與腦出血相似,少數(shù)老年重癥CO中毒病入并發(fā)腦梗塞。發(fā)病率略高于腦出血。5、癲癇少數(shù)重癥病人在急性期發(fā)生癲癇樣抽搐。隨病倩好轉(zhuǎn)，大部分癲癇發(fā)作緩解，個別病人遺留下癲癇大發(fā)作或局灶性癲癇。6、遲發(fā)腦病后述。（六）輔助檢查1、血碳氧血紅蛋白測定

(1)定性法

(2)定量法2、血尿常規(guī)檢查合并擠壓綜合征時可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。3、血清酶檢測急性COP時血清內(nèi)各種酶活性明顯增高。其增高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過急性心梗、急性腦血管病血清酶增高值。4、動脈血血?dú)夥治?/p>

(l)動脈血氧分壓(PaO2)降低,(2)酸堿失衡5、血尿素氮、肌酐檢查重癥CO中毒由于脫水、體克等原因,腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低造成腎前性氮質(zhì)血癥、血內(nèi)尿素氮輕度增加。經(jīng)治療隨病情改善迅速降致正常，一般血肌酐增高不明顯。6、乳酸、乳酸/丙酮酸測定因缺氧組織有氧氧化降低,無氧酵解增強(qiáng),所產(chǎn)生的大量丙酮酸被還原成乳酸。乳酸所引起的酸中毒，稱乳酸酸中毒。乳酸酸中毒死亡率在50%以上，治療困難，應(yīng)注意預(yù)防及早期治療。7、心電圖檢查

(1)輕、中度急性CO中毒心電圖大多數(shù)正常。

(2)重度急性CO中毒約40%～50%心電圖正常。

(3)中青年病人(50歲以前)心電圖改變以心律失常多見；老年病人由于有動脈粥樣硬化或冠心病,其心電圖以心肌缺血(ST-T改變)改變?yōu)橹鳌?/p>

(4)偶見急性CO中毒并發(fā)急性心肌梗塞的個案報道。8、多普勒超聲心動圖檢查：急性CO中毒患者心肌收縮功能受損、舒張功能正常。隨高壓氧治療心臟收縮功能迅速改善。9、腦電圖檢查輕度CO中毒病人腦電圖主要為正常腦電圖或廣泛輕度異常，中、重度病人慢波增多。呈廣泛中度或重度異常。腦電圖異常的程度與病情無明顯關(guān)系。10、顱腦CT檢查輕、中度COP，頭顱CT無異常改變。重度中毒患者可見：大腦皮質(zhì)下白質(zhì)、雙側(cè)蒼白球、內(nèi)囊密度減低，廣泛性白質(zhì)密度減低。但CT改變與發(fā)生遲發(fā)腦病無相關(guān)性。急性期合并腦出血、腦梗塞的病人顱腦CT有改變。11、腦核磁共振(MRI)檢查優(yōu)于顱腦CT檢查。（七）診斷標(biāo)準(zhǔn)l、有CO的接觸史：詳細(xì)詢問中毒史。有CO接觸史對診斷急性CO中毒極為重要。2、典型臨床表現(xiàn)

(1)輕度中毒：HbCO<30%，神清,以搏動性頭痛為主，脫離現(xiàn)場癥狀迅速改善。

(2)中度中毒：HbCO在30%～50%之間，有意識障礙(譫妄、躁動)及淺昏迷，頭痛劇烈,嘔吐、無力，經(jīng)治療意識迅速恢復(fù)。

(3)重度中毒：HbCO>50%，中、重度昏迷合并有腦水腫、肺水腫等，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(肌張力增強(qiáng)，病理征陽性)。3、集體發(fā)?。河捎趥€體差異,每人的病情輕重可有區(qū)別。4、血HbCO定性陽性有助于診斷。5、輔助條件血清酶明顯增高、低氧血癥、呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒、顱腦CT白質(zhì)密度降低等，可作診斷的輔助條件。（八）常規(guī)治療l、現(xiàn)場處置通風(fēng)、換氣,斷絕煤氣來源。2、急診治療

(1)加速CO排除、改善機(jī)體缺氧

l)立即吸氧：盡量采取戴面罩大流量吸氧。佩戴文丘里面罩可使吸入氣中氧濃度保持40%～50%左右，鼻導(dǎo)管吸氧遠(yuǎn)不及文丘里面罩吸氧。

2)在呼吸抑制時可吸含3～5%CO2的氧氣，亦可靜滴呼吸興奮藥物。由于絕大多數(shù)急性CO中毒病人呼吸深快，盲目使用呼吸興奮劑只能更加快呼吸頻率，降低肺泡的有效通氣量。故呼吸興奮劑要視病人呼吸情況而定。(2)降低顱內(nèi)壓力：重癥CO中毒均伴有腦水腫、顱內(nèi)壓力增高，可用脫水劑。(3)腎上腺皮質(zhì)激素：具有穩(wěn)定細(xì)胞生物膜、改善毛細(xì)血管通透性、抑制血小板、PMN粘附及浸潤?？梢詼p輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓力，具有抗炎癥、抗過敏、抗休克、降低體溫的作用。(4)擴(kuò)充血容量：重度急性COP病人多數(shù)有脫水、血容量不足、末梢微循環(huán)不良，休克時更明顯。因此，要及時使用低或小分子右旋糖酐、血漿或白蛋白等膠體溶液。(5)抗氧化劑(自由基清除劑)：維生素E、C、甘露醇等為主。(6)腦細(xì)胞賦能劑，包括：三磷酸腺苷(ATP)、輔酶A、細(xì)胞色素C(丙)。同時還可用維生素B1、B6、B12，精氨酸、腦復(fù)康等。(7)鈣離子阻斷劑：減輕鈣的超載，并有擴(kuò)張血管的作用。如尼莫地平、拜心通、洛活喜等。(8)糾正酸堿失衡應(yīng)迅速改善機(jī)體缺氧，恢復(fù)細(xì)胞的氧化能力，從根本上解決酸中毒。同時應(yīng)小劑量、多次使用碳酸氫鈉。(9)鎮(zhèn)靜及冬眠對連續(xù)抽搐和難控制的高燒應(yīng)及時使用鎮(zhèn)靜劑，必要時可進(jìn)行人工冬眠。(10)抗血小板聚集劑葛根素、血栓通、川芎嗪、燈盞細(xì)辛注射液等。4、預(yù)防及控制感染。5、蘇醒藥物在腦水腫、肺水腫以及引起昏迷的直接原因己基本除掉，病人有蘇醒先兆時，可用改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)精神活動的藥物。如氯酯醒、胞二磷膽堿、醒腦靜等。6、體外反搏治療7、并發(fā)癥的治療包括腦水腫、肺水腫、心衰、休克，急性腎功能衰竭，擠壓綜合征，筋膜間室綜合征等治療。8、其他防止褥瘡、肺炎。高燒病人可用冰帽、冰袋、冰水冼胃，冷鹽水灌腸等。（九）高壓氧治療1.治療機(jī)理

(l)進(jìn)行高壓氧治療可以加速碳氧血紅蛋白解離，促進(jìn)CO排除。動脈血氧分壓與CO的半清除時間呈負(fù)相關(guān)。故急性CO中毒應(yīng)盡快行高壓氧治療,治療壓力應(yīng)不小于0.2MPa。

(2)加速恢復(fù)與CO結(jié)合的肌紅蛋白和細(xì)胞色素a3的活性，改善細(xì)胞的生物氧化。(3)高壓氧治療可以迅速改善機(jī)體缺氧。(4)迅速改善組織代謝性酸中毒。由于增加組織供氧，改善有氧氧化、重新對組織內(nèi)聚集的酸性代謝物進(jìn)行氧化，使有機(jī)酸減少，改善酸中毒。(5)收縮全身血管。顱內(nèi)血管收縮，血管床減少，降低顱內(nèi)壓力，改善腦循環(huán)，控制和預(yù)防腦水腫發(fā)生。效果明顯、迅速，且無降顱壓藥物的副作用。(6)高氣壓下可以迅速控制肺水腫。(7)高濃度氧對需氧菌有一定抑制作用，與抗生素并用，可增加抗生素的抗菌力。(8)高壓氧減輕血小板的粘附、聚集。（十）疾病轉(zhuǎn)歸輕、中度急性CO中毒病人，一般不會遺留任何后遺癥。個別病人于癥狀消失后遺留下神經(jīng)衰弱或神經(jīng)官能癥候群，極少數(shù)老年病人可發(fā)生遲發(fā)腦病。重度急性CO中毒病人，根據(jù)病情輕重、發(fā)現(xiàn)早晚、搶救是否得力等情況，預(yù)后差別很大。

急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病急性CO中毒患者，神志清醒后，經(jīng)過一段“假愈期”，突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系表現(xiàn)為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。【臨床表現(xiàn)】l.發(fā)病率國外資料報道本病發(fā)病率0.06%～40%；國內(nèi)報道發(fā)病率2.5%～70%。2.好發(fā)因素(誘因)(l)年齡在40歲以上發(fā)病率為26.7%，40歲以下為5.3%。

(2)中毒深、病情較重、昏迷時間長。

(3)腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者：有人統(tǒng)計二者發(fā)病率分別為25.5%和9.2%。

(4)有高血壓病史的人發(fā)病率高。(5)急性中毒時過早停止治療，特別是高壓氧治療、或因誤診而延誤治療者。(6)急性中毒時有并發(fā)癥者，如褥瘡、肺感染、泌尿系感染等。

(7)在假愈期中受到精神刺激，如家庭糾紛、與領(lǐng)導(dǎo)爭吵等。(8)在假愈期中過度疲勞或患其他疾病，如腹瀉、上感等。(9)神志恢復(fù)后，2～3周內(nèi)腦電圖持續(xù)異常者。3.癥狀及體征

(l)假愈期：從急性期中毒癥狀改善到腦病發(fā)作之間有一段類似痊愈的時間，稱假愈期。假愈期的表現(xiàn)可分三種類型：

l)在急性CO中毒的恢復(fù)過程中發(fā)?。翰∪藦幕杳灾星逍?，逐漸會講話、吃飯、下地活動，智力慢慢改善的過程當(dāng)中發(fā)病。(2)起病癥狀：多數(shù)起病較急，癥狀以人格改變和定向力減退多見，如迷途、亂走、語無倫次、行為怪異、性格改變等。病情在2～3天內(nèi)迅速發(fā)展到頂峰。(3)主要癥狀及體征：遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)主要有以下幾類：

l)智能障礙：癡呆，不同程度的記憶力、計算力、理解力、定向力減退或喪失。注意力渙散、思維障礙，語言和軀體活動減少，緘默不語，嚴(yán)重時可呈木僵狀態(tài)。

2)錐外系統(tǒng)功能障礙：絕大多數(shù)病人表現(xiàn)震顫麻痹，表情呆滯、不笑，面具臉、慌張步態(tài)、四肢肌