結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)體外定位技術(shù)的臨床應(yīng)用

結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)體外定位技術(shù)的臨床應(yīng)用

直到1977年，cabanas在解釋陰莖癌時(shí)首次提出了前哨淋巴結(jié)（sln）的概念。換句話說，當(dāng)sln廣告時(shí)首次損傷的淋巴結(jié)被稱為sln。隨后SLN的概念及其檢測(cè)方法被廣泛的應(yīng)用于黑色素瘤、乳腺癌等,1997年報(bào)道這一方法應(yīng)用于結(jié)直腸癌。本研究旨在探討結(jié)直腸癌SLN體外定位技術(shù)方法及其可行性、準(zhǔn)確性;研究SLN體外定位技術(shù)在優(yōu)化病理檢查,提高結(jié)直腸癌分期方面的臨床價(jià)值。數(shù)據(jù)和方法1.術(shù)后病例選擇選擇2003年3月—2003年10月中山大學(xué)腫瘤防治中心腹科住院第1次行根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究。所有患者術(shù)前病理檢查確診為結(jié)直腸癌,并排除腫瘤已經(jīng)局部切除、臨床診斷(術(shù)前、術(shù)中)已經(jīng)局部嚴(yán)重浸潤、明顯局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤淋巴回流區(qū)域內(nèi)手術(shù)史、急診手術(shù)以及非整塊切除手術(shù)的患者。本研究共包括60例患者62個(gè)腫瘤(其中2例為多原發(fā)結(jié)直腸癌,1例腫瘤位于回盲部和降結(jié)腸,另1例腫瘤位于回盲部和返折上直腸)。60例患者中男性36例,女性24例;平均年齡57.6(25~82)歲。62例腫瘤中結(jié)腸癌33例(53.2%),返折上直腸癌23例(37.1%),返折下直腸癌6例(9.7%)。2例(3.2%)T1期,8例(12.9%)T2期,27例(43.5%)T3期,25例(40.3%)T4期。2.異硫藍(lán)的注射術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。手術(shù)操作過程中注意盡量避免損傷腸系膜,盡量減少系膜結(jié)扎,保持腸系膜的完整性。標(biāo)本離體后一般30min內(nèi)進(jìn)行SLN定位。結(jié)腸癌和腹膜返折上直腸癌,用1ml注射器瘤周漿膜下注射1%異硫藍(lán)(Isosulfanblue,美國SIGMA公司產(chǎn)品)溶液約1ml(一般分相互垂直的4點(diǎn),每點(diǎn)約注射0.25ml);腹膜返折下的低位直腸癌,沿對(duì)系膜緣(前面)切開標(biāo)本,分4點(diǎn)將染料注射于黏膜下。注射點(diǎn)輕輕按摩2~5min,同時(shí)仔細(xì)觀察腸壁、腸系膜,若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)第1~4個(gè)標(biāo)記;或小心打開腸系膜(注意勿損傷淋巴管)沿著藍(lán)染的淋巴管追蹤,第1個(gè)藍(lán)染的淋巴結(jié)即為SLN。若5min未觀察到藍(lán)染淋巴結(jié),小心打開系膜清除脂肪,仔細(xì)尋找藍(lán)染的淋巴管和(或)所有藍(lán)染淋巴結(jié),10min后藍(lán)染的多于1個(gè)的淋巴結(jié)視為非SLN。SLN單獨(dú)送病檢。3.細(xì)胞角蛋白的檢測(cè)所有送檢淋巴結(jié)進(jìn)行HE染色鏡檢。HE染色病檢陰性的SLN進(jìn)行細(xì)胞角蛋白(CKAE1/AE3)免疫組化檢查,查找微轉(zhuǎn)移灶。HE染色未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)1個(gè)及以上CK標(biāo)記陽性的細(xì)胞,結(jié)合組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài),確定為淋巴結(jié)腫瘤微小轉(zhuǎn)移灶陽性。4.統(tǒng)計(jì)方法本研究所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0forWindows統(tǒng)計(jì)軟件,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.說的分離和測(cè)定腹瀉患者的前卡方檢驗(yàn),其符合以下指標(biāo)本研究62例腫瘤檢出SLN的59例,檢出率95.2%。3例未檢出病例中,1例位于乙狀結(jié)腸,腫瘤長徑12cm,2例腫瘤位于直腸;2例T2期,1例T3期。結(jié)腸癌檢出率97.0%,直腸癌檢出率93.1%。結(jié)腸癌與直腸癌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確卡方檢驗(yàn),P=0.451)。檢出SLN的59例患者總共獲得并檢測(cè)1114枚淋巴結(jié),平均每人18.9(4~46)枚。1114枚淋巴結(jié)中SLN157枚(14.9%),平均每人2.7(1~9)枚。其中SLN為1枚者11例(17.7%),2枚20例(32.3%),3枚15例(24.2%),4枚9例(14.5%),5枚及以上4例(6.4%)。36例SLN和非SLN全陰性的病例共獲得淋巴結(jié)677枚,而SLN為95枚(14%)。2.sln的測(cè)定HE染色鏡檢9例患者的SLN陽性,其中7例的非SLN也陽性。50例SLN陰性,但是50例中有14例(28.0%)非SLN呈轉(zhuǎn)移陽性,根據(jù)SLN定義將此假陰性認(rèn)為是“跳躍”轉(zhuǎn)移。SLN敏感性39.1%(9/23),假陰性率23.7%(14/59),準(zhǔn)確率76.3%(45/59)。14例假陰性腫瘤中9例直腸癌,13例為T3分期以上,腫瘤均大于3cm。9例直腸癌中8例T3分期以上,腫瘤均大于4cm。157枚SLN中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)11枚(7%),957枚非SLN中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)42枚(4.4%),當(dāng)SLN陰性時(shí),非SLN陽性淋巴結(jié)數(shù)為24枚(2.2%)。3.免疫組化檢測(cè)50例HE染色SLN陰性的病例中有12例(24.0%)14枚(14/157,8.9%)淋巴結(jié)免疫組化檢測(cè)陽性。36例HE染色SLN和非SLN均轉(zhuǎn)移陰性的病例中11.1%(4/36)SLN免疫組化檢測(cè)陽性,其中1例T2期,2例T3期,1例T4期。14例HE染色僅非SLN陽性病例中8例SLN發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)免疫組化檢測(cè)后4例腫瘤分期提高,1例DukesA期和3例DukesB期均升級(jí)為DukesC期。sln的定位和活檢SLN定位的前提是保證淋巴回流的連續(xù)性,結(jié)腸、直腸的區(qū)域淋巴結(jié)位于腸系膜內(nèi),與原發(fā)腫瘤是相連續(xù)的,腸系膜可以與原發(fā)腫瘤整塊切除,絕大部分淋巴管手術(shù)當(dāng)中沒有被結(jié)扎切斷,所以,理論上體外SLN定位技術(shù)可行。Wong等和Fitzgerald等都證實(shí)結(jié)直腸癌SLN體外定位是可行的。體外定位可能失去發(fā)現(xiàn)清掃范圍以外的異常淋巴引流的機(jī)會(huì),但是,體外定位亦有一定的好處。第一,可以減少手術(shù)時(shí)間,從而減少患者費(fèi)用,減少術(shù)后并發(fā)癥。第二,避免染料引起的過敏等不良反應(yīng)。第三,最重要的是避免體內(nèi)SLN定位過程腫瘤播散的可能性。體內(nèi)定位一般過程是要在結(jié)扎回流靜脈前先游離腫瘤,然后再注射染料,尋找SLN并標(biāo)記。如果腸系膜脂肪較多,很難觀察到藍(lán)染的淋巴結(jié)及淋巴管,Bendavid等發(fā)現(xiàn)50%患者因?yàn)槟c系膜脂肪原因而術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)SLN。此時(shí)只有小心打開腸系膜來尋找,這些操作過程明顯不符合無瘤原則,容易引起腫瘤細(xì)胞脫落種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并且如果尋找時(shí)間過長和離體后再尋找可能會(huì)引起非SLN藍(lán)染,造成判斷困難。第四,體外定位方法較簡(jiǎn)單,容易掌握。Joosten等報(bào)道9例體內(nèi)定位通過顯微鏡觀察藍(lán)染料被注射在腸腔內(nèi)而不是在漿膜下。本研究62例腫瘤成功檢出SLN的59例,檢出率95.2%。結(jié)合本研究分析檢出失敗的原因有:(1)術(shù)者的操作技術(shù)不熟練。目前對(duì)結(jié)直腸癌SLN的定位,所用材料和方法不統(tǒng)一,無操作標(biāo)準(zhǔn)可循。我們?cè)诓僮鬟^程中感覺隨著操作病例數(shù)的增加,操作熟練程度明顯提高,SLN的準(zhǔn)確判斷尋找明顯提高。(2)原發(fā)腫瘤較大,穿透漿膜層,發(fā)生轉(zhuǎn)移造成淋巴管阻塞的可能性較高,影響淋巴結(jié)顯色。本研究3例未檢出病例中,1例位于乙狀結(jié)腸,腫瘤較大達(dá)12cm,1例T3期。(3)與腫瘤的部位有關(guān)。Saha等報(bào)道失敗的1例是直腸癌,本研究3例未檢出病例中2例腫瘤位于直腸。這可能與直腸癌的特殊解剖部位和較為復(fù)雜的淋巴引流有關(guān),同時(shí)手術(shù)過程復(fù)雜,損傷淋巴管機(jī)會(huì)較大,給SLN的定位和活檢帶來許多不確定因素。也有研究顯示SLN定位技術(shù)在直腸癌沒有應(yīng)用價(jià)值。我們比較了結(jié)腸癌與直腸癌SLN檢出率情況,結(jié)果顯示無差異,表明SLN體外定位活檢在直腸癌中也是可行的。我們研究結(jié)果顯示獲得SLN平均每人2.7枚(1~9枚不等)。一方面說明SLN在有的病例可以是多個(gè)的,這可能是因?yàn)榻Y(jié)直腸淋巴引流復(fù)雜,引流方向各異。而從另一個(gè)側(cè)面反映了所得SLN中可能存在非SLN,可能有以下原因:藍(lán)色染料注射后移動(dòng)速度很快,SLN顯色時(shí)間較短,無法分辨先后順序,藍(lán)色染料有可能進(jìn)入下一站的非SLN造成非SLN藍(lán)染。因此掌握好藍(lán)色染料的顯色時(shí)間有可能是結(jié)直腸癌SLN定位活檢的關(guān)鍵。根據(jù)我們的研究結(jié)果我們建議體外SLN顯色時(shí)間一般不宜超過5min。本研究顯示HE染色下SLN體外定位假陰性率約23.7%。研究報(bào)道假陰性率約5%~60%。Kitagawa等研究表明所有假陰性病例均為T3期,而T1、T2期沒有發(fā)現(xiàn)。假陰性的原因可能在于:(1)解剖學(xué)上的原因:結(jié)直腸的淋巴引流系統(tǒng)高度發(fā)達(dá),引流結(jié)直腸某一部位的多條淋巴管可以交錯(cuò)吻合,也可以同時(shí)有直接通路至遠(yuǎn)處(中間組、中央組)淋巴結(jié),距離較遠(yuǎn),沒有及時(shí)顯色,誤認(rèn)為是非SLN。(2)生理學(xué)上的原因:癌細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,并不是一個(gè)單純的機(jī)械物理過程,而是多細(xì)胞多分子參與的事件,有時(shí)SLN內(nèi)的微環(huán)境可能并不適合癌細(xì)胞的種植或生長,腫瘤細(xì)胞路經(jīng)并不停留生長;(3)病理學(xué)上的原因:常規(guī)淋巴管通道被癌細(xì)胞阻塞或SLN被癌細(xì)胞完全占據(jù),從而引起癌細(xì)胞“繞路”而行,不能將真正的SLN染色;(4)人為的原因:受累的SLN在手術(shù)切除或術(shù)后定位解剖時(shí)被遺漏,或因?yàn)椴±頇z查方法的局限使區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移未被檢測(cè)到。我們研究結(jié)果假陰性率較高,一方面可能與我們所選病例分期較晚有關(guān),52例(83.8%)為T3及以上分期,發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴管堵塞可能性較高,這需要進(jìn)一步增加早期病例數(shù)進(jìn)行研究;另一方面說明僅檢測(cè)SLN是不能完全取代對(duì)所有的淋巴結(jié)檢測(cè)。所以我們認(rèn)為結(jié)直腸癌SLN定位技術(shù)可能更適用于較早T分期,腫瘤較小的病例。關(guān)于判斷淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移需要檢測(cè)的淋巴結(jié)數(shù)量報(bào)道結(jié)果自6到17枚不等,目前大部分醫(yī)生采取觸摸法尋找淋巴結(jié),這種方法常不易發(fā)現(xiàn)直徑≤5mm大小的淋巴結(jié)。而且腸系膜中大多淋巴結(jié)直徑小于5mm,包括有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),Rodriguez-Bigas等研究報(bào)道3087枚淋巴結(jié)(平均每例40個(gè))中253個(gè)有腫瘤浸潤(8%)。這些陽性的淋巴結(jié)中69%直徑等于5mm或更小。我們研究中在59例患者中總共獲得并檢測(cè)1114枚淋巴結(jié),平均每人18.9枚。這從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)了SLN定位技術(shù)可以提高送檢淋巴結(jié)數(shù)量,從而有利于提高術(shù)后分期。淋巴結(jié)中存在微轉(zhuǎn)移灶,傳統(tǒng)的病理檢查容易漏診。連續(xù)多層切片、免疫組織化學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等技術(shù)可以提高微轉(zhuǎn)移的檢出率,但是如果每個(gè)患者都用這些方法檢查15到20個(gè)淋巴結(jié),不但費(fèi)時(shí)費(fèi)力,而且費(fèi)用也高。我們研究結(jié)果50例SLN常規(guī)病理檢查陰性,經(jīng)免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)12例微轉(zhuǎn)移。其中4例為非SLN常規(guī)檢測(cè)陰性的,即提高分期8%,另外8例(16%)可謂校正了假陰性,使研究的假陰性率降為12%。我們可以通過對(duì)少數(shù)幾個(gè)SLN的檢查來確定其淋巴引流區(qū)域的轉(zhuǎn)移情況,就有可能采用組織連續(xù)切片、免疫組化及聚合酶鏈反應(yīng)等先進(jìn)技術(shù)對(duì)其進(jìn)行細(xì)致的檢查分析,盡可能多地發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移,提高判定結(jié)直腸區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期的準(zhǔn)確性,并且節(jié)約了人力、物力、財(cái)力。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最重要的預(yù)后影響因素之一,人們對(duì)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響做了大量的研究,遺憾的是到目前為止不管是單純應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)微轉(zhuǎn)移,還是單純應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)甚至聯(lián)合檢測(cè),沒有得到一致的結(jié)論。Liefers等應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移,結(jié)果表明沒有微轉(zhuǎn)移的患者比有微轉(zhuǎn)移的患者生存率要高(91%比50%)。Isaka等應(yīng)用角蛋白CAM5.2對(duì)42例Dukes′B期的結(jié)直腸癌患者的644枚淋巴結(jié)進(jìn)行免疫組化檢測(cè)微轉(zhuǎn)移,結(jié)果顯示10年生存率有顯著性差異。而另一些作者,