胃鏡腸鏡檢查知情同意書

胃鏡腸鏡檢查知情同意書根據(jù)我的病情，我了解到進(jìn)行腸鏡檢查有以下潛在風(fēng)險(xiǎn)：1.腸穿孔或出血2.麻醉過程中出現(xiàn)呼吸或心跳問題3.過敏反應(yīng)或過敏性休克4.感染或發(fā)熱5.由于檢查過程中需要充氣，可能會(huì)引起腸道痙攣或不適感6.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我了解到，根據(jù)我的個(gè)人病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇：1.我已經(jīng)了解了腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策，并同意接受檢查。2.我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。3.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行組織活檢及病理學(xué)檢查。4.我已經(jīng)知道腸鏡檢查并不百分之百成功，但仍然決定接受檢查。5.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻篲______________日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系：_______________日期：年月日醫(yī)生簽名：_______________日期：年月日1.我了解這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)可能會(huì)帶來一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，并且可能會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不限于：-出血-穿孔-嚴(yán)重的心律失常-急性心肌梗死-腦血管病-虛脫和低血糖-水和電解質(zhì)紊亂在腸道準(zhǔn)備過程中-原有腸梗阻的加重除了上述情況，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中或之后可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥或需要患者及其家屬特別注意的事項(xiàng)。2.我了解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或吸煙史，以上風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我了解根據(jù)我的病情，我可能會(huì)出現(xiàn)未包括在上述并發(fā)癥中的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生任何風(fēng)險(xiǎn)或意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇-我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法，并解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。-我同意醫(yī)生在檢查中根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式進(jìn)行調(diào)整。-我授權(quán)醫(yī)師對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行組織活檢及病理學(xué)檢查。-我知道這項(xiàng)檢查并沒有百分之百的成功率。-我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻篲_____________日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)