心肺物理治療群講課

體位擺放與活動(dòng)對(duì)心肺功能的影響曾德銘中南大學(xué)湘雅醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科一、 幾個(gè)基本概念體位擺放（position）：指運(yùn)用身體位置的擺放來(lái)優(yōu)化氧的轉(zhuǎn)運(yùn)。它主要利用重力對(duì)心肺和心血管功能產(chǎn)生的效應(yīng)來(lái)達(dá)到效果活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)（mobilizationandexercise）：指運(yùn)用漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)激發(fā)急性心肺和心血管反應(yīng)以促進(jìn)氧的轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)化氧的轉(zhuǎn)運(yùn)（optimizingoxygentransport）：是體位擺放和活動(dòng)的目的二、 氧轉(zhuǎn)運(yùn)在健康狀態(tài)下，靜息時(shí)的氧輸送（DO2）大約比氧耗量（V02）多4倍，因此當(dāng)代謝需要增加，如運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、疾病或修復(fù)狀態(tài)時(shí)，機(jī)體有相當(dāng)大的氧儲(chǔ)備來(lái)利用。由于這種強(qiáng)大的儲(chǔ)備，氧耗量一般被認(rèn)為是不依賴于供給的。然而，這種儲(chǔ)備能力在急性和慢性病理狀態(tài)會(huì)降低，在危重患者，氧輸送嚴(yán)重降低時(shí)，耗氧量可能會(huì)依賴于氧供給氧從大氣轉(zhuǎn)運(yùn)到組織的各步驟的效率決定了氧轉(zhuǎn)運(yùn)的總效率。在靜息狀態(tài)下，氧的需求反映了代謝需求。代謝需求通常在重力（體位）、運(yùn)動(dòng)和心理應(yīng)激源做出反應(yīng)時(shí)會(huì)有改變。當(dāng)氧轉(zhuǎn)運(yùn)的一個(gè)或多個(gè)步驟繼發(fā)于心肺功能障礙而受損時(shí)，靜息需氧量和應(yīng)激狀態(tài)的需氧量就會(huì)顯著增加。三、 導(dǎo)致心肺功能障礙的因素基礎(chǔ)性疾病的病理生理改變臥床休息和制動(dòng)醫(yī)療護(hù)理所致的外在因素：手術(shù)、插管、疼痛、機(jī)械通氣、焦慮等與患者相關(guān)的內(nèi)在因素：年齡、體重、吸煙史、職業(yè)、畸形、營(yíng)養(yǎng)缺陷等年齡和體重是特別需要關(guān)注的。老年人的整體肺功能和氧轉(zhuǎn)運(yùn)儲(chǔ)備能力都會(huì)進(jìn)行性下降，所以老年人更容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥?；颊唧w重越高，風(fēng)險(xiǎn)也越高。肥胖患者臥床制動(dòng)時(shí)胸壁周圍的脂肪組織對(duì)身體會(huì)產(chǎn)生額外的負(fù)擔(dān)。隨著患者代謝需求的增加，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持來(lái)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良也是必需的。物理治療的目的是要優(yōu)化氧輸送，而血紅蛋白是理想的氧輸送的根本，因此，貧血也是物理治療師要考慮的問(wèn)題四、 體位擺放和活動(dòng)的治療效應(yīng)體位擺放和活動(dòng)的三個(gè)顯著效用：提高急性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運(yùn)提高急性期后以及慢性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防臥床和制動(dòng)引起的負(fù)面作用，尤其是對(duì)氧轉(zhuǎn)運(yùn)有負(fù)面性影響的作用提高急性心肺功能障礙的氧轉(zhuǎn)運(yùn)

體位擺放和活動(dòng)對(duì)心血管和心肺功能有很重要的急性效用，因此對(duì)氧的運(yùn)輸能力有正性調(diào)節(jié)作用。系統(tǒng)反應(yīng)刺激性體位仰臥位到直立活動(dòng)心肺f肺總?cè)萘?節(jié)潮氣量卜肺活童 f功能殘氣量f殘氣量 f補(bǔ)呼氣量f用力呼氣量f肺順應(yīng)性f用力呼氣流量t動(dòng)脈血氧羿壓f肋緣和腹部的橫徑f膈肌運(yùn)動(dòng) f分泌物移除1呼吸做功［氣道阻力［氣道塌陷肺血'流分布改變十肺泡通氣■t瀾氣量■［呼吸頻率■t動(dòng)粉脈氧壓差十肺動(dòng)靜脈分流;通氣/血'流比值■t低通氣和低灌注時(shí)肺里元的膨：脹和復(fù)原■t分泌物的移除■t肺淋巴引澆t肺表面.活性物質(zhì)的產(chǎn)生和分布表1：直立體位和活動(dòng)對(duì)心肺系統(tǒng)氧轉(zhuǎn)運(yùn)的急性影響系統(tǒng)刺激性體位反應(yīng)仰臥位到直立活動(dòng)心血管t總血容量Jr中心血容量i中心靜脈壓［肺血管充血f淋巴引流1心臟做功t.心輸出量f每搏輸出量和心率T血中氧的結(jié)合t氧在組織水平的解離和革取表2：直立體位和活動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)氧轉(zhuǎn)運(yùn)的急性影響常規(guī)體位擺放和活動(dòng)的目的主要是減少制動(dòng)所帶來(lái)的不良后果，包括：肺部并發(fā)癥、褥瘡以及攣縮。處理急性的心肺功能障礙，體位擺放和活動(dòng)是作為首要的治療方式來(lái)促進(jìn)氧的運(yùn)輸，同時(shí)也是貫穿各種治療間的一種干預(yù)方式。而在處理急性的心肺功能障礙上，物理治療師的角色就是制定治療計(jì)劃，來(lái)從整體上優(yōu)化氣體的交換和氧的傳輸，與常規(guī)的體位擺放，如良姿位擺放，是有所區(qū)別的。為模擬正常的“生理性”體位，物理治療的主要目的是要讓患者直立并活動(dòng)。ICU中正處于停止機(jī)械通氣過(guò)程的患者要優(yōu)先介入，停止機(jī)械通氣失敗通常會(huì)讓患者的情況更嚴(yán)重，因此必須要保證慎重考慮，幫助患者脫機(jī)成功。ICU的危重患者進(jìn)行體位擺放和活動(dòng)的治療目的是要提高患者的身體狀況，改善機(jī)體氧的運(yùn)輸。我們經(jīng)常關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題一一咳嗽，咳嗽的強(qiáng)度是和身體的整體狀況相關(guān)的，全身虛弱的患者咳嗽也很差，這些情況對(duì)脫機(jī)能否成功都有預(yù)示作用。能夠耐受自主呼吸實(shí)驗(yàn)是最終拔管脫機(jī)成功的關(guān)鍵。體位擺放的原理肺部通氣（V）,血流（Q）和通氣血流比值主要受重力的影響，因此也受體位的影響。在直立位時(shí)胸膜內(nèi)負(fù)壓值減少。因此，肺尖比肺底的初始容積大，順應(yīng)性小，因?yàn)樵谥绷⑽环蔚撞康捻槕?yīng)性更好，在通氣過(guò)程中有更大的容積改變。直立位時(shí)，肺下部的血流灌注增加，這就使肺尖部的通氣血流比值相對(duì)肺底部增加。體位的改變同時(shí)改變了肺節(jié)段間和節(jié)段內(nèi)關(guān)于通氣、血流及其比值的決定因子。注意：我們?yōu)榛颊哌x擇特定的體位來(lái)增加動(dòng)脈氧合作用時(shí)，患者臨床相關(guān)因素必須考慮在內(nèi)，如椎體骨折、肋骨骨折大量的文獻(xiàn)論述了仰臥位/半臥位是不符合生理的，而且會(huì)顯著減少肺容積和氣體流速，增加呼吸功。功能殘氣量的減少會(huì)導(dǎo)致相關(guān)氣道的關(guān)閉，減少動(dòng)脈氧合作用。其它體位：側(cè)臥位對(duì)于單側(cè)肺疾病的患者，健側(cè)臥位對(duì)患者更有益處，研究表明能顯著提高患者的氣體交換而不引起血流動(dòng)力學(xué)的不良改變。雙側(cè)肺部受累時(shí)，選擇右側(cè)肺在下方，因?yàn)樵谶@樣的體位下，心臟和鄰近的肺組織受壓減少。俯臥位俯臥位對(duì)動(dòng)脈氧合作用的益處可能反應(yīng)在肺順應(yīng)性增加，而肺順應(yīng)性增加則繼發(fā)于前胸壁、潮氣量、膈肌移動(dòng)、功能殘氣量的穩(wěn)定以及氣道閉合的減少。特定體位進(jìn)行體位引流2.提高急性期后和慢性心肺功能障礙的氧轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)反應(yīng)效用心肺f氣體交換能力f心肺效能，欠最大每分通氣量1呼吸做功心血管運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩 心臟肥大次最大心率，血壓，瘡肌氧需量，每搏輸出量，心輸出里J心臟做功 J目感疲勞度f(wàn)血漿容量 T心肌皿管11共成t最大VON組織水平1做功肌肉的血'液供應(yīng)t肌肉中肌紅蛋白和氧化酶的含量f氧攝取量表3體位和活動(dòng)對(duì)慢性心肺功能障礙的氧轉(zhuǎn)運(yùn)的影響在提高急性期后和慢性心肺功能障礙中，氧轉(zhuǎn)運(yùn)障礙的主要后果是功能性做功能力的下降，即完成某項(xiàng)功能性活動(dòng)的能力，做功能力可以通過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練來(lái)提高。為了讓患者有最好的治療反應(yīng)，可以選擇最有利于氧轉(zhuǎn)運(yùn)的體位來(lái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。體位擺放可用于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，能有助于在休息時(shí)優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運(yùn)。舉例：經(jīng)典放松體位，前臂支撐的前傾位預(yù)防臥床和制動(dòng)引起的不良后果制動(dòng)和臥床最嚴(yán)重的后果就是作用于心肺和心血管系統(tǒng)的后果，也就是作用于氧轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的后果。其它后果還包括：增加感染的風(fēng)險(xiǎn)、皮膚破損和畸形，這些可能不會(huì)造成對(duì)氧轉(zhuǎn)運(yùn)和組織氧合作用的直接威脅，但是他們會(huì)顯著影響發(fā)病率和死亡率。因此應(yīng)當(dāng)盡量讓患者多活動(dòng)和處在直立位?？梢酝ㄟ^(guò)讓患者頻繁地改變體位和活動(dòng)來(lái)預(yù)防。目前我們臨床上運(yùn)用體位擺放與活動(dòng)，可能更多是出于預(yù)防這一目的，譬如：床上良姿位擺放和定時(shí)翻身系統(tǒng)反應(yīng)效應(yīng)心肺f肺泡通氣 1氣道關(guān)閉 1分泌物聚集通氣、灌注分布以及通氣血流比值的改變肺動(dòng)脈血容量改變 肺尖部擴(kuò)張力改變分泌物移除并重新分布 胸壁形態(tài)及肺部力學(xué)改變呼吸做功疊加心血管改變了心臟擠壓力（體位），室壁張力，灌注壓改變心臟前后負(fù)荷及心肌收縮力改變淋巴引流 心臟復(fù)合做功促進(jìn)液體轉(zhuǎn)移 刺激血管舒縮活動(dòng)刺激循環(huán)的壓力一容量調(diào)節(jié)機(jī)制維持正常的液體平衡和分布組織水平改變靜水壓和組織灌注維持氧萃取容量（活動(dòng)）表4體位擺放和活動(dòng)的預(yù)防作用P.S體位擺放和活動(dòng)和一些預(yù)防效用上是差不多的，然而活動(dòng)產(chǎn)生的效用程度要大于體位擺放五、總結(jié)物理治療在心肺功能障礙的治療中的首要目的是優(yōu)化氧的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。達(dá)到這個(gè)目標(biāo)比較系統(tǒng)的方法包括：鑒別出氧轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中哪些步驟出現(xiàn)異?；?qū)?huì)出現(xiàn)異常。確定導(dǎo)致異常情況出現(xiàn)的原因詳細(xì)說(shuō)明體位擺放和活動(dòng)的參數(shù)，包括什么訓(xùn)練能引起什么樣的反