結(jié)核性腦膜炎量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究

結(jié)核性腦膜炎量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究

近年來，由于淋巴結(jié)病的隨訪，核電站性腦炎的發(fā)病率也有所增加。結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床上易引起誤診。為提高結(jié)腦診治水平,現(xiàn)將我院1999年1月~2008年10月收治的85例結(jié)腦患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合文獻(xiàn)和以同期收治的病毒性腦炎(病毒腦)、化膿性腦膜炎(化腦)為對照,對結(jié)腦診斷的量化評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1病毒腦30例年齡分布85例結(jié)腦中,男50例,女35例;年齡10個月~68歲,平均年齡(31.4±10.8)歲。對照組:病毒腦40例中,男28例,女12例,平均年齡(26.±14.5)歲?；X43例,男33例,女10例,平均年齡(22.8±12.6)歲。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腦診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝惠安主篇《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》。1.3影像學(xué)分析及量化評分對病例流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等資料進(jìn)行分析;對部分重要指標(biāo)進(jìn)行量化評分。以同期住院40例病毒腦、43例化腦作對照。數(shù)據(jù)對比采用t檢驗。1.4刺激癥2分,顱神經(jīng)損傷2分,顱神經(jīng)損傷2分,糖代謝升級結(jié)核病人接觸史2分,顱外結(jié)核3分(粟粒性肺結(jié)核5分),PPD陽性1~3分(+~++1分、+++3分),腦膜刺激癥2分,顱神經(jīng)損傷2分,腦脊液葡萄糖降低3分,氯化物降低3分,蛋白升高1~3分(0.45g/L~1.0g/L1分;>1.0g/L3分),白細(xì)胞升高1~2分[(500~1000)×106/L1分、(11~499)×106/L2分],TB-DNA陽性5分,找到抗酸桿菌10分,頭部CT或MRI異常3分,治療反應(yīng)3分。1.5治療按標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素聯(lián)合抗結(jié)核,同時應(yīng)用皮質(zhì)激素和脫水劑。2結(jié)果2.1病毒腦組檢查結(jié)腦組:急性發(fā)病17例,亞急性發(fā)病53例,慢性發(fā)病15例。主要表現(xiàn):發(fā)熱81例,頭痛83例,嘔吐41例,抽搐12例,意識障礙26例,精神癥狀17例,顱神經(jīng)損害23例,大小便失禁15例,腦膜刺激癥70例,肢體癱瘓13例。病毒腦組:發(fā)熱39例,頭痛37例,嘔吐35例,抽搐9例,意識障礙12例,腦膜刺激癥39例,顱神經(jīng)損害3例?；X組:發(fā)熱43例,頭痛33例,嘔吐41例,抽搐12例,意識障礙21例,顱神經(jīng)損害5例,腦膜刺激癥42例,肢體癱瘓7例。2.2病毒腦組檢測結(jié)腦組:83例作腦脊液檢查,腦脊液壓力升高(≥200mmH2O)的74例。腦脊液白細(xì)胞數(shù):正常5例,(11~99)×106/L36例,(100~499)×106/L35例,(500~1000)×106/L7例。蛋白升高81例,其中蛋白0.45~1.0g/L21例,1.1~3.0g/L41例;3.1~35.0g/L11例,≥5.1g/L8例。葡萄糖降低72例,其中≤1.25mmol/L23例,1.26~2.4mmol/L49例;≥2.5mmol/L11例;氯化物降低76例,其中≤100mmol/L7例,101~119mmol/L69例。腦脊液TB-DNA檢測46例,陽性27例(58.7%)。全部作腦脊液抗酸染色涂片3例陽性(3.5%)。病毒腦組:葡萄糖降低4例,氯化物降低6例,白細(xì)胞數(shù)升高28例,蛋白升高26例(其中>1.0g/L5例)?；X組:葡萄糖降低41例、氯化物降低41例,白細(xì)胞數(shù)升高43例,蛋白升高43例,均培養(yǎng)到致病菌。2.3抗體查解結(jié)腦中70例作PPD試驗,陽性36例,陰性34例。45例查結(jié)核抗體,20例陽性(44.4%)。對照兩組35例作PPD試驗,6例陽性(17.1%)。2.4腦電ct檢查結(jié)腦組85例常規(guī)X線檢查發(fā)現(xiàn),9例血行播散性肺結(jié)核,36例繼發(fā)性肺結(jié)核,6例結(jié)核性胸膜炎,4例骨結(jié)核。52例進(jìn)行了頭顱CT掃描,43例有異常改變,主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)的低密度灶,腦積水,腦表面及室管膜的多發(fā)性小鈣化灶,少數(shù)尚伴有腦梗死。頭顱MRI檢查28例,26例有異常,主要表現(xiàn)為腦積水、硬腦膜增厚、腦池及腦溝閉塞,腦血管炎及腦梗死,腦結(jié)核球,腦萎縮,視交叉及神經(jīng)損害。31例病毒腦作CT或MRI檢查,8例有異常。36例化腦作CT或MRI檢查,15例有異常。對照兩組發(fā)現(xiàn)2例顱外結(jié)核。2.5兩組結(jié)腦評分比較結(jié)腦組得分18~40分,平均(30.6±5.5)分;病毒腦組4~14分,平均(7.2±2.3)分;化腦組9~17分,平均(12.7±2.2)分。結(jié)腦組分值與其他兩組比較差異有非常顯著性(P<0.01)。結(jié)腦組分值分布:≥40分1例,30~39分41例,20~29分38例,15~19分5例。2.6返回：85例已完成腦損傷和康復(fù)，出院80例，死亡5例3結(jié)腦診斷臨床誤診率高結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病,我國現(xiàn)有結(jié)核患者500多萬,其中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核約占6%。結(jié)腦是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種類型,病死率和致殘率高。早期診斷、早治療是降低結(jié)核性腦膜炎病死率和致殘率的關(guān)鍵。近年結(jié)腦不典型病例明顯增多,早期臨床診斷難度加大。既往認(rèn)為結(jié)腦發(fā)病緩慢,近年文獻(xiàn)報道急性發(fā)病者漸增多。本組中急性發(fā)病占20%,故不能因急性發(fā)病而否定結(jié)腦診斷。結(jié)腦腦脊液的典型改變是氯化物和糖降低,白細(xì)胞和蛋白升高,王氏報道30%多結(jié)腦腦脊液表現(xiàn)不典型,特別是在病程早期。本組可見不少氯化物、糖或白細(xì)胞正常之病例,提示不能因一次腦脊液表現(xiàn)不典型就排除結(jié)腦,需反復(fù)作腦脊液檢查,動態(tài)觀察腦脊液,?？砂l(fā)現(xiàn)各種指標(biāo)的明顯變化。腦脊液找到抗酸桿菌是診斷結(jié)腦的金標(biāo)準(zhǔn),但陽性率極低,本組只有3例(3.6%)在腦脊液找到抗酸桿菌。PCR檢測結(jié)核菌DNA是目前較有效的病原檢查方法,在結(jié)腦診斷中有重要參考價值,國內(nèi)報道陽性率是51%~85%,本組陽性率58.7%,仍有不少病例未檢測到,而且本方法目前存在的最大問題是易出現(xiàn)假陽性。結(jié)腦診斷尚無一種高度敏感和特異的方法,臨床誤診率較高。如何提高結(jié)腦早期診斷水平是臨床工作中面臨的重要課題。通過對多