慢性鼻竇炎診斷和治療指南

慢性鼻竇炎診斷和治療指南慢性鼻竇炎（chronicrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見(jiàn)病，其病因?qū)W及病理生理機(jī)制復(fù)雜。一、 定義CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過(guò)12周。二、 分型臨床分型：CRS在臨床上可以分為兩種類型：（1）慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）；（2）慢性鼻竇炎伴有鼻息肉（CRSwNP）。這是目前國(guó)際廣泛采用的分型模式，簡(jiǎn)便實(shí)用。病理分型：CRS根據(jù)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)情況分為：（1）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主；（2）嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主；（3）淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；（4）混合型。也有文獻(xiàn)報(bào)道將CRS分為嗜酸粒細(xì)胞性和非嗜酸粒細(xì)胞性，但尚缺乏統(tǒng)一的分型參考標(biāo)準(zhǔn)，其臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步探索。發(fā)病機(jī)制CRS是一種高度異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與解剖結(jié)構(gòu)、遺傳及環(huán)境等多種因素有關(guān)。一、發(fā)病相關(guān)因素（一）解剖因素竇口鼻道復(fù)合體解剖發(fā)育異常導(dǎo)致的通氣和引流功能障礙可能促進(jìn)了CRS的發(fā)病，包括嚴(yán)重的鼻中隔高位偏曲壓迫中鼻甲，過(guò)度發(fā)育的泡狀中鼻甲、篩甲氣房、Hailer氣房，以及鼻甲肥大、鉤突移位或尾端肥大等。但也有研究顯示，CRS的發(fā)病與局部解剖學(xué)變異的關(guān)系似乎并不顯著。（二） 纖毛運(yùn)動(dòng)障礙正常的纖毛功能對(duì)維持鼻腔和鼻竇的清潔具有重要作用OCRS纖毛功能異常多繼發(fā)于炎癥等，通常是可逆性改變。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙是一種常染色體遺傳病，由于纖毛中心微小管缺失導(dǎo)致纖毛無(wú)法運(yùn)動(dòng)，常伴發(fā)CRS、呼吸道疾病及不孕不育癥，如果同時(shí)合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位則稱為原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征。（三） 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS發(fā)生發(fā)展的一個(gè)易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反應(yīng)。（四） 細(xì)菌細(xì)菌是否為引起CRS的初始原因尚不明確?；诩?xì)菌16SrRNA的微生物組學(xué)研究提示，細(xì)菌菌群失衡可能與CRS的發(fā)病、炎癥狀態(tài)及治療效果有關(guān)。另外，細(xì)菌生物膜不僅可作為感染性病原菌發(fā)揮致病作用，也可作為抗原、超抗原、佐劑、毒素和炎性因子促進(jìn)CRS的發(fā)生和發(fā)展，而且也是個(gè)體對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的一個(gè)重要因素。（五） 病毒有研究顯示，鼻病毒在CRS患者中的分離率要顯著高于健康對(duì)照人群，CRS患者對(duì)病毒先天性免疫的異常可能與嗜酸粒細(xì)胞性炎癥有關(guān)。（六） 真菌真菌在CRS發(fā)病中的作用存在爭(zhēng)議，目前多個(gè)前瞻性、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)均未能證實(shí)抗真菌藥物對(duì)CRS的治療有效。（七） 超抗原金黃色葡萄球菌腸毒素作為細(xì)菌超抗原，能夠激活一系列免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)以2型T輔助細(xì)胞（type-2Thelpercell，Th2）反應(yīng)為主的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥，但是該超抗原在中國(guó)人中的檢出率較低。（八） 囊性纖維化囊性纖維化是一種常染色體隱性遺傳病，患者幾乎全部合并CRS，80%合并鼻息肉?；颊弑乔环置谖锏酿こ矶容^正常人增加30—60倍，黏液纖毛清除系統(tǒng)的異?？梢鸨乔槐歉]反復(fù)嚴(yán)重感染。（九） 免疫缺陷免疫缺陷是CRS的易感因素，伴發(fā)免疫缺陷的患者CRS復(fù)發(fā)次數(shù)多，同時(shí)可伴有其他系統(tǒng)的感染性疾病。免疫缺陷參與CRS的可能機(jī)制有：T淋巴細(xì)胞功能障礙；免疫球蛋白缺失或功能下降；補(bǔ)體系統(tǒng)異常。（十）阿司匹林耐受不良中國(guó)人CRS患者中阿司匹林耐受不良的發(fā)生率約為0.57%。阿司匹林耐受不良患者若同時(shí)合并鼻息肉和哮喘，則稱為阿司匹林三聯(lián)癥。阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范圍廣，易復(fù)發(fā)。（十一）胃食管反流胃食管反流患者比普通人群更易患CRS，其可能的機(jī)制有：（1）胃酸直接刺激引起炎性反應(yīng)和黏膜纖毛功能受損；（2）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)，鼻竇黏膜腫脹堵塞竇口；（3）幽門(mén)螺桿菌的直接作用。（十二）牙源性疾病長(zhǎng)入上頜竇的根尖炎癥可以導(dǎo)致慢性上頜竇炎，致病菌多為厭氧菌。（十三）醫(yī)源性因素不規(guī)范的鼻竇手術(shù)可造成竇口鼻道復(fù)合體粘連、黏膜大面積缺失或纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。（十四）遺傳學(xué)因素診斷一、 癥狀主要癥狀：鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕。次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺(jué)減退或喪失。診斷時(shí)以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一。二、 檢查鼻內(nèi)鏡檢查：來(lái)源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉。影像學(xué)檢查：鼻竇CT掃描可顯示竇口鼻道復(fù)合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變。MRI對(duì)不同類型CRS的鑒別診斷具有一定意義。實(shí)驗(yàn)室檢查：主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理組織中的嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。目前具有臨床可操作性和對(duì)預(yù)后判斷有較明確意義的是外周血和病理組織中嗜酸粒細(xì)胞百分比，尤其是后者。有學(xué)者認(rèn)為如果組織嗜酸粒細(xì)胞占總炎性細(xì)胞的百分比大于10%，則該組織表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。有研究將外周血嗜酸粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的百分比大于5.65%作為診斷嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP的截?cái)嘀?，另有研究提?.05%為截?cái)嘀?，前者特異度更高。鑒別診斷一、真菌性鼻竇炎真菌性鼻竇炎的分類見(jiàn)圖6。侵襲性真菌性鼻竇炎的發(fā)病與糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相關(guān)。急性暴發(fā)者起病急，病變向眼眶、顱內(nèi)迅速侵犯，短時(shí)間即可出現(xiàn)鼻面部腫脹、突眼或失明、眶尖綜合征以及顱內(nèi)并發(fā)癥，病死率高。眼眶或頭部疼痛是侵襲性真菌性鼻竇炎的共同特點(diǎn)。鼻腔?？梢?jiàn)大片組織壞死形成的黑色或褐色物質(zhì)。真菌球型鼻竇炎為臨床常見(jiàn)類型，發(fā)病無(wú)性別差異，以上頜竇和蝶竇多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為鼻腔膿性或膿血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常見(jiàn)頭痛，鼻竇CT可見(jiàn)竇腔骨質(zhì)破壞和竇內(nèi)密度增高并斑點(diǎn)狀鈣化影。變應(yīng)性真菌性鼻竇炎則是由真菌作為變應(yīng)原引起的鼻竇黏膜變應(yīng)性炎癥，鼻竇CT表現(xiàn)為竇腔擴(kuò)大和竇內(nèi)片狀毛玻璃樣密度增高影。二、 后鼻孔息肉后鼻孔息肉多源自鼻竇，可由竇口穿出并突人至后鼻孔，形成孤立的軟組織病變，占成人鼻息肉的4%-6%，兒童鼻息肉的33%。根據(jù)起源位置大致可分為上頜竇、蝶竇和篩竇后鼻孔息肉三類。最常見(jiàn)的是上頜竇后鼻孔息肉，源自上頜竇內(nèi)水腫的黏膜；其次是蝶竇后鼻孔息肉；其他少見(jiàn)的起源部位包括鼻中隔、硬腭、軟腭、下鼻甲、中鼻甲及篩板等。上頜竇后鼻孔息肉的病因尚不清楚，單側(cè)多見(jiàn)，常見(jiàn)癥狀為鼻塞，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為鼻腔后部息肉樣新生物，蒂源自中鼻道。鼻竇CT及MRI可作為檢查診斷的重要依據(jù)。與普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉對(duì)糖皮質(zhì)激素治療不敏感，手術(shù)是唯一的治療方法，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。三、 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%-4.7%。復(fù)發(fā)率高、破壞性生長(zhǎng)及易惡變?yōu)槠渑R床特性。術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)13?8%(3%?30%)，惡變率為5%?15%，是一種臨界性腫瘤。多單側(cè)發(fā)病，癥狀主要為鼻塞，可伴有涕中帶血、頭面部脹痛及嗅覺(jué)異常等。鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻腔內(nèi)淡粉紅色分葉狀或息肉樣新生物。常規(guī)鼻息肉活檢中，內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為0.26%。其在CT上多表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度影，其中?？梢?jiàn)小氣泡影；腫瘤起源部位可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或毛玻璃樣改變；腫瘤呈擴(kuò)張陛生長(zhǎng)，可引起周圍骨質(zhì)吸收破壞并侵犯眶內(nèi)和顱底o(hù)MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為自起源部位向周邊放射狀的“腦回征”，確診需行組織病理學(xué)檢查。三、 鼻咽纖維血管瘤是一種少見(jiàn)的鼻咽部良性腫瘤，患者中90%以上為青春期男性（10-25歲高發(fā)），女性罕見(jiàn)。首發(fā)癥狀為鼻出血和鼻塞。鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻腔和鼻咽部暗紅色或灰紅色腫物，為圓形、橢圓形、結(jié)節(jié)形或分葉形，觸之質(zhì)韌。鼻竇CT可顯示翼突根部骨質(zhì)破壞，軟組織密度腫瘤向蝶竇、翼腭窩侵犯。MRI可清晰顯示腫瘤大小、侵及范圍和部位。CT和MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。如臨床懷疑為鼻咽纖維血管瘤，應(yīng)禁忌術(shù)前活檢。四、 鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻腔和鼻竇惡性腫瘤并不常見(jiàn)，僅占全身惡性腫瘤的1%，占頭頸部惡性腫瘤的3%o主要包括嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、腺樣囊腺癌、黑色素瘤、未分化細(xì)胞癌等，以鱗癌最為多見(jiàn)。男性多于女性。臨床癥狀與受累的部位有關(guān)，可表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、面部或牙齒麻木、突眼或眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。腫物與半透明息肉不同，表現(xiàn)為實(shí)性及分葉或不規(guī)則新生物，可伴有膿血性分泌物。鼻竇CT和MRI有助于診斷和鑒別診斷。CT掃描顯示鼻腔鼻竇新生物，伴有骨質(zhì)破壞或吸收，累及眼眶或顱內(nèi)；在MRI的不同掃描序列中，不同腫物呈現(xiàn)出不同的信號(hào)特征，可提示累及周圍器官的情況。五、其他腦膜腦膨出、腦膜瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等前顱底良性病變易被誤診為鼻息肉，需仔細(xì)鑒別，特別應(yīng)防止誤診為鼻息肉行手術(shù)切除，進(jìn)而造成醫(yī)源性腦膜炎或者腦脊液鼻漏。并發(fā)癥及處理原則當(dāng)懷疑CRS引起周圍組織器官并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷，幫助判斷病變部位及程度。鼻竇CT和MRI作為診斷鼻源性并發(fā)癥的主要輔助手段，可以清楚顯示鼻竇的炎癥情況、周圍骨壁的結(jié)構(gòu)改變、相鄰眼眶及顱內(nèi)受累的軟組織病變等°MRI在顯示膿腫和顱腦病變時(shí)較CT更為清晰。CRS引發(fā)的眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥后果嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理。一、眼部并發(fā)癥由于鼻竇與眼眶毗鄰，且有導(dǎo)血管相通，當(dāng)CRS急性發(fā)作、鼻竇分泌物引流不暢或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，感染會(huì)直接累及眼眶，引起嚴(yán)重的鼻眼相關(guān)并發(fā)癥。球結(jié)膜充血水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙是判定眶外和眶內(nèi)并發(fā)癥的重要體征。眼部并發(fā)癥主要包括以下幾種。眶周蜂窩織炎：炎癥局限于眶隔前，表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，無(wú)眼球移位和視力障礙?？艄悄は履撃[：表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，眼球向前移位（按膿腫部位可向前外、前上或前下移位），重者出現(xiàn)復(fù)視和視力障礙。眶內(nèi)蜂窩織炎：眶內(nèi)彌漫性炎性水腫而尚未形成膿腫，表現(xiàn)為眼瞼腫痛、眼球突出移位和運(yùn)動(dòng)障礙，常伴發(fā)熱等全身癥狀，血白細(xì)胞增多?？蛇M(jìn)一步發(fā)展為眶內(nèi)膿腫?？魞?nèi)膿腫：可由眶內(nèi)蜂窩織炎或眶骨膜下膿腫發(fā)展而來(lái)。表現(xiàn)為眶深部劇痛，眼球明顯突出、運(yùn)動(dòng)受限，球結(jié)膜水腫，視力減退，伴發(fā)熱等全身癥狀，血白細(xì)胞顯著增多。若炎癥侵入眼球可進(jìn)一步發(fā)生全眼炎，導(dǎo)致視力喪失。球后視神經(jīng)炎：蝶竇或后組篩竇的炎癥可累及視神經(jīng)，引發(fā)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退或失明。對(duì)于眼部并發(fā)癥的治療，在控制眼眶感染的同時(shí)，要積極處理鼻竇病變：（1）首選廣譜高效抗菌藥物靜脈滴注，此后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類，需足量及足療程。（2）口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減輕局部滲出與水腫。（3）鼻腔應(yīng)用減充血?jiǎng)?、口服黏液溶解促排劑以促使鼻竇開(kāi)口開(kāi)放引流。以上措施在并發(fā)癥處于早期、抗菌藥物有效的情況下可迅速控制病情。（4）發(fā)生眶骨膜下膿腫及眶內(nèi)膿腫時(shí)，單純藥物治療起效慢。若癥狀體征無(wú)改善或進(jìn)展，應(yīng)同時(shí)行內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)與膿腫引流術(shù)，眶隔前的膿腫可請(qǐng)眼科醫(yī)師協(xié)助經(jīng)眼外進(jìn)路引流。術(shù)后定期清理術(shù)腔，保證引流通暢，盡快控制病情進(jìn)展，防止全眼炎的發(fā)生。（5）對(duì)于球后視神經(jīng)炎，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)清除病灶。對(duì)視力損失嚴(yán)重（指數(shù)以下）者可同時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素，亦可配合應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物等。二、顱內(nèi)并發(fā)癥CRS顱內(nèi)并發(fā)癥較少見(jiàn)，包括硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫及海綿竇血栓性靜脈炎等。顱內(nèi)感染常見(jiàn)癥狀包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)障礙等。發(fā)生腦膿腫時(shí)，根據(jù)膿腫所在部位可出現(xiàn)定位體征。海綿竇血栓性靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙、球結(jié)膜水腫及視力減退等表現(xiàn)。一旦懷疑有顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)盡早行腦脊液穿刺化驗(yàn)檢查，同時(shí)給予足量足療程、可透過(guò)血腦屏障的廣譜抗菌藥物，輔以靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支持療法及其他對(duì)癥處理，如降顱內(nèi)壓治療。診斷明確后應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身狀況允許的情況下施行內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)，去除病灶，引流硬膜外膿腫或硬膜下膿腫。對(duì)于腦膿腫，根據(jù)其所在位置，可經(jīng)鼻竇開(kāi)放后引流或者由神經(jīng)外科醫(yī)師處理。合并海綿竇血栓性靜脈炎者可加用抗凝藥物。藥物治療一、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是CRS藥物治療體系中最重要的藥物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）兩種用藥方式。（一）鼻用糖皮質(zhì)激素臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線首選治療藥物，療程不少于12周。大量隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析表明，CRS患者術(shù)前應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀，減少手術(shù)出血；術(shù)后應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以減少?gòu)?fù)發(fā)。鼻用糖皮質(zhì)激素一般每天使用1?2次，每側(cè)鼻腔至少100ug,需長(zhǎng)期持續(xù)用藥（＞12周）以維持療效。術(shù)后患者通常在第一次清理術(shù)腔后開(kāi)始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持續(xù)用藥3?6個(gè)月。除鼻噴霧劑外，鼻用滴劑、鼻腔沖洗和霧化吸入等其他糖皮質(zhì)激素局部給藥方式也有在臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，局部不良反應(yīng)包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻燒灼感和刺激感等，但發(fā)生率低，與安慰劑比較無(wú)顯著差異。目前尚無(wú)證據(jù)支持鼻用糖皮質(zhì)激素有增加白內(nèi)障、青光眼和升高眼內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并哮喘的患者聯(lián)合應(yīng)用鼻噴和吸人糖皮質(zhì)激素未見(jiàn)全身不良反應(yīng)。（二）口服糖皮質(zhì)激素臨床僅推薦對(duì)CRSwNP患者，尤其是嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期口服糖皮質(zhì)激素治療。短期口服糖皮質(zhì)激素可迅速縮小鼻息肉體積，緩解臨床癥狀，亦稱“藥物性息肉切除”。但口服糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP的臨床療效難以維持，可導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)。不建議對(duì)CRSsNP患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素治療。不推薦靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療CRS?？诜瞧べ|(zhì)激素分為短療程和序貫療法兩種方式：（1）短療程：劑量相當(dāng)于潑尼松0.5?1.0mg/（kg?d）或15?30mg/d，晨起空腹頓服，療程10o14d，無(wú)需逐漸減量，可直接停藥。（2）序貫療法：劑量相當(dāng)于潑尼松5?10mg/d，晨起空腹頓服，連續(xù)I：3服1。6個(gè)月。適用于伴有哮喘、嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、阿司匹林耐受不良及變應(yīng)性真菌性鼻竇炎等患者。建議選擇甲潑尼龍口服，安全性和耐受性較好。全身使用糖皮質(zhì)激素需注意禁忌證，密切觀察用藥過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。二、大環(huán)內(nèi)酯類藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要應(yīng)用于常規(guī)藥物治療效果不佳、無(wú)嗜酸粒細(xì)胞增多、血清總IgE水平不高，且變應(yīng)原檢測(cè)陰性的CRSsNP患者。臨床推薦小劑量14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物長(zhǎng)期15/服，療程不少于12周。成人劑量為250mg/d（常規(guī)劑量的1/2）;兒童慎用，劑量為4mg/（kg-d）。該療法不適合在嬰幼兒和孕婦中應(yīng)用。對(duì)于鼻黏膜炎癥比較明顯的患者，例如黏膜充血腫脹明顯、分泌物較多，可以先使用常規(guī)劑量（500mg/d）治療1周，待病情緩解后再改為小劑量（250mg/d）長(zhǎng)期用藥，療程3?6個(gè)月。大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有一定的抗炎、抗細(xì)菌生物膜和免疫調(diào)節(jié)作用。小劑量、長(zhǎng)期使用紅霉素治療起源于1991年。隨后，1998年日本CRS治療指南（草案）、2007年和2012年EPOS均推薦應(yīng)用14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物。我國(guó)“南昌指南”（2008）和“昆明指南”（2012）也推薦了該療法。臨床研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CRS的有效率為62.0%?92.1%，配合手術(shù)比單獨(dú)用藥效果好，對(duì)于CRSsNP的長(zhǎng)期療效優(yōu)于CRSwNP，對(duì)膿性分泌物較多的難治性鼻竇炎有一定療效。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不良反應(yīng)以胃腸道癥狀為主，多為惡心、厭食、腹瀉、消化不良，發(fā)生率為1%?3%，可能與藥物的刺激作用和腸道菌群的暫時(shí)紊亂有關(guān)。偶有轉(zhuǎn)氨酶升高，建議在用藥前及用藥1個(gè)月后進(jìn)行肝功能檢查。值得注意的是，通過(guò)肝臟代謝的口服抗組胺藥與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生心臟毒性作用（QT間期延長(zhǎng)、心律失常等）的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于正在接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗炎治療的患者，如確需使用口服抗組胺藥，應(yīng)注意選擇無(wú)心臟毒性作用的藥物，以保證治療的安全性。三、抗菌藥物CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療，急性發(fā)作時(shí)可參考《國(guó)家抗微生物治療指南（第2版）》推薦的急性鼻竇炎治療方案。CRS的發(fā)病與微生物感染有一定關(guān)系，但細(xì)菌不是CRS發(fā)病的唯一和關(guān)鍵因素，因此治療以抗炎為主，抗感染治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。從CRS患者的鼻分泌物中可培養(yǎng)出以需氧菌為主的多種細(xì)菌，且有生物膜形成，菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，還可伴有厭氧菌感染。由于風(fēng)險(xiǎn)高于獲益，尚無(wú)足夠證據(jù)表明CRS患者口服或靜脈使用抗菌藥物有效，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示抗菌藥物可能有一定效果。針對(duì)CRS急性發(fā)作，輕癥患者酌情使用抗菌藥物。重癥患者首選口服阿莫西林或頭孢峽辛酯，療程7?10d；備選治療包括口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢丙烯或左氧氟沙星等。兒童患者近期未用過(guò)抗菌藥物，則首選口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，也可選擇頭孢克洛或頭孢丙烯。對(duì)B-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用口服克拉霉素（療程10d）或阿奇霉素（療程5d）。對(duì)于近期曾用過(guò)抗菌藥物的患兒，首選口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢地尼或頭孢泊肟酯，療程通常為10d。備選治療包括：（1）甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染者，采用苯唑西林靜脈注射；（2）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRsA）感染者，選擇萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧?kù)o脈注射，用藥7—10d。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，可將抗菌藥物與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療急性鼻竇炎?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)主要包括過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異常、二重感染等，在治療過(guò)程中應(yīng)引起注意。四、抗組胺藥和抗白三烯藥對(duì)于伴有AR的CRS患者，臨床推薦應(yīng)用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥，療程不少于2周。對(duì)于伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒細(xì)胞增多的CRS患者，口服抗白三烯藥在綜合治療中可發(fā)揮積極作用，療程不少于4周。變態(tài)反應(yīng)在CRS的發(fā)病中起一定作用，且是難治性鼻竇炎的一個(gè)重要相關(guān)因素。組胺和白三烯是I型變態(tài)反應(yīng)的主要炎性介質(zhì)，臨床上將第二代口服抗組胺藥、鼻用抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑作為AR的一線治療藥物。第二代口服抗組胺藥一般每天用藥1次，晚上睡前口服；鼻用抗組胺藥每天用藥2次，早晨和晚上行鼻腔噴霧，療程均為2周以上。新型第二代口服抗組胺藥除了抗變態(tài)反應(yīng)作用外，還具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，安全性也進(jìn)一步提高。白三烯受體拮抗劑一般每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。Meta分析初步顯示，與安慰劑相比，白三烯受體拮抗劑可明顯改善CRSwNP患者的癥狀，包括頭痛、面部脹痛、噴嚏、鼻癢、鼻后滴漏和嗅覺(jué)障礙，且能使息肉縮小、血液或鼻腔局部嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量減少；白三烯受體拮抗劑作為全身抗炎治療的一個(gè)組成部分，有助于減輕鼻腔鼻竇黏膜的炎性反應(yīng)，手術(shù)前后使用可能對(duì)控制疾病癥狀、減少外科干預(yù)和預(yù)防復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。五、黏液溶解促排劑在CRS的綜合治療中，臨床推薦黏液溶解促排劑作為輔助治療藥物。影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進(jìn)分泌物清除的藥物統(tǒng)稱為黏液活性藥物，根據(jù)其潛在的作用機(jī)制可以分為祛痰劑、黏液調(diào)節(jié)劑、黏液溶解劑和黏液促動(dòng)劑。應(yīng)用于CRS治療的主要是黏液溶解劑和黏液促動(dòng)劑，國(guó)內(nèi)通常將這兩類藥物統(tǒng)稱為黏液溶解促排劑。黏液溶解劑主要是調(diào)節(jié)黏液至正常范圍并降低其黏滯度的一類藥物，而黏液促動(dòng)劑主要是指提高黏膜纖毛清除率或刺激咳嗽反射的藥物。這類藥物總體安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，偶有胃腸道不適及過(guò)敏反應(yīng)。六、 減充血?jiǎng)┏掷m(xù)性嚴(yán)重鼻塞和CRS急性發(fā)作時(shí)，患者可短期使用鼻腔局部減充血?jiǎng)煶蹋?d。兒童應(yīng)使用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)⒈M量做到短期、間斷、按需用藥。減充血?jiǎng)閍腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可緩解鼻黏膜炎性反應(yīng)導(dǎo)致的黏膜充血和腫脹，減輕鼻竇引流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流。鼻用減充血?jiǎng)┰诰徑獗侨Y狀的同時(shí)使鼻道開(kāi)放，有助于鼻用糖皮質(zhì)激素發(fā)揮治療作用，二者可短期聯(lián)合用藥。減充血?jiǎng)?duì)鼻腔黏膜的損傷與藥物濃度、用藥頻率、時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致藥物性鼻炎以及對(duì)藥物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用減充血?jiǎng)┑牟涣挤磻?yīng)多發(fā)生于有心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，因此有嚴(yán)重高血壓和心血管疾病的患者慎用；甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、閉角型青光眼患者也應(yīng)慎用。2周歲以內(nèi)兒童、孕婦、接受單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁劑治療的患者禁用。臨床不推薦全身應(yīng)用減充血?jiǎng)?。七?中藥CRS屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”的范疇，關(guān)于本病的最早記載見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《素問(wèn)?氣厥證》：“鼻淵者，濁涕下不止也”。中藥種類甚多，每一藥物都有一定適用范圍，在治療CRS時(shí)應(yīng)遵循辨證論治的原則。八、鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗作為單一療法或輔助治療對(duì)成人和兒童CRS均有效，還可用作難治性鼻竇炎的長(zhǎng)期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。CRS患者術(shù)后早期進(jìn)行鼻腔鹽水盥洗對(duì)于清除鼻腔結(jié)痂和防止粘連具有良好的效果。臨床推薦使用，療程不少于4周。鼻腔鹽水沖洗可以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，其作用在于清除鼻腔鼻竇黏液，增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護(hù)鼻竇黏膜。鼻腔沖洗方法主要有盥洗法（高容量低壓力）和噴霧法（低容量高壓力），前者可能更容易使鹽水通過(guò)竇口進(jìn)入上頜竇和額隱窩，但究竟哪一種沖洗方法的療效更確切證據(jù)尚不充分。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反應(yīng)。一項(xiàng)Cochran綜述表明，使用2%高滲鹽水行鼻腔盥洗（150ml，每天1次，3?6個(gè)月）對(duì)成人CRS患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于安慰劑，但證據(jù)質(zhì)量不高。另有研究顯示，術(shù)后應(yīng)用2.3%緩沖高滲海水行鼻腔噴霧（每天6次，共3周）對(duì)改善黏液纖毛清除功能和減輕術(shù)后黏膜充血有幫助?？傮w而言，采用等滲或高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗均可有效改善癥狀，兩者之間并無(wú)顯著差異，需要注意的是當(dāng)沖洗液濃度超過(guò)7%時(shí)，可引起鼻腔局部疼痛和不適感。手術(shù)治療CRS藥物治療無(wú)效后，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（ESS）是首選的外科治療手段。手術(shù)的主要目的是切除鼻腔鼻竇不可逆病變，重建鼻腔鼻竇通氣引流，促使黏膜炎癥消退，促進(jìn)黏膜腺體和纖毛清除功能的恢復(fù)。一、 適應(yīng)證CRS有以下情況之一者可手術(shù)治療：（1）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；（2）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；（3）原則上須經(jīng)過(guò)不少于12周的規(guī)范化藥物治療后，癥狀改善不滿意；（4）出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。二、 手術(shù)方式ESS是圍繞竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行的，強(qiáng)調(diào)在修正鼻腔異常結(jié)構(gòu)和清除病變的基礎(chǔ)上完整保留鼻竇黏膜。應(yīng)遵循的手術(shù)原則包括：（1）手術(shù)人路盡可能選擇自然通道；（2）功能性理念要貫穿于手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，即在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上盡可能保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，核心是對(duì)黏膜的保護(hù)，減少鼻竇骨面的裸露；（3）手術(shù)中盡可能使用咬切鉗和吸切器，以減少對(duì)黏膜的撕扯。按照手術(shù)進(jìn)路可將術(shù)式分為從前向后