心衰住院病歷及首程

第1次住院過敏藥物：無入院時間：2011-01-2312:05姓名：XX職業(yè)：農(nóng)民病歷采集時間：2011-01-2313:37性別：女民族：漢族病歷陳述者：患者家屬年齡：82歲婚姻：喪可靠程度：可靠籍貫：XX縣郵政編碼：XXX身份證號：XXXX現(xiàn)在住址：XX縣X村聯(lián)系人姓名：與患者關(guān)系：—母子―患者聯(lián)系電話：_135XXXXXXXX聯(lián)系人電話：135XXXXXXXX聯(lián)系人住址：XX縣X村主訴:咳喘胸悶端坐呼吸三日現(xiàn)病史:三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重，今日前來我院就診，為進(jìn)一步治療，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘證，慢性心力衰竭”收入住院.現(xiàn)癥:神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自調(diào)。既往史:既往慢支十余年。無手術(shù)及輸血史，無其他疾病及傳染病史.有暈車史。個人史:生于本地，無外地居住史，居住環(huán)境優(yōu)良，生活條件一般，無特殊嗜好，平素性情溫和?；橐鍪?適齡結(jié)婚。月經(jīng)生育史：12方1988.01.01,36年前閉經(jīng)，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，經(jīng)色正紅，白帶量正常，無痛經(jīng)史，孕7產(chǎn)7。家族史:父親去世多年，余無其他疾病及傳染病史。體格檢查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱,心律整齊,心率80次/分，未及雜音，兩肺可聞及干羅音，肝脾肋緣下未觸及，腹軟無壓痛，腸鳴音可,4次/分，脊柱生理曲度正常，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無腫脹.?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，頸軟無抵抗,雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，粗測視力視野在正常范圍，無眼震,生理反射存在，病理反射未引出輔助檢查ECG:1.竇性心動過速.下壁心肌缺血入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：喘證癥候診斷：氣虛血瘀西醫(yī)診斷:1.慢性心力衰竭原發(fā)性高血壓病III期.慢支感染住院醫(yī)師:主任醫(yī)師:2011-01-2312:35 首次病程記錄XX,女，82歲，咳喘胸悶端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重，今日前來我院就診，為進(jìn)一步治療，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘證，慢性心力衰竭”收入住院.現(xiàn)癥:神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自調(diào)。T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中，甲狀腺無腫大,胸廓對稱,心律整齊,心率80次/分，未及雜音，兩肺可聞及干羅音，肝脾肋緣下未觸及，腹軟無壓痛，腸鳴音可,4次/分，脊柱生理曲度正常，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無腫脹.?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，頸軟無抵抗,雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，粗測視力視野在正常范圍，無眼震,生理反射存在，病理反射未引出輔佐檢查胸部CR提示:慢性肺氣腫.ECG:1.竇性心動過速.中醫(yī)辨證辯病依據(jù):氣行則血行，氣虛無力推動血液運(yùn)行，血行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻,清竅失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)突然頭暈，精神不振，寐差;，脾氣不健，胃氣上逆，故出現(xiàn)陣發(fā)性嘔吐胃內(nèi)容物,納呆;脈沉，舌質(zhì)暗,舌苔白，亦為心氣不足之征；因病人以喘證為主，故辯證為喘證.心氣不足;該病屬本虛標(biāo)實，應(yīng)以標(biāo)本兼治為治則.西醫(yī)診斷依據(jù)：老年女性，本次無明顯誘因于活動中出現(xiàn)突然心悸胸悶，咳嗽.氣喘BP160/110mmHg.胸部CR提示:.慢性肺氣腫，心電圖：心房纖顫.神清，四肢肌張力適中，肌力正常，指鼻實驗，輪替實驗完成可.中醫(yī)鑒別診斷:該病需與中風(fēng)相鑒別，后者頭暈,多伴口眼歪斜，肢體不遂，言語不清或失語,故不難鑒別.入院診斷：中醫(yī)診斷:疾病診斷:喘證證候診斷:氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.慢性心力衰竭原發(fā)性高血壓