呼吸科常見疾病診療指南

呼吸科常見疾病診療指南第一節(jié)急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection，AURI)，簡稱感冒，是指喉部以上呼吸道的感染，是兒童時期最常見的疾病。它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，可診斷為“急性鼻咽炎”、“急性扁桃體炎”、“急性咽炎”。引起上呼吸道感染的病原約90%以上的病原體為病毒，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒，可繼發(fā)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體感染?！静∈芬c(diǎn)】1、呼吸道癥狀的發(fā)生情況。2、全身癥狀輕重，熱度高低，精神食欲狀況，有無煩躁不安，或伴發(fā)其它系統(tǒng)癥狀。3、高熱驚厥者，詳細(xì)詢問驚厥與發(fā)熱時間的關(guān)系。驚厥時的體溫、次數(shù)和持續(xù)時間，驚厥后神志和精神狀態(tài)、既往驚厥史和家族史。體檢中注意體溫、神志，有無前囟飽滿和腦膜刺激征，以警惕神經(jīng)系統(tǒng)疾病。4、詢問病前有無急性呼吸道感染和急性傳染病接觸史，附近有無流行。同時注意傳染病的既往史和預(yù)防接種史?！倔w檢要點(diǎn)】1、注意咽部和扁桃體是否充血腫大，有無濾泡(多見于病毒)；表面有無滲出物，黃色膿性滲出物提示鏈球菌感染，白膜樣滲出物提示葡萄球菌可能，也可見于腺病毒，但需排除白喉。注意咽峽和附近有無皰疹及潰瘍(皰疹性咽峽炎)；2、檢查有無結(jié)合膜充血(咽結(jié)合膜熱)及滲出物，外耳道流膿，頜下及頸部淋巴結(jié)腫大等。3、腹痛者應(yīng)詢問部位和輕重，檢查中不應(yīng)有固定壓痛或肌緊張等急腹癥體征。【輔助檢查】1、血常規(guī)與C反應(yīng)蛋白檢查：病毒感染一般白細(xì)胞偏低或正常，分類以淋巴細(xì)胞為主，C反應(yīng)性蛋白在正常范圍；細(xì)菌感染則白細(xì)胞總數(shù)大多增高，分類以中性粒細(xì)胞為主，C反應(yīng)性蛋白增高。2、病原學(xué)檢查：必要時作咽拭子培養(yǎng)或呼吸道病毒免疫熒光檢測?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】診斷要點(diǎn)(1)急性起病，臨床表現(xiàn)輕重差異很大。(2)嬰幼兒局部癥狀常較輕，全身癥狀較重，部分嬰幼兒可于驟然高熱初期出現(xiàn)高熱驚厥。嬰幼兒期可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫及頸淋巴結(jié)炎，感染向下蔓延可引起支氣管炎和肺炎。(3)年長兒近似成人，全身癥狀輕而局部癥狀重，可訴頭痛、咽痛或腹痛。年長兒鏈球菌咽峽炎可引起風(fēng)濕熱和腎炎。兩種特殊類型上呼吸道感染(1)皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A組病毒引起，多見于夏秋兩季。急性起病、高熱、流涎、咽痛、拒食、嘔吐等；咽部明顯充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。(2)咽—結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型引起，多見于春夏季節(jié)，可在兒童較集中的地方引起小流行，臨床以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。表現(xiàn)為高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)可腫大，病程約1~2周。3、鑒別診斷：本癥一般3~7日恢復(fù)，如持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)注意并發(fā)癥與其它發(fā)熱性疾病或麻疹、腮腺炎、沙門氏菌感染等急性傳染病鑒別。上呼吸道感染引起的腸系膜淋巴結(jié)炎需要與急性闌尾炎鑒別；上呼吸道感染發(fā)生高熱驚厥需除外顱內(nèi)感染所致驚厥?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】觀察隨訪有無并發(fā)癥發(fā)生：1)咳嗽是否加重，有無氣急、青紫出現(xiàn)，警惕支氣管炎、肺炎發(fā)生。2)有無聲音嘶啞，語音不清，頭后仰、發(fā)熱等喉炎或咽后壁膿腫的表現(xiàn)。3)有無耳痛(年長兒)或哭鬧不安，用手抓耳(嬰兒)及耳殼牽扯疼痛，外耳道流膿，或年長兒頭痛伴流膿涕等中耳炎或副鼻竇炎表現(xiàn)。4)年長兒恢復(fù)期有無尿少，尿色改變等腎炎可疑癥狀?！局委煷胧?、適當(dāng)休息，注意隔離，多飲水，近易消化飲食。2、控制感染本病多為病毒感染，一般不使用抗生素。但年幼病重，有細(xì)菌感染可能或有并發(fā)癥時可選用磺胺藥口服或青霉素肌注。病毒唑(三氮唑核苷)為廣譜抗病毒藥，其滴鼻濃度為0.5﹪，每2小時滴一次或霧化吸入，或口含服片劑2毫克1次，4~6次/日，療程3~5日。金剛烷胺對甲型流感病毒有效，2毫克/公斤/次，每日二次，一般療程3~5日，不超過10天。其制劑流感糖漿(0.5%)，1~2歲用4毫升/次，~4歲5~6毫升/次，~6歲7~8毫升/次，≥7歲9~10毫升/次，每日二次，療程同上。3、對癥治療1)降溫高熱時物理降溫(溫水擦浴)，或用退熱劑，如對乙酰氨基酚10~15毫克/公斤/次或布洛芬5~10毫克/公斤/次。嬰幼兒可用安乃近滴鼻，每側(cè)鼻孔1~2滴。2)鎮(zhèn)靜止驚煩躁不安或高熱驚厥可用苯巴比妥鈉5-8毫克/公斤/次，肌注，或其它鎮(zhèn)靜止驚劑。3)鼻塞先清除鼻腔分泌物后用0.5~1%麻黃素或鼻眼凈滴鼻、哺乳前或睡前15分鐘滴用?！绢A(yù)防】增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止病毒侵入是預(yù)防上感的關(guān)鍵。1、注意體格鍛煉，多在戶外活動，提高耐寒能力，如冬季冷水洗臉及擦浴。2、合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)及時添加輔食，積極防治營養(yǎng)不良，佝僂病，貧血等慢性疾病。3、加強(qiáng)護(hù)理，氣候變化時應(yīng)及時增添衣被，避免受涼。4、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，保持室內(nèi)空氣新鮮，少去公共場所以避免接觸呼吸道感染患者。第二節(jié)急性感染性喉炎【概述】急性感染性喉炎(acuteinfectiouslaryngitis)為喉部粘膜急性彌漫性炎癥，以聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難為臨床特征，引起的喉梗阻常為兒科急癥之一?？砂l(fā)生于任何季節(jié)，以冬春季常見，多見于嬰幼兒，由病毒或細(xì)菌感染引起，常見病毒為副流感病毒1型，其他有副流感病毒2、3型、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。亦可繼發(fā)于麻疹、百日咳等急性傳染病?！静∈芬c(diǎn)】1、了解有無上感、麻疹等先驅(qū)疾病，喉炎發(fā)生的時間以及與先驅(qū)病的關(guān)系。麻疹并發(fā)喉炎常由金黃色葡萄球菌引起。2、詢問發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽，喉喘鳴(哮吼)、吸氣性呼吸困難等基本表現(xiàn)，注意其發(fā)生和發(fā)展過程，嚴(yán)重程度。并與痙攣性喉炎(常夜間突發(fā)，重復(fù)發(fā)作，無全身癥狀和發(fā)熱)和喉骨軟化癥(先天性喉喘鳴，臥位明顯，哭聲正常，無全身癥狀，2歲自愈)鑒別。3、病后精神、神志狀況，有無極度煩躁或轉(zhuǎn)為萎靡，嗜睡、無力等全身衰竭癥狀。4、有無異物吸入史和白喉流行病接觸史，注意與喉內(nèi)異物及喉白喉的鑒別。前者常驟然起病，早期無發(fā)熱；后者起病緩，中毒癥狀重，犬吠樣咳嗽輕或不顯，聲嘶、呼吸困難逐漸加重。【體檢要點(diǎn)】1、有無鼻扇，紫紺，煩躁不安，出汗以及吸氣性喉喘鳴，三凹征(以胸骨上凹最明顯)等吸氣性呼吸困難。安靜時抑或活動后出現(xiàn)。2、注意心音和心率，呼吸節(jié)律與頻率，肺部呼吸音有無減低，有無管狀呼吸音和啰音。3、咽部有無充血，滲出物或假膜，注意其顏色、大小，是否易刮脫，喉白喉的假膜呈灰白或略呈藍(lán)綠色，不易搽去。4、判斷喉梗阻程度表1-13喉梗阻分度喉梗阻分度臨床特點(diǎn)I度患兒僅于活動后出現(xiàn)呼吸困難II度患兒于安靜時亦出現(xiàn)喉喘鳴和吸氣性呼吸困難III度呼吸困難嚴(yán)重，三凹征明顯，因缺氧出現(xiàn)煩躁不安，口唇發(fā)紺，心率增快，肺部呼吸音降低IV度呼吸極度困難，缺氧明顯，患兒由煩躁轉(zhuǎn)向衰竭，呼吸無力，三凹征不明顯，心音低鈍，肺部呼吸音幾乎消失【輔助檢查】1、咽部或氣管切開分泌物作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，注意找白喉?xiàng)U菌。2、與喉異物或喉白喉鑒別困難者，在病兒情況允許時，考慮直接喉鏡檢查。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1、密切觀察呼吸困難和缺氧程度。藥物治療見效時，通常12~24小時好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加重時，作好氣管切開準(zhǔn)備。2、氣管切開后，注意氣管分泌物量、粘稠度和顏色，必要時反復(fù)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。密切觀察體溫和肺部體征，警惕繼發(fā)感染，尤其是肺炎的發(fā)生。3、治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫、呼吸正常，犬吠樣咳嗽和喉喘鳴消失。氣管切開者拔管順利?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1、診斷要點(diǎn)：急性起病，以聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉喘鳴、吸氣性呼吸困難為表現(xiàn)，注意判斷喉梗阻程度；2、鑒別診斷：需要與先天性喉軟骨發(fā)育不良、白喉、呼吸道異物、咽后壁膿腫相鑒別?！痉乐未胧?、控制感染病情嚴(yán)重或發(fā)展迅速的病兒多為細(xì)菌感染，可選用青霉素、慶大霉素等單用或兩種合用。無效或疑為金黃色葡萄球菌感染可給予紅霉素，新型青霉素等。2、腎上腺皮質(zhì)激素有喉梗阻時應(yīng)用，可使炎癥及水腫較快消散。輕癥可選用強(qiáng)的松口服，重者氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松靜滴，劑量偏大，1~3次癥狀好轉(zhuǎn)即停用。3、對癥治療1)霧化吸入布地奈德2)煩躁不安者，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，可交替使用，禁止用嗎啡類藥物，以免抑制呼吸。3)呼吸困難者給氧。4)病情較重者注意保證足夠的輸液量和營養(yǎng)。4、氣管插管或切開經(jīng)上述治療喉梗阻癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，以及Ⅲ~Ⅳ度喉梗阻者應(yīng)及時氣管插管或施行氣管切開術(shù)。第三節(jié)肺炎【概述】肺炎(pneumonia)是指不同的病原體或其它因素(如吸入羊水、動植物油和過敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥，是嬰幼兒時期重要的常見病、多發(fā)病。四季均可發(fā)病，尤以冬春氣溫驟變季節(jié)多見。根據(jù)病因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性、吸入性、過敏性肺炎；按病理特點(diǎn)分為支氣管肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病程長短又可分為急性(病程＜1月)、遷延性(1~3月)、慢性(＞3月)肺炎；按感染發(fā)生地點(diǎn)分為：社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎，以嬰幼兒多見，全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多發(fā)。病原以病毒和細(xì)菌為主，引起不同年齡肺炎的病原不同，肺炎鏈球菌是最常見的細(xì)菌病原，近年隨著侵入性檢查與操作的增加，廣譜抗生素的大量使用，耐藥細(xì)菌性肺炎有增加趨勢，呼吸道合胞病毒是最常見的病毒病原體?！静∈芬c(diǎn)】1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇過程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無痰響和進(jìn)食嗆咳。2、詢問病后精神、食欲改變。有無煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少程度，有無嘔吐、腹瀉。3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。4、病前有無上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等傳染病史。有無呼吸道傳染病接觸史?！倔w檢要點(diǎn)】1、測定體溫、呼吸、脈搏。注意營養(yǎng)發(fā)育狀況，精神和神志狀態(tài)。2、呼吸困難情況，有無喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣性“三凹征”，有無口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白。尚須注意有無呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。3、肺部有無中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。嚴(yán)重病例注意呼吸音降低，管狀呼吸音，語音(哭聲)震顫增強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。4、注意心音強(qiáng)弱、心率和心律。有無腹脹，肝臟大小(叩上、下界)、質(zhì)地及壓痛，脾臟大小。5、注意有無皮膚化膿感染灶、膿胸及膿氣胸并發(fā)癥體征(提示金葡菌感染)。【輔助檢查】1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP)顯著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿中見中毒顆粒；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚪档?，CRP正常或輕度增加。2、病原學(xué)檢查：采取痰液、氣管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、真菌培養(yǎng)和病毒分離，并作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。不同病原檢測參考表8-2兒童呼吸道感染病原微生物診斷方法及評價3、X檢查：早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈角居多，并可伴肺氣腫和/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時，患側(cè)呈一片致密陰影，縱隔、心臟向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時，患側(cè)胸膜可見液、氣平面。肺大皰時可見壁薄、多無液平的易變性空泡。4、必要時測定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治?。Ⅰ型呼吸衰竭海平面吸室?nèi)空氣時PaO2≤50毫米汞柱或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤50毫米汞柱及PaCO2≥50毫米汞柱或6.67kPa。【診斷要點(diǎn)】1．臨床特征熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重度營養(yǎng)不良可不發(fā)熱或體溫不升。多伴有中毒癥狀，包括納差、煩躁和嗜睡，重者可出現(xiàn)意識障礙和驚厥，臨床中以呼吸衰竭多見。早期為干咳，以后有痰，可出現(xiàn)氣促和紫紺。新生兒則表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫。可有嘔吐、腹瀉、少數(shù)可出現(xiàn)胃腸道出血，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。極重型病例可發(fā)生多器官功能衰竭。2、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)1)毛細(xì)支氣管炎本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛細(xì)支氣管炎最常見。臨床特點(diǎn)：①多見于2歲以內(nèi)，尤多見于6個月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時可有流行。②常見于上感后2~3天出現(xiàn)下呼吸道阻塞表現(xiàn)，陣發(fā)性干咳、發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。肺部聽診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時可聞及細(xì)濕羅音。③全身中毒癥狀輕，一般無發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。④外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常或降低。⑤X線表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周圍炎，有時可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。2)金黃色葡萄球菌肺炎多見于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：①發(fā)病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮膚感染，癤腫等。②起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹樣皮疹；病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。③咳嗽頻繁，呼吸困難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。④周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞漿內(nèi)可見中毒顆粒，少數(shù)病例白細(xì)胞不增高，甚至降低。⑤胸部X線改變，早期呈一般支氣管肺炎改變，以后有大小不等的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，短期內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸等改變。3)腺病毒肺炎多見于6月-2歲嬰幼兒。臨床特點(diǎn)：①潛伏期3~8天。一般急驟發(fā)熱，往往自第1~2日起即發(fā)生39℃以上的高熱，至第3~4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病例最高體溫超過40℃。②呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開始于第3~6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇指甲青紫。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3~4日后出現(xiàn)。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液(多見于第2周)。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病3~4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律增快。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6~14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達(dá)肋下3~6cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。

⑤消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。⑥其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。4)肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)：①亞急性起病，多見學(xué)齡期兒童，嬰幼兒也不少見。②多有發(fā)熱，熱型不定，熱程1~3周。③咳嗽為突出表現(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時甚至呈百日咳樣痙攣性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至帶血絲，但呼吸困難不明顯。④肺部體征不明顯是本病特點(diǎn)之一。⑤易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如：皮疹、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、滲出性胸膜炎等。⑥X線改變顯著而肺部體征輕微亦是本病特點(diǎn)之一?？沙手夤芊窝住㈤g質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。嬰幼兒患本病則起病急，病程長，僅臨床表現(xiàn)與其他病原所致間質(zhì)性肺炎不易區(qū)別。5)衣原體肺炎由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼衣原體肺炎臨床特點(diǎn)：①多見于3個月以內(nèi)的小嬰兒或新生兒。②起病緩慢，先有鼻塞、流涕等，而后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽、半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。③一般無發(fā)熱，少數(shù)僅低熱，有人認(rèn)為小嬰兒無熱性肺炎應(yīng)考慮本病。④肺部可聞及濕羅音。⑤X線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性改變或間雜有片狀影，肺部體征及X線改變可持續(xù)一個月以上才消失。2．體征呼吸40~80次/分，可伴鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征早期可不明顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大時，可有語顫增強(qiáng)、叩濁、并可聽到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、逐日記錄體溫、呼吸(次數(shù)和節(jié)律)，脈搏和心率，恢復(fù)正常為止。2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變。一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好轉(zhuǎn)，體溫逐日下降，氣急青紫在2~3日內(nèi)消失。肺部羅音由細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需7~10天。典型腺病毒肺炎須2~3周，金葡菌肺炎可更長。3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。甚至代之以管狀呼吸音和叩診變濁，提示感染未控制，病灶融合，多見于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時應(yīng)檢查有無痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕:①胸腔內(nèi)并發(fā)癥有無膿氣胸體征、頸部皮下氣腫(縱隔氣腫)；有無心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音和肝腫大(心包炎)。②呼吸衰竭檢查呼吸頻率(過速、過慢)、幅度、節(jié)律、隨訪血?dú)夥治?。③心力衰竭對于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。④重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時，中毒性腦病可能性大，注意有無腦膜刺激征和錐體束征。必要時查腦脊液與腦膜炎或腦炎鑒別。⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線檢查無實(shí)質(zhì)病變?！局委煷胧?．一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫保持在20℃左右，相對濕度60%。保持呼吸道通暢，經(jīng)常變換體位，以利痰液排出。保證足夠入量，不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液每天~80ml/kg。2．抗感染治療①肺炎球菌肺炎：首選青霉素或羥氨芐青霉素，復(fù)方新諾明等。病情重或疑有混合感染時可選用新型青霉素，先鋒霉素等，用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天或癥狀、體征消失后3天。②金黃色葡萄球菌肺炎：第1、2代頭孢菌素，新型青霉素，萬古霉素等。療程宜長，一般于體溫正常后用藥2周或總療程6周。③支原體或衣原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，療程2~3周。④病毒性肺炎：三氮唑核苷，肌注、靜脈滴注或霧化吸入，主要針對呼吸道合胞病毒。干擾素肌注或霧化吸入；中藥針劑靜脈滴入或霧化吸入，但其療效未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。3．對癥治療給氧、降溫、祛痰、吸痰、鎮(zhèn)靜等。4．糖皮質(zhì)激素中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重喘憋，中毒性腦病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期應(yīng)用。5．并發(fā)癥治療發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸者應(yīng)及時做胸腔穿刺，抽膿抽氣，若膿液量多、粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不順利者，可行胸腔閉式引流。第四節(jié)支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘(bronchialasthma)是兒科常見慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，由多種炎性細(xì)胞(包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種氣道炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引氣道狹窄。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等癥狀，常在清晨或夜間發(fā)作或加重。目前認(rèn)為：氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性以及可逆性氣道阻塞構(gòu)成了哮喘的三大病理生理特點(diǎn)。其中氣道慢性炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的原因，而氣道高反應(yīng)性是哮喘最基本的特點(diǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及其肺功能，支氣管哮喘分為：1、急性發(fā)作期：患兒表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽,喘息,呼氣性呼吸困難,煩躁不安,胸悶；體征可見胸廓飽滿,叩診雙肺過清音,雙肺可聞及哮鳴音,嚴(yán)重時呼吸音降低。2、慢性持續(xù)期：哮喘患兒沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)有不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀如喘息、咳嗽、胸悶。主要根據(jù)白天和夜間臨床表現(xiàn)和肺功能進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價；3、臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)過治療癥狀，體征消失，兒童肺功能恢復(fù)到第一秒用力最大呼氣容量(FEV1)或最大呼氣峰流速(PEF)>80%預(yù)計值，并維持3月以上?！静∈芬c(diǎn)】1、既往反復(fù)發(fā)作和其它變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。2、起病緩急、有無精神刺激、疲勞、受驚等誘因。詢問有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。3、詢問本次哮喘持續(xù)時間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重。有無端坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效?！倔w檢要點(diǎn)】1、體位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有無鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時注意阻塞性肺氣腫體征。3、哮喘危重狀態(tài)是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)?！据o助檢查】1、血、痰中嗜酸性細(xì)胞計數(shù)外源性哮喘血、痰中嗜酸性細(xì)胞超過300X1062、血清變應(yīng)原特異性IgE哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE升高。3、皮膚過敏原皮試哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽性，可了解患兒過敏狀態(tài)協(xié)助診斷。4、肺功能檢查肺功能檢查對估計是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張試驗(yàn)陽性。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)來判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運(yùn)動激發(fā)。對于FEV1大于正常預(yù)計值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。6、胸部X線檢查發(fā)作期可有肺過度充氣，肺紋理增多。合并感染時，出現(xiàn)肺部點(diǎn)片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等?！驹\斷與鑒別診斷】1、哮喘的診斷主要根據(jù)病史(包括家族史，個人過敏史)、體征、輔助檢查及治療效果。1)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①年齡3歲，喘息反復(fù)發(fā)作；②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音,呼氣相延長；③支氣管舒張劑有明顯療效；④除外其他喘息、胸悶和咳嗽等疾病。對疑診病例，可作支氣管舒張試驗(yàn)：喘樂寧吸入或0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射15分鐘后，喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或第一秒用力呼氣量上升率15%，即為支氣管舒張試驗(yàn)陽性，可作哮喘診斷。2)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>4周，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動后加重，痰少，無感染癥或長期抗生素?zé)o效；②支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；③有個人過敏史或家庭過敏史；④氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。2、鑒別診斷哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄)、先天性心臟病等?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、用支氣管舒張劑后大多在一小時或數(shù)小時內(nèi)緩解。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。2、各種支氣管舒張劑治療無效時，應(yīng)警惕：1)肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥本病肺部體征大多兩側(cè)一致，出現(xiàn)體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低時，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)重復(fù)血白細(xì)胞計數(shù)及分類，胸部X線檢查。2)哮喘危重狀態(tài)即既往的哮喘持續(xù)狀態(tài)，是指哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難的患兒。應(yīng)定時(2~4小時)測體溫、呼吸、脈搏感和血壓，記錄出入液量。觀察是否極度煩躁或轉(zhuǎn)為無力伴嚴(yán)重哮喘缺氧，雙肺呼吸音明顯減低，以上提示預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取緊急措施。同時分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過多，痰稠不易排出，繼發(fā)感染，精神過度緊張等從而采取相應(yīng)措施。根據(jù)需要重復(fù)血白分，血?dú)夥治龊托碾妶D至哮喘緩解。3)隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因，盡可能找出變應(yīng)原。記錄間歇期呼吸、心率、肺部體征，有無慢性非阻塞性肺氣腫癥狀、體征。有條件者測定肺功能。4)癥狀控制，體征基本消失即可出院。【防治措施】1、治療原則堅持長期,持續(xù),規(guī)范化,個體化。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長期管理的階梯式治療方案。2、常用藥物：表1-14治療哮喘常用藥物快速緩解藥物長期預(yù)防用藥短效吸入型2受體激動劑吸入型糖皮質(zhì)激素短效口服2受體激動劑長效2激動劑抗膽堿能藥物抗白三烯藥物全身性皮質(zhì)激素緩釋茶堿短效茶堿色甘酸鈉，尼多克羅米，口服激素1)糖皮質(zhì)激素最有效的抗炎藥，作用機(jī)制:①干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成;②減少微血管滲漏;③抑制細(xì)胞因子合成;④增加氣道平滑肌對2激動劑的敏感性;⑤降低氣道高反應(yīng)性。作用途徑:可通過靜脈,口服,吸入等不同途徑給藥。對急性嚴(yán)重的哮喘發(fā)作首選靜脈使用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍，病情緩解后改口服強(qiáng)的松。皮質(zhì)激素吸入療法具有劑量小、局部抗炎作用強(qiáng)、療效高和副作用少的優(yōu)點(diǎn)。年幼兒應(yīng)配合儲霧罐吸