上消化道大出血的外科處理

外科學1整理ppt上消化道大出血的外科處理SurgicalManagementofMassiveUpperGastrointestinalBleeding2整理ppt基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量達800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20%；末梢組織灌注差；出現(xiàn)收縮壓<100mmHg，脈率>100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)上消化道大出血：出血點位于屈氏韌帶以上的消化道大出血第34章上消化道大出血的外科處理3整理ppt上消化道主要范圍第34章上消化道大出血的外科處理4整理ppt上消化道大出血的主要病因胃十二指腸潰瘍 約占50%門靜脈高壓癥 約占25%出血性胃炎 約占5%胃癌 約占2%～4%膽道出血 第34章上消化道大出血的外科處理5整理ppt全身性疾病尿毒癥血液?。貉巡⊙苄约膊。哼^敏性紫癜結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡應激相關胃粘膜損傷第34章上消化道大出血的外科處理6整理ppt消化性潰瘍門脈高壓食管靜脈曲張第34章上消化道大出血的外科處理7整理ppt出血性胃炎胃癌第34章上消化道大出血的外科處理8整理ppt臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質血癥第34章上消化道大出血的外科處理9整理ppt伴發(fā)癥狀伴腹痛：PU、胃癌伴肝脾腫大：肝硬化、肝癌伴黃疸：肝膽疾病、感染性疾病伴發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤皮膚粘膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病第34章上消化道大出血的外科處理10整理ppt重點關注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？第34章上消化道大出血的外科處理11整理ppt估計失血量大便隱血 –5~10ml/24h黑便 –50~100ml/24h嘔血 –胃內積血250~300ml中樞神經(jīng)癥狀 –>500ml低血容量休克 –短期內出血>1000ml第34章上消化道大出血的外科處理12整理ppt上消化道出血危險程度分級ClassIClassIIClassIIIClassIV失血量ml≤750750~15001500~2000＞2000失血%≤1515~3030~40＞40脈率bpm≤100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降CNS癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/意識模糊意識模糊/嗜睡第34章上消化道大出血的外科處理13整理ppt提示重危的臨床征象心動過速>100bpm收縮壓≤90mmHg體位性低血壓：體位變化時收縮壓下降≥15mmHg或脈率加快≥10bpm四肢厥冷暈厥進行性/活躍地嘔血棗紅便第34章上消化道大出血的外科處理14整理ppt出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復增快、血壓下降反復嘔血或黑便增多、稀薄便雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高補液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高第34章上消化道大出血的外科處理15整理ppt再出血幾率的判斷出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大第34章上消化道大出血的外科處理16整理ppt出血性狀與部位癥狀上消化道下消化道嘔血Hematemesis幾乎肯定是罕見黑便Melena

很可能有可能便血Hematochezia有可能很可能便中帶血絲Blood-streakstool罕見幾乎肯定是大便隱血Occultbloodstool有可能有可能第34章上消化道大出血的外科處理17整理ppt診斷與鑒別診斷出血情況病史體檢實驗室檢查第34章上消化道大出血的外科處理18整理ppt食管胃底出血曲張靜脈破裂出血來勢兇猛、一次出血量常達500~1000ml常引起休克嘔血為主，單純便血少見非手術治療過程中可再度出血第34章上消化道大出血的外科處理19整理ppt胃十二指腸球部出血潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超過500ml并發(fā)休克較少嘔血為主，也可便血為主積極非手術治療多能止血，但日后可再出血第34章上消化道大出血的外科處理20整理ppt球部以下出血膽道出血出血量不多，約200~300ml很少引起休克便血為主周期性復發(fā)，間隔期1~2周第34章上消化道大出血的外科處理21整理ppt病史特點消化性潰瘍 進食和服用制酸劑可緩解腹痛 節(jié)律性上腹痛/夜間痛門脈高壓 大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史出血性胃炎 服用損害胃粘膜藥物 嚴重應激/創(chuàng)傷/大手術/重度感染/休克胃癌 進行性體重下降和厭食膽道出血 腹痛、發(fā)熱、黃疸Chacot三聯(lián)癥第34章上消化道大出血的外科處理22整理ppt體檢要點一般情況 出血量估計鼻咽部檢查 出血是否源于上消化道門脈高壓特殊體征 肝脾腫大

肝掌/蜘蛛痣

腹壁皮下靜脈曲張

腹水胃癌特殊體征 上腹腫塊

遠處轉移膽道感染特殊體征 腹部壓痛

黃疸第34章上消化道大出血的外科處理23整理ppt蜘蛛痣第34章上消化道大出血的外科處理24整理ppt肝掌腹壁皮下靜脈曲張

CaputMedusae第34章上消化道大出血的外科處理25整理ppt實驗室檢查與影像學表現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能胃鏡X線鋇餐檢查選擇性動脈造影放射性核素掃描檢查B超、CT檢查第34章上消化道大出血的外科處理26整理ppt血液生化的變化1小時后 血小板計數(shù)升高2~5小時 白細胞計數(shù)增多數(shù)小時后 尿素氮升高

氮質血癥

凝血功能異常第34章上消化道大出血的外科處理27整理ppt胃鏡兼具診斷/治療雙重作用最可靠最有效應在出血后24~48小時內進行反指征血流動力學不穩(wěn)定嚴重心功能失代償急性心肌梗塞臟器穿孔第34章上消化道大出血的外科處理28整理ppt不容易再出血潰瘍底部黑斑10%機會再出血潰瘍內含血塊22%機會再出血潰瘍底部血管可見43%機會再出血潰瘍活動性出血55%機會再出血第34章上消化道大出血的外科處理29整理ppt門脈高壓食管靜脈曲張第34章上消化道大出血的外科處理30整理ppt門脈高壓性胃病第34章上消化道大出血的外科處理31整理ppt胃癌第34章上消化道大出血的外科處理32整理pptX線鋇餐檢查沒有內鏡檢查條件出血停止后36~48小時內進行氣鋇對比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變第34章上消化道大出血的外科處理33整理ppt食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張第34章上消化道大出血的外科處理34整理ppt選擇性動脈造影胃內大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，也可注入栓塞劑止血第34章上消化道大出血的外科處理35整理ppt放射性核素掃描靜脈注射99mTc標記的紅細胞，行腹部掃描出血速度>0.1ml/min即可顯像缺點：定位準確性低、肝脾放射性影像太濃第34章上消化道大出血的外科處理36整理pptB超/CT對肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血有一定診斷價值第34章上消化道大出血的外科處理37整理ppt臨床處置原則初期評估及處理止血鑒別診斷治療原發(fā)病第34章上消化道大出血的外科處理38整理ppt一般急救措施體位保持呼吸道通暢活動性出血時禁食第34章上消化道大出血的外科處理39整理ppt初期評估及處理血流動力學監(jiān)測開放靜脈通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鑒定、交叉配血留置導尿第34章上消化道大出血的外科處理40整理ppt開放靜脈通路至少雙路其中一條最好是通過頸內或鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，方便測量中心靜脈壓短而粗的套管針先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1第34章上消化道大出血的外科處理41整理ppt鼻胃管的臨床價值鼻胃管放至食管胃交界（距門齒40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說明出血來自食管或胃鼻胃管進入胃內，抽出清亮胃液，說明出血部位在胃以下抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血第34章上消化道大出血的外科處理42整理ppt三腔二囊管第34章上消化道大出血的外科處理43整理ppt三腔二囊管用法證實無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1牽引：滑車裝置，懸重物約0.25kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1第34章上消化道大出血的外科處理44整理ppt放置三腔二囊管后應抽除胃內容用生理鹽水反復灌洗觀察胃內有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時，如確已止血方可拔管第34章上消化道大出血的外科處理45整理ppt三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認真觀察，及時處理防止誤吸：頭部側轉防止食道穿孔：每隔4小時，應將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過3～5天第34章上消化道大出血的外科處理46整理ppt止血措施胃內出血 冰腎上腺素鹽水沖洗

質子泵抑制劑

H2受體阻滯劑門脈高壓出血 三腔二囊管壓迫

生長抑素

血管加壓素凝血功能異常 新鮮冰凍血漿

凝血因子血小板減少 單采血小板第34章上消化道大出血的外科處理47整理ppt內鏡下止血查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療直視下找到出血點噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械第34章上消化道大出血的外科處理48整理ppt硬化劑注射及套扎模式圖第34章上消化道大出血的外科處理49整理ppt食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術)治療前治療中第34章上消化道大出血的外科處理50整理ppt止血夾第34章上消化道大出血的外科處理51整理ppt激光止血加熱探針第34章上消化道大出血的外科處理52整理ppt非靜脈曲張性出血處理原則首選治療性胃鏡如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門螺桿菌治療和胃粘膜保護劑兩次胃鏡止血失敗需考慮手術其余手術指征危及生命的活動性出血，復蘇無效伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥消化性潰瘍正規(guī)治療無效第34章上消化道大出血的外科處理53整理ppt非靜脈曲張性出血手術方式不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查首要目標止血，條件許可行治愈性手術探查順序①胃十二指腸②肝脾/膽道③上端空腸切口應足夠大以利暴露，警惕可能存在多個出血點消化性潰瘍和應激性胃炎迷走神經(jīng)切除術胃切除潰瘍縫扎胃腫瘤胃切除膽道出血自限性，很少需要手術第34章上消化道大出血的外科處理54整理ppt迷走神經(jīng)切斷術第34章上消化道大出血的外科處理55整理ppt胃大部切除術BillrothI式吻合術第34章上消化道大出血的外科處理56整理ppt靜脈曲張性出血處理原則藥物治療+三腔二囊管壓迫胃鏡下套扎或硬化劑治療transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)

經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術有效率90%1年內再出血率16~30%6月內失功率50~60%腦病發(fā)生率25~35%30天死亡率14~16%可作為移植等待期的臨時治療措施ChildA&B–手術（分流或斷流）ChildC–肝移植第34章上消化道大出血的外科處理57整理pptTIPS8-12mm第34章上消化道大出血的外科處理58整理ppt靜脈曲張性出血手術方式急診:斷流術脾切除胃底食管血管離斷食管下段橫斷ChildA/B:分流術或斷流+分流術非選擇性分流止血效果好40~50%肝性腦病選擇性分流保持門脈入肝血流10~15%肝性腦病可產生腹水ChildC:肝移植第34章上消化道大出血的外科處理59整理ppt門脈系統(tǒng)第34章上消化道大出血的外科處理60整理ppt斷流術將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血解決門脈高壓脾亢、血小板減少導致出血問題手術操作簡單，適用于肝功能不良或急診止血入肝血流增加，肝性腦病機會低胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴重門脈高壓性胃病術后側枝血管重建，復發(fā)再出血率較高第34章上消化道大出血的外科處理61整理ppt斷流術第34章上消化道大出血的外科處理62整理ppt食管下段橫斷第34章上消化道大出血的外科處理63整理ppt分流術將門脈系血流向體靜脈系分流降低門脈壓力，減少側枝破裂出血風險術后再出血率較斷流術低手術操作復雜，對肝功能要求高門體分流或限制性分流口徑過大，經(jīng)肝血流減少，易致肝性腦病分流口徑過小，容易堵塞第34章上消化道大出血的外科處理64整理ppt門體分流門脈血流不經(jīng)肝臟代謝易致肝性腦病限制性分流口徑