慢性病自我管理小組實施方案（三篇）

第4頁共4頁慢性病自我管理小組實施方案為落實國家基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病患者干預(yù)效果，根據(jù)竹山縣慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作要求，特制定此方案。一、工作目標(一)總體目標。建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進村/社區(qū)倡導(dǎo)、居委實施、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)的工作思路，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病防治工作模式。(二)具體目標1、增強患者的健康知識；2、改善患者的不合理健康行為；3、提高患者的自我效能和自我管理能力；4、增進醫(yī)患交流；5、有效控制血壓和血糖。二、工作任務(wù)制定慢病患者自我管理年度工作計劃，組建慢病患者自我管理小組，開展技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，組織自我管理小組每____個月開展一次活動，做好資料的收集上報。三、實施步驟(一)動員部署階段。____年____月。制定實施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組織召開相關(guān)會議，安排部署全縣慢病患者自我管理工作。(二)實施階段。自____年____月起實施。由衛(wèi)計局牽頭，協(xié)調(diào)組織實施慢病患者自我管理工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要高度重視慢病患者自我管理工作，按要求落實好各項工作。四、工作要求(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極爭取當?shù)卣С?，成立轄區(qū)慢病患者自我管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組安排專人負責(zé)慢病患者自我管理工作。(二)明確職責(zé)1、疾病預(yù)防控制中心。指派專人負責(zé)縣級層面的師資培訓(xùn)，負責(zé)對慢病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。衛(wèi)生院所在地村的患者自我管理工作由衛(wèi)生院承擔(dān)。衛(wèi)生院指派專人負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病患者自我管理工作；負責(zé)制定活動計劃；為轄區(qū)各小組提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)服務(wù)。3、村/社區(qū)(居委會)。指派專人負責(zé)此項工作；負責(zé)招募志愿者和參加者；提供活動必要的場所；負責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。4、組長。負責(zé)日?；顒拥拈_展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日?；顒拥挠涗?、資料整理歸檔。(三)轄區(qū)內(nèi)以村(居委會)/社區(qū)為單位，自我管理小組覆蓋率必須達到____%以上，以后逐年增加。(四)督導(dǎo)評估：為及時掌握工作進程，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月末及時上報自我管理小組工作報表。衛(wèi)計局將適時組織專業(yè)人員對全縣慢性病患者自我管理工作開展情況進行督導(dǎo)、評估，對存在問題督促各單位及時進行整改，不斷完善、豐富患者自我管理工作內(nèi)涵。附件：1、慢性病患者自我管理小組工作制度2、慢性病患者自我管理小組登記表3、慢性病患者自我管理小組成員信息登記表4、慢性病患者自我管理小組活動記錄匯總表5、慢性病患者自我管理活動人員簽到表6、慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)記錄表7、慢性病患者自我管理小組活動評價表8、慢性病患者自我管理小組基本要求9、慢性病患者自我管理小組一覽表10、慢性病患者自我管理小組活動統(tǒng)計月報表附件1：患者自我管理小組工作制度1、患者自我管理小組是以慢病患者為活動主體，醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)的活動組織。2、活動場地可根據(jù)實際情況，由衛(wèi)生院或村委會、村衛(wèi)生室提供。3、自我管理小組活動每年開展____次，每____月至少一次。4、小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的組織和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實際情況整合小組活動。5、可以采用互助等形式開展自我管理活動。6、落實專人按照規(guī)范要求，認真做好活動記錄。7、組長要善于收集問題和需求，加強與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。8、積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。慢性病自我管理小組實施方案（二）____年活動總結(jié)為提高慢性病患者自我管理能力，以社區(qū)居民健康自我管理小組為單元，搭建社區(qū)群防群控慢性病平臺，按照《新津縣慢性病自我管理小組實施方案》，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢性病自我管理小組”活動，現(xiàn)將活動總結(jié)如下：一、全鎮(zhèn)情況我鎮(zhèn)按照實施方案要求，我鎮(zhèn)共成立____個慢性病系我管理小組，高血壓自我管理小組個，糖尿病自我管理小組個，成員讓你，共開展活動____次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。二、保障措施1、領(lǐng)導(dǎo)重視，出臺計劃上級疾控中心高度重視此項工作，制定了《新津縣慢性病自我管理小組實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，具體分工具體落實到責(zé)任科室、責(zé)任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動的順利進行。2、堅強培訓(xùn)，提高技能為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮(zhèn)積極組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級參加培訓(xùn)，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。三、存在不足1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。2、自我管理小組活動形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動參與的積極性。3、我院指導(dǎo)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、組織能力、指導(dǎo)水平均有差異，在實際開展活動中不能深入指導(dǎo)到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。4、自我管理小組的支持環(huán)境尚需進一步完善。四、下一步建議進一步加強健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會效應(yīng)。慢性病自我管理小組實施方案（三）1、慢性病自我管理小組以慢病患者為活動主體和組織者，花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)。2、活動場地可根據(jù)實際情況，由花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和各村委會、村站提供。3、4、自我管理小組活動每年開展____次，每____月至少一次。小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的組織和開展要充分