疼痛診療學(xué)課件：腰椎管狹窄癥

預(yù)習(xí)題1.脊柱退變是如何引起腰椎管狹窄的？2.什么叫間歇性跛行？3.退行性脊柱側(cè)凸的體征？4.退行性脊柱側(cè)凸的診斷？Lumbar

SpinalStenosis

腰椎管狹窄癥主要內(nèi)容

1.腰椎管狹窄癥和間歇性跛行定義

2.分型

3.退變性椎管狹窄常見解剖因素

4.間歇性跛行和腰背痛機(jī)制

5.臨床表現(xiàn)

6.診斷和鑒別診斷

7.治療扶車、彎腰一、概述腰椎管狹窄癥：骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異?！倒芮华M窄→馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根慢性壓迫椎體間盤黃韌帶小關(guān)節(jié)一、概述腰椎管狹窄癥：骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異?！倒芮华M窄→馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根慢性壓迫2.表現(xiàn)：①間歇性跛行②慢性神經(jīng)根壓迫的臨床表現(xiàn)③椎管狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)病人直立或行走約50~200m距離后，下肢出現(xiàn)逐漸加重的沉重、乏力、脹麻、疼痛，行走時(shí)間越長(zhǎng)癥狀越重，以致被迫停止行走、稍彎腰休息，或蹲坐數(shù)分鐘后癥狀緩解；再走一段距離后又出現(xiàn)相似癥狀，不得不重復(fù)休息后再走，行走距離起來越短，而休息期越來越長(zhǎng)。

間歇性跛行:扶車彎腰行走或騎自行車可無癥狀。一、概述腰椎管狹窄癥：骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異?！倒芮华M窄→馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根慢性壓迫2.表現(xiàn)：①間歇性跛行②慢性神經(jīng)根壓迫的臨床表現(xiàn)③椎管狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)3.病因：多為“退行性”

二、分型

1.解剖學(xué)分型⑴中央椎管狹窄（中央椎管—硬膜囊所占據(jù)的部分）⑵側(cè)椎管狹窄：側(cè)隱窩、椎間孔中央椎管側(cè)隱窩椎間孔2．病因?qū)W分型⑴先天發(fā)育性椎管狹窄⑵繼發(fā)性椎管狹窄

腰椎間盤突出和椎弓崩裂滑脫已成為獨(dú)立性疾病腰椎管狹窄癥通常指退行性三、退變性椎管狹窄常見解剖因素椎間盤：膨出2.黃韌帶：肥厚、皺曲3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：增生、內(nèi)聚4.椎體：椎體后緣骨贅黃韌帶：肥厚＞5mm椎管矢徑：＜8mm椎間盤：膨出椎間盤：膨出2.黃韌帶：肥厚、皺曲3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：增生、內(nèi)聚4.椎體：椎體后緣骨贅椎間盤：膨出2.黃韌帶：肥厚、皺曲3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：增生、內(nèi)聚4.椎體：椎體后緣骨贅側(cè)隱窩矢徑：椎體后緣至上關(guān)節(jié)突前緣。正常＞4~5mm,若＜3mm為狹窄。椎管矢徑：正常＞15mm,若＜10mm為狹窄。增生黃韌帶間盤突出（慢性）椎體硬化小關(guān)節(jié)骨贅

受阻的靜脈側(cè)隱窩狹窄骨性椎間孔狹窄神經(jīng)根受壓增生黃韌帶間盤突出（慢性）椎體硬化小關(guān)節(jié)骨贅馬尾受壓增生黃韌帶間盤突出硬膜囊受壓四、疼痛的發(fā)生機(jī)理—間歇性跛行椎間盤膨出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生/內(nèi)聚黃韌帶肥厚/皺曲椎體后緣骨贅椎管容積↓

間歇性跛行：腓腸肌的不適（痛、麻、乏力），在行走和站立后加重，經(jīng)過幾分鐘的腰椎屈曲休息可得到緩解。缺血性椎管內(nèi)壓力↑椎管容積↓椎管內(nèi)組織受壓（馬尾/神經(jīng)根、血管）神經(jīng)傳導(dǎo)障礙

神經(jīng)無菌性炎癥神經(jīng)痛敏狀態(tài)

下肢感覺或肌力↓硬外腔靜脈叢回流障礙竇椎神經(jīng)痛敏/腰痛椎管內(nèi)無菌性炎癥機(jī)械性壓迫腦脊液供應(yīng)下降步行下肢麻痛前彎腰或坐下可使癥狀減輕黃韌帶松馳前凸腰椎管伸長(zhǎng)腰椎管縮短跛行行走腰伸直位下肢肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受壓加重腰椎管縮短黃韌帶松馳前凸神經(jīng)缺氧加重椎管容積↓↓跛行相應(yīng)椎節(jié)的神經(jīng)根生理性充血/淤血下肢麻痛乏力原有神經(jīng)痛敏狀態(tài)

或下肢感覺/肌力↓跛行受壓神經(jīng)根的小動(dòng)脈喪失通過舒張應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的能力下蹲/坐下

腰屈曲位腰椎管伸長(zhǎng)神經(jīng)根生理性充血/淤血減輕或消除椎管容積↑下肢麻痛乏力緩解

下肢肌舒張間歇神經(jīng)需血量減少疼痛的發(fā)生機(jī)理—慢性腰背痛椎間盤源性（竇椎神經(jīng)支配）椎管內(nèi)（硬外腔組織）無菌性炎癥（竇椎神經(jīng)支配）3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性：骨關(guān)節(jié)炎（脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支支配）4.肌源性：椎間盤源性/關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致椎旁肌持續(xù)痙攣，引起腰背痛（脊神經(jīng)后支支配）五、臨床表現(xiàn)1．癥狀①多發(fā)生在中老年，下腰段為主。②多年的腰背痛③間歇性跛行：中央型椎管狹窄為雙側(cè)下肢麻痛乏力，側(cè)隱窩狹窄多為一側(cè)下肢。

2．查體脊柱后伸受限，腰過伸試驗(yàn)陽性：過伸出現(xiàn)下肢麻木和疼痛。下肢可有肌力、感覺障礙，踝反射常減弱或消失。直腿抬高試驗(yàn)多陰性。①X線平片：腰椎退行性變。椎間隙狹窄、椎體邊緣骨贅形成、腰生理前凸減少3．影像學(xué)檢查②CT掃描：間盤膨出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、硬膜囊/神經(jīng)根受壓。③MRI掃描：硬膜囊呈蜂腰狀狹窄。六、診斷■確定診斷1.上述臨床特點(diǎn)2.

CT掃描示：腰椎管矢狀徑＜10mm，或側(cè)隱窩前后徑＜3mm；或MRI掃描示：硬膜囊呈蜂腰狀狹窄?！龀醪皆\斷：

1.多年的腰背痛伴間歇性跛行

2.主觀癥狀重而客觀體征少

3.脊柱后伸受限，腰過伸試驗(yàn)陽性七、鑒別診斷腰椎間盤突出癥：體征多，直腿抬高試驗(yàn)陽性，CT示腰椎間盤突出。臨床上常有腰椎管狹窄并腰椎間盤突出。2.股骨頭缺血性壞死：①腹股溝疼痛伴大腿內(nèi)側(cè)痛②行走困難，“不敢走”。（腰椎管狹窄癥是“走不了”）③“4”字試驗(yàn)和大腿滾動(dòng)試驗(yàn)陽性④影像學(xué)：股骨頭缺血性壞死征像八、治療1.一般治療①休息②藥物治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥：神經(jīng)妥樂平改善循環(huán)藥物③支具應(yīng)用④理療

⑤屈曲訓(xùn)練法：是減少腰椎前突的方法，非常有效。應(yīng)避免過度伸展練習(xí)。阻滯治療側(cè)隱窩、連續(xù)硬膜外、椎間孔等神經(jīng)阻滯。3.射頻治療4.手術(shù)治療椎管減壓術(shù)小結(jié)腰椎管狹窄癥：骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常致椎管腔狹窄，硬膜囊受壓，出現(xiàn)間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)的疾病。間歇性跛行機(jī)制：椎管內(nèi)神經(jīng)和血管受壓診斷必須影像學(xué)支持提問1.腰椎椎管狹窄解剖學(xué)分型———————2.引起椎管狹窄常見解剖因素？

3.腰椎椎管狹窄癥中“間歇性跛行”，跛行機(jī)理？間歇時(shí)下蹲/坐下緩解癥狀機(jī)理？

4.腰椎椎管狹窄癥初步診斷依據(jù)是什么？

5.腰腹肌鍛煉中——練法是減少腰椎前突的方法，非常有效。應(yīng)避免——練習(xí)。補(bǔ)充診斷依據(jù)頸椎病一、神經(jīng)根型頸椎?。?.頸神經(jīng)根性癥狀:頸背痛及上肢放射性疼痛或麻木。2.頸椎旁壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)、引頸試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。3.影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相一致。X線片示頸椎退行性變

，MRI示相應(yīng)頸神經(jīng)根受壓。4.除外其他疾病所致的上肢痛：如脊髓病變、神經(jīng)鞘瘤、頸痛部肌筋膜疼痛綜合征等。二、脊髓型頸椎病：1.緩慢進(jìn)展的頸脊髓損害的癥狀：四肢麻木、無力、胸腹束帶感，重者雙腳踩棉花感、走路不穩(wěn)。2.頸脊髓損害的體征：上下肢肌張力增高、肌腱反射亢進(jìn)3.影像學(xué)檢查示頸椎退變及頸脊髓受壓：頸椎間盤退行性突出及椎體后緣骨增生，脊髓受壓、變性4.除外其他疾?。杭顾枘[瘤、脊髓空洞癥等三、椎動(dòng)脈型頸椎病：1.有與頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有關(guān)的發(fā)作性頭暈和或曾有猝倒病史2.旋頸試驗(yàn)陽性3.影像學(xué)示椎動(dòng)脈受壓、血流異常4.除外眼源性和耳源性眩暈、顱內(nèi)病變等四、交感型頸椎?。?.頸交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)：頭痛頭暈、耳鳴、胸悶等。上述癥狀多與頸部活動(dòng)有關(guān)，臥床時(shí)減輕或消失，引頸試驗(yàn)多為陽性。2.影像學(xué)示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)3.高位頸硬膜外阻滯癥狀減輕。4.除外其他病變致的眩暈。糖尿病性神經(jīng)病變◎定義：是指因糖尿病慢性高血糖狀態(tài)及其所致各種病理生理改變而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以周圍神經(jīng)病變多見。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)1.確診糖尿病2.在確診糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變3.癥狀和體征：①多發(fā)性神經(jīng)炎：慢性、對(duì)稱性上/下肢遠(yuǎn)端呈套式感覺障礙，可伴神經(jīng)痛：②單發(fā)性神經(jīng)炎：片狀/節(jié)段性感覺障礙，多伴神經(jīng)痛。4.神經(jīng)功能檢測(cè)有神經(jīng)功能減退5.排除其他疾病，如頸腰椎病變、腦梗死、格林巴利綜合征、藥物神經(jīng)毒性作用、腎功不全的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛■帶狀皰疹診斷：①皮疹為單側(cè)性。②沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。③伴有明顯的神經(jīng)痛?！?/p>