慢性心功能不全治療-課件

慢性心力衰竭診斷及治療慢性心力衰竭診斷及治療1概述2014年2月我國心力衰竭治療指南公布流行病學(xué)：病因-冠心病，高血壓病，風(fēng)心病。治療目標：1、切斷心肌死亡（壞死、凋亡、自噬）2、RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)3、逆轉(zhuǎn)心肌病理重構(gòu)。概述2014年2月我國心力衰竭治療指南公布2各階段的防治措施A階段前心力衰竭階段包括：CHF高發(fā)人群無心臟結(jié)構(gòu)或功能改變無CHF癥狀。治療：控制危險因素（HP、吸煙、血脂、酒、代謝綜合癥）；有多種危險因素者可以用ACEI（Ⅱa/A）、ARB（Ⅱa/A）各階段的防治措施A階段前心力衰竭階段包括：CHF高發(fā)3慢性心功能不全治療-課件4慢性心功能不全治療-課件5階段D難治性終末期CHF部分NYHAⅣ級(平均生存時間3-4個月)包括ABC階段治療并可用心臟移植、左室鋪主裝置、靜脈用正性肌力藥階段D難治性終末期CHF包括ABC階段治療6CHF患者的臨床評估臨床癥狀評估心力衰竭治療評估預(yù)后的評估CHF患者的臨床評估臨床癥狀評估7臨床癥狀評估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷：病史、體征、UCG、實驗室檢查、生物學(xué)標志物、核素、ECG、心肌活檢；2、程度評估：6min步行實驗〈150m重度150-450m中度〉450m輕度3、液體潴留及其嚴重程度評價：4、其他生理功能評價：a有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查b心臟不同步臨床癥狀評估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷：病史、體征、UCG、實8心力衰竭治療評估1、療效評估：6min實驗、超聲心動圖、BNP生活質(zhì)量評估；2、疾病進展的評估：

心衰癥狀惡化，心衰加重需加新藥或藥物計量增加，需住院，死亡；心力衰竭治療評估1、療效評估：6min實驗、超聲心動圖、BN9預(yù)后的評估LVEF，NYHA，低鈉血癥，運動峰耗氧，量減少，血細胞比容降低，ECG提示QRS增寬，慢性低血壓，靜息心動過速，腎功能不全，不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負荷。預(yù)后的評估LVEF，NYHA，低鈉血癥，運動峰耗氧，量減少，10CHF的一般治療

—去除誘因1、檢測體重2、調(diào)整生活方式：限納（〈2g

）限水，戒煙，低脂飲食，失代償期臥床休息，臨床情況改善后適當運動。3、心理和精神治療4、避免使用的藥：NSAID和COX-2抑制藥，皮質(zhì)激素，Ⅰ類抗心律失常藥，大多數(shù)CCB和心肌營養(yǎng)藥5、氧氣治療：只用于急性心衰，對于慢性心衰無使用指針，合并OSAS使用呼吸機。CHF的一般治療

—去除誘因1、檢測體重11心力衰竭的藥物治療第一步：伴有液體潴留者先用利尿藥。第二步：ACEI或B-blocker第三步：盡快ACEI和B-blocker聯(lián)用第四步：金三角：ACEI+B-blocker+醛固酮拮抗劑（無禁忌癥者）第五步：如三種藥已達循證劑量但患者指針仍未改善且竇性心律、靜息心率〉70分、LVEF〈35%可加伊伐布雷定；心力衰竭的藥物治療第一步：伴有液體潴留者先用利尿藥。12利尿劑應(yīng)用要點1.唯一能控制液體潴留使標準治療必不可少2.現(xiàn)或原先有液體潴留患者均需用利尿劑；3.階段B患者因無液體潴留無需用利尿劑；4.必須盡早應(yīng)用；5.利尿劑于ACEI、βblockers（I/C）聯(lián)用6.首選襻利尿劑，噻嗪類—輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常者（I/B）7.小劑量開始逐漸加大劑量。氫氯噻嗪100/d達最大效果，呋塞米劑量不受限。每日體重（可靠計量）8.長期應(yīng)用時注意不良反應(yīng)監(jiān)測。9.托伐普坦—血管加壓素V2受體拮抗藥—僅排水不排鈉—適用于頑固性心衰低鈉血癥；利尿劑應(yīng)用要點1.唯一能控制液體潴留使標準治療必不可少13ACEI（I/A）—基石和首選1.全部CHF必須終身使用。2.禁忌癥：有致命性不良反應(yīng)（喉頭水腫）、嚴重腎衰竭或妊娠婦女絕對禁用。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265.2umol/L，高鉀血癥>5.5mmol/L，癥狀性低血壓，左心室流出道梗阻等。

3.ACEI一般與利尿劑聯(lián)用無液體潴留可單用。

4.與Bblockers聯(lián)用有協(xié)同作用。

5.逐漸達到靶劑量。從小劑量開始、1-2周加大劑量。ACEI（I/A）—基石和首選1.全部CHF必須終身使用。14Β受體阻滯劑慢性心衰的基本藥。所有CHF收縮性心衰者，NYHAII-III期病情穩(wěn)定者，階段B，無癥狀性心衰，NYHA<40%，，終身應(yīng)用。NYHAIV者病情穩(wěn)定、水鈉潴留糾正后使用。盡早使用βblockers。一般在利尿劑于ACEI基礎(chǔ)上使用。支氣管痙攣型疾病、心動過緩（<60bpm）、II°及以上AVB（起搏器除外）均不能使用。推薦使用—琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛爾。小劑量開始逐漸加大劑量，每2-4周調(diào)整。酒石酸美托洛爾過渡期應(yīng)用（國人）。目標清晨靜息時心率55-60次/份或最大耐受量。應(yīng)用時注意監(jiān)測—低血壓，液體潴留，心衰惡化，心動過緩和AVB.Β受體阻滯劑慢性心衰的基本藥。15醛固酮受體拮抗藥（I/B）所有伴有癥狀心衰患者?？娠@著降低猝死、可長期使用。適用于中重度心衰，LVEF<35%，NYHAII-IV級，已應(yīng)用ACEI（或ARB）和βblockers仍持續(xù)有癥狀（I/A）依普利酮12.5mg/d—25-50mg/d（靶劑量）螺內(nèi)酯10-20mg/d——20mg/d（最大劑量）主要風(fēng)險—高鉀血癥和腎功能不全。入選者—Cr<176.8umol/L(女性)、<221umol/L（男性），血鉀低于5.0.一旦應(yīng)用應(yīng)加用襻利尿劑，停用鉀鹽，減量ACEI。醛固酮受體拮抗藥（I/B）所有伴有癥狀心衰患者。可顯著降低16血管緊張素II受體拮抗劑—ARB推薦用不能耐受ACEI的BCD階段心衰（I/A）降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。也可以用A階段心衰。對常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，又不能耐受醛固酮拮抗劑者考慮使用ARB（IIb/A）。各種ARB均可考慮應(yīng)用—坎地沙坦、氯沙坦（證據(jù)較明確）注意事項與ACEI相同血管緊張素II受體拮抗劑—ARB推薦用不能耐受ACEI的BC17地高辛主要目的：改善癥狀，已用上述藥仍LVEF<45%仍有收縮性心衰；合并快速性房顫的CHF，βblockers對運動時HR控制；不下降病死率，急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指針、除非伴有快速性房顫；急性心衰長期治療開始階段發(fā)揮作用；AMI后或特別是進行性心肌缺血者、應(yīng)慎用不用；地高辛0.125-0.25mg/d；70歲以上或腎功能受損者0.125mg/D或0.25mg/qod；安全性高，耐受性良好；地高辛主要目的：改善癥狀，已用上述藥仍LVEF<45%仍有收18依伐布雷定推薦使用與竇性心律的HF-REF；已使用“金三角”—ACEI/ARB、βblockers、醛固酮拮抗劑；推薦劑量或最大劑量，心率≥70次/分，持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級）可加用依伐布雷定（IIa/B）；不能耐受βblockers，心率≥70次/分；起始劑量2.5mg/bid，靶劑量7.5mg/bid，HR控制在60次/分；依伐布雷定推薦使用與竇性心律的HF-REF；19神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和βblockers：有協(xié)同作用、降低病死率；ACEI和醛固酮拮抗劑：可進一步降低病死率（避免高血鉀）；ACEI+ARB+醛固酮拮抗劑：不推薦；神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和βblockers：有協(xié)20其他藥物血管擴張藥：直接作用的血管擴張劑無特殊作用（III/A），a受體阻滯劑（III/B），何用緩解心絞痛（IIa/C）；鈣拮抗劑（III/A）：a.缺乏依據(jù)不宜使用；b.心衰合并高血壓或心絞痛而需要用CCB時、可選用氨氯地平或非洛地平；c.有負性肌力作用的CCB對MI伴LVEF下降的無癥狀的心衰可能有害；其他藥物血管擴張藥：直接作用的血管擴張劑無特殊作用（III/21其他藥物正性肌力藥物靜脈應(yīng)用（III/A）：對難治性心衰可作為姑息治療法應(yīng)用、短期3-5天；抗凝和抗血小板藥：a.CHF伴明確動脈粥樣硬化性疾?。ò⑺酒チ郑↖/C）；b.CHF伴房顫（I/A）c.有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險并必須抗凝的CHF；d.竇性心律不推薦常規(guī)抗凝治療除非有室壁血栓（或可能）IIa/C；e.不推薦抗凝和抗血小板聚集藥聯(lián)合應(yīng)用，除非為急性冠脈綜合征（III/A）；f.單純擴張型心肌病不需要阿司匹林；g.大劑量阿司匹林和NSAID加重不穩(wěn)定的心衰患者癥狀；其他藥物正性肌力藥物靜脈應(yīng)用（III/A）：對難治性心衰可作22非藥物治療1.在同步化治療2.置入式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療適應(yīng)癥：二級預(yù)防：心衰伴LVEF低、增有心臟停搏、心室顫動伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速、推薦作為二級預(yù)防、延長生存時間。一級預(yù)防：a.缺血性心肌病、AMI后至少40天、LVEF≤30%（I/A）。B.非缺血性心肌病置入ICD減少猝死、降低總死亡率（I/A）。

3.心臟移植。非藥物治療1.在同步化治療23合并其他臨床情況的處理CHF合并心律失常合并瓣膜并冠心病高血壓糖尿病腎功能不全合并其他臨床情況的處理CHF合并心律失常24CHF合并心律失常1.合并房顫a.控制心室率：靜息<80bpm，中度運動<110bpm。首選βblockers（I/A）、不耐受者地高辛（I/B），均不耐受考慮用胺碘酮（IIb/C）。聯(lián)合用藥：βblockers+地高辛或βblockers+胺碘酮。上述效果不佳行AVB消融+起搏器或CRT（IIb/C）。慢性舒張期心衰非二氫吡啶類可用；控制節(jié)律：充分控制心室率后仍有心衰癥狀，應(yīng)可考慮電復(fù)律或胺碘酮復(fù)律（IIb/C），可用于復(fù)律前和后（IIb/C）。預(yù)防栓塞：華法林PTINR2.0~3.0。CHF合并心律失常1.合并房顫a.控制心室率：靜息25CHF合并心律失常合并室性心律失常：推薦ICD（I/A）。胺碘酮+βblockers控制“交感風(fēng)暴”；癥狀性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯：

ICD,CRT/CRT-D。CHF合并心律失常合并室性心律失常：26冠心病藥物治療血供重建：

1.慢性HF-REF、LVEF≤35%有顯著心絞痛伴一下情況之一建議行CABG（I/B）：左主干顯著狹窄。左主干等同病變、LAD近端狹窄伴2或3支病變。PCI（IIb/C）。

2.慢性HF-REF、LVEF≤35%有心衰癥狀，無心絞痛，無論左室末容積大小如有存活心肌