醫(yī)療質量安全核心制度要點解讀

《醫(yī)療質量安全核心制度要點》解讀目錄第一部分第二部分有關背景主要內容第一部分有關背景第一部分 有關背景一、什么是醫(yī)療質量安全核心制度二、制定《醫(yī)療質量安全核心制度要點》的目的一、什么是醫(yī)療質量安全核心制度

《辦法》對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的，對保障醫(yī)療質量和患者安全具有重要的基礎性作用的一系列制度凝練為18項醫(yī)療質量安全核心制度。第十七條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。定義：是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。涵義要點：1.執(zhí)行制度的主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員。2.制度的內容涉及醫(yī)療活動的具體環(huán)節(jié)和行為要求，即醫(yī)務人員在給患者提供診療活動過程中如何作為和不作為。3.制度的目的在于保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度演變醫(yī)院管理評價指南（2005、2008）醫(yī)療質量萬里行三好一滿意醫(yī)療質量管理辦法（草案）醫(yī)療質量管理辦法三級醫(yī)院評審條款（117個衡量要素）合計項診負責制度√√√√√√三級查房制度√√√√√√會診制度√√√√√√分級護理制度√√√√值班和交接班制度√√√√√√疑難病歷討論制度√√√√√√急危重患者搶救制度√√√√√√術前討論制度√√√√√√死亡病例討論制度√√√√√√查對制度√√√√手術安全核查制度√√√√手術分級管理制度√√√√新技術和新項目準入制度√√√危急值報告制度√√√病歷管理制度√√√√√抗菌藥物分級管理制度√√√臨床用血審核制度√√√√信息安全管理制度√√二、制定《醫(yī)療質量安全核心制度要點》的目的（一）核心制度的定義、基本要求從全國層面進行統(tǒng)一。（二）隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進和醫(yī)療質量管理精細化、科

學化水平的不斷提高，對一些新的管理模式和工作要求及時固

化并對制度并進一步補充完善。第二部分主要內容一首一會一病首診負責制度會診制度病歷管理制度二查二安二危三級查房制度

查對制度手術安全核查制度信息安全管理制度急危重患者搶救制度

危急值報告制度三討三分用新交

疑難病例討論制度

術前討論制度

死亡病例討論制度

分級護理制度

手術分級管理制度

抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度新技術和新項目準入制度值班和交接班制度一、首診負責制度（一）

目的保證診療工作及時、有效進行，消除推諉患者現象，提高醫(yī)療質量，保證患者安全。（二）

定義指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（三）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。首診醫(yī)師責任1.首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，認真做好交接班記錄。2.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。3.危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。4.多發(fā)傷、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

目的——

消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責任制”“負責到底”二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求

3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。每個級別醫(yī)師查房的側重點和頻率有所不同住院醫(yī)師：通過查房熟悉所管轄患者的病情變化、檢査結果及術前準備完成情況，并將病情變化和遇到的疑難問題向上級醫(yī)師匯報。每日查房2次。主治醫(yī)師：掌握患者的病情及其變化，指導住院醫(yī)師進行診療操作和病歷書寫。每天至少查房一次，對新入院患者在48小時內查看和檢查醫(yī)囑。副主任醫(yī)師：掌握患者的病情及其變化，關注下級醫(yī)師進行的診療操作和病歷書寫?；颊呷朐?2小時內須首次査房，之后每周至少査房二次；病危/重、疑難、術前和術后患者隨時查房。三級醫(yī)生查房注意事項在查房過程中，尤其是在患者面前應保持莊重、嚴肅的氣氛，嚴禁閑談、嬉笑，勿在病室內高聲談論病情，以免將患者隱私暴露給同病室患者及其家屬。在上級醫(yī)師查房或會診過程中的不同觀點到醫(yī)生辦公室討論。對患者病情解釋、診斷、處理原則、處理時機、預后、出現的并發(fā)癥等的解釋工作，科室成員應信息保持一致，以免患者和家屬誤解。

對特殊情況下不宜直接告知患者的病情時(如癌癥晚期、預后不良的嚴重疾病等)，應注意在患者面前保密，或在患者心理狀態(tài)允許情況下按計劃有步驟地告知患者。意義·各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度；·患者能否獲得及時確診治療的關鍵；·上級醫(yī)師對下級醫(yī)師進行臨床教學的一種重要形式；·有利于高層級醫(yī)師從較為常規(guī)的臨床基礎事務和相對簡單的患者診治中基本脫離，集中精力進行下級醫(yī)師臨床業(yè)務指導、教學及病情較為復雜患者的診治；存在的問題查房記錄質量失控（存在模板復制粘貼）。查房流于形式（上級醫(yī)師未起到指導的作用）。查房缺少人文關懷。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。（二）基本要求

3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定（《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》）執(zhí)行。會診醫(yī)生確定:

1.普通會診由主治醫(yī)師或以上級別的醫(yī)生承擔。

2.根據病情需要與指名會診醫(yī)生確認后，可以進行指名會診。

3.外出會診由高年資主治醫(yī)師以上的?？漆t(yī)生承擔。會診要求：1.各科室要嚴格掌握會診指征。2.非急診病例不準以急診方式申請會診。3.經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料。4.參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。5.主持人進行小結，會診意見認真組織實施。

存在的問題院內會診申請過濫?！ぴ谠\療活動中，部分醫(yī)務人員過于謹慎，一旦遇到患者屬于其他專科疾病，為避免麻煩，都愿意申請會診，結果導致醫(yī)院的總體會診量驟升，會診科室不堪重負。申請會診把關不嚴?！こ霈F下級醫(yī)師未經請示上級醫(yī)師就申請會診的現象。申請會診科室會診前準備不充分。會診人員不符合資質要求。院內會診多學科會診外院會診外出會診四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫(yī)護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。（二）基本要求

3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。（二）基本要求

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。9.病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷(入院5日)或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。（二）基本要求

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（二）基本要求

2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。（二）基本要求

2.術前討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。4.術前討論的結論應當記入病歷。術前討論的基本規(guī)范術前討論的范圍：手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。術前討論的內容：患者術前病情評估的重點范圍、術前診斷、手術風險、術前準備、臨床診斷、擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施通過對病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、手術方案選擇、替代方案、術中可能遇到的特殊情況和應對措施、麻醉方式、手術并發(fā)癥等。存在問題討論流于書面，未真正進行臨床醫(yī)師對于所有非急診手術需討論存在疑義術討質量不高（存在模板復制粘貼，內容不一致）九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請相關科室參加。（二）基本要求

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

設立死亡病例討論制度的意義※提高醫(yī)務人員的醫(yī)學理論水平?！岣叩湍曩Y醫(yī)務人員臨床處理能力?！岣卟v質量。※減少醫(yī)療差錯發(fā)生?！鶚淞⒘己冕t(yī)院文化。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式（病歷號和姓名），嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。十一、手術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行（《手術安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）。3.手術安全核查表應當納入病歷。核查內容手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。實踐中的疑難問題※人員配合問題。

主導進行安全核查人員（手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持）

手術醫(yī)師不能及時參與麻醉前核對。

三方簽名不全?！鞒虉?zhí)行問題。（不按流程口頭核對，自填表格）※監(jiān)督管理問題。

加強手術安全核查的細節(jié)管理。

加強醫(yī)院職能部門的監(jiān)督管理。十二、手術分級管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。手術醫(yī)師分級1住院醫(yī)師1.1低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內（含3年），或碩士

生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內者；1.2高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩土生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。2主治醫(yī)師2.1低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以內（含3年）；2.2高年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以上。3副主任醫(yī)師3.1低年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以內（含3年）；3.2高年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以上者。4主任醫(yī)師各級醫(yī)師的手術范圍所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。1低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術；2高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下可逐步開展二級手術；3低年資主治醫(yī)師:可主持二級及以下的手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展部分三級手術；4高年資主治醫(yī)師:可主持二級及以下的手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術；5低年資副主任醫(yī)師:可主持三級及以下的手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展部分四級手術；6高年資副主任醫(yī)師:可主持部分四級及以下的手術，在上級醫(yī)師指導下或根據實際情況可主持四級手術新技術、新項目手術及科研項目手術。7主任醫(yī)師:可主持一到四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。并能指導下級醫(yī)生開展手術。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。（二）基本要求

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。（二）基本要求

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。特殊情況的處理

a慢性腎功能衰竭正在進行透析治療患者的肌酐；b慢性阻塞性黃疸已進行規(guī)范化治療患者的膽紅素；c血液系統(tǒng)疾病已進行規(guī)范化治療患者的血色素。經管醫(yī)生在第一次接收危急值報告時評估、處置并在病歷中記錄。根據病情評估分析該項檢驗指標會長時間無明顯變化，只要指標往改善方向進展，對該項危急值無需再病程中反復記錄。十五、病歷管理制度（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。（二）基本要求

2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。（二）基本要求

3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。醫(yī)務科、院感科和藥劑科具體負責醫(yī)院抗菌藥物臨床使用的考核。醫(yī)院實行獎罰制度，對抗菌藥物臨床合理使用執(zhí)行較好的科室，每月績效考核給予必要的獎勵，較差的將與科室、個人績效考核掛鉤或用藥權限降級。具體指標如下：全院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下年度全院住院病人抗菌藥物使用率力爭控制在60％以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30％門診患者抗菌藥物處方比例力爭<20%，急診患者抗菌藥物處方比例力爭<40%微生物檢驗率:其中接受抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別不低于30％、50％、80％。院感科應每月根據全院送病原學檢查標本數據計算送檢率。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。（二）基本要求

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。（二）基本要求

4.醫(yī)療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。該醫(yī)療機構違背了首診負責制導致患者死亡案例分析

患者馬某因慢性腎功能不全入院，期間因甲狀旁腺功能亢進癥由外科實施了甲狀旁腺切除術，術后5天患者訴頸部疼痛、腫脹，外科派實習醫(yī)師張某會診，先給以鎮(zhèn)痛治療，后行B超檢查，隨后患者突然呼吸心搏停止，此時外科值班醫(yī)師許某才來行搶救治療，但終因搶救不及時，45天后死亡?；挤綄︶t(yī)院治療有異議，申請進行醫(yī)療事故鑒定。因會診醫(yī)生未第一時間親自到場診治患者，導致患者死亡案例分析

鑒定專家認為：該醫(yī)院在診治過程中存在3項過失：一是僅讓取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人