感染性心內(nèi)膜炎

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第九章感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

1整理ppt1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2、熟悉該病的病理、并發(fā)癥3、了解其病因和發(fā)病機理

講授目的和要求2整理ppt講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療3整理ppt概述

IE是心臟內(nèi)膜面的微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性4整理ppt急性IE（acute,AIE）1）有嚴重毒血癥狀muchgreatervirulence

2）病情進展迅速，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)引起瓣膜破壞fulminant,progressesfastoverdaystoweeks3)遷徙性感染多見highpropensity

4）金葡菌引起Staphylococcusaureus

亞急性IE(sub-acute,SIE)1）中毒癥狀輕lowvirulence

2）病程數(shù)周至數(shù)月以上progressesslowlyoverweeksandmonths

3）很少引起遷徙性感染lowpropensity4）草綠色鏈球菌、腸球菌streptococci5整理ppt臨床分類Classification1、自體瓣膜心內(nèi)膜炎Native-valveendocarditis2、人工瓣膜心內(nèi)膜炎prosthetic-valve3、靜脈內(nèi)藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers6整理ppt自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性:主要由Staphylococcusaureus金黃色葡萄球菌引起;肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌

亞急性:streptococci草綠色鏈球菌最常見;D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌7整理ppt發(fā)病機制

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關：（一）血液動力學因素亞急性者主要發(fā)生于器質性心臟?。?/4），首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等8整理ppt贅生物位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游血流壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長9整理ppt（二）非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變

血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素

(三）短暫性菌血癥bacteremia

各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生10整理ppt

（四）細菌感染無菌性贅生物

①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌11整理ppt器質性心臟?。鲃恿W因素－心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損－非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變－無菌性贅生物－短暫性菌血癥－有菌性贅生物－IE12整理ppt機制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力主動脈瓣常受累二、急性感染性心內(nèi)膜炎13整理ppt病理1、心內(nèi)感染和局部擴散(1)基本病理變化－贅生物

瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關閉不全(2)感染局部擴散瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎

14整理ppt感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物15整理ppt2、贅生物碎片脫落致栓塞(1)動脈栓塞組織器官梗死(2)細菌性動脈瘤3、血源性播散遷徙性膿腫16整理ppt4、免疫系統(tǒng)激活(1)脾腫大(2)腎小球腎炎(3)關節(jié)炎、心包炎和微血管炎17整理ppt臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱

發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀

亞急性：馳張型低熱，一般<39℃。頭痛，背痛和肌肉關節(jié)疼痛常見。貧血、乏力、食欲不振、體重減輕

急性：高熱寒戰(zhàn)，突發(fā)心力衰竭

18整理ppt二、心臟雜音80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導致瓣膜損害所致

(注意變化的心臟雜音）19整理ppt三、周圍體征多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑；④Osler結節(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié)；⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑

引起周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓20整理pptRoth斑21整理ppt

四、動脈栓塞

贅生物引起動脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位22整理ppt肢體動脈栓塞23整理ppt

五、感染的非特異性癥狀（一）脾大:見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見（二）貧血:較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致(三）部分患者可見杵狀指24整理ppt并發(fā)癥

一、心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎25整理ppt二、細菌性動脈瘤3%～5%,多見于亞急性患者，近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢三、轉移性膿腫多見于急性患者,多發(fā)于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng)1/3患者受累

①腦栓塞（1/2)；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎26整理ppt五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見27整理ppt實驗室和其他檢查

一、血培養(yǎng)：75%～85%陽性是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法急性者，3次/2小時內(nèi)，即經(jīng)驗用藥亞急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用過抗生素，停藥2～7天后采血每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗28整理ppt二、超聲心動圖經(jīng)胸超聲可檢出50%-75%的贅生物；經(jīng)食管超聲可檢出1-1.5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞UCG還可明確基礎心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥29整理ppt三、常規(guī)檢驗

1、血液：貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。血沉均增快2、尿液：50%輕度蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿顯示腎梗死

四、血清免疫學檢查25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性亞急性，病程>6周，50%RF陽性30整理ppt

五、X線檢查：診斷并發(fā)癥肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬六、心電圖：無特異性偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯31整理ppt七、心導管檢查和心血管造影對診斷原有的心臟病變、估價瓣膜的功能，了解有無冠心病有幫助32整理ppt對有基礎心臟病者，不明原因發(fā)熱達1周—懷疑IE如兼有貧血、周圍栓塞現(xiàn)象和心臟雜音，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病

對不能解釋的貧血、頑固性心衰、卒中、癱瘓、周圍動脈栓塞、人工瓣膜口進行性阻塞和瓣膜移位、撕脫—考慮IE可能陽性血培養(yǎng)具有決定性診斷價值超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷33整理ppt1994年Duke診斷標準主要標準：（1）兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌一致，為典型的IE致病菌；（2）超聲發(fā)現(xiàn)贅生物次要標準：（1）基礎心臟病或靜脈濫用藥物史；（2）發(fā)熱，體溫≥38℃；（3）血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結膜瘀點以及Janeway損害（4）免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性；（5）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標準；（6）超聲發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要標準34整理ppt確定診斷：2項主要標準1項主要+3項次要標準5項次要標準特異性達99%，敏感性為80%疑診：1項主要+1項次要標準3項次要標準35整理ppt1998年修改確定為IE病理學標準：微生物：贅生物或心內(nèi)膿腫培養(yǎng)或組織學證實病理改變：組織病理證實贅生物或心內(nèi)膿腫有IE改變臨床標準：可能為IE有IE的表現(xiàn)，但不明確，又不能排除排除IE符合其他疾病治療4天癥狀完全消失或手術、活檢未發(fā)現(xiàn)IE的證據(jù)36整理ppt1998臨床標準主要標準1、血培養(yǎng)陽性A.兩次均培養(yǎng)出典型IE微生物B.血培養(yǎng)持續(xù)陽性：間隔12h的2次血培養(yǎng)陽性或3次、≥4次中大多數(shù)陽性2、心內(nèi)膜受累的證據(jù)A.超聲心動圖陽性：發(fā)現(xiàn)贅生物；膿腫、人工瓣裂開B.新出現(xiàn)的瓣膜返流次要標準1、易患因素：既往心臟病史或靜脈藥物成癮2、發(fā)熱：T≥38℃3、血管征象：動脈栓塞、膿毒性肺梗死、真菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、Janeway損害4、免疫系統(tǒng)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth點、RF陽性5、微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準6、超聲心動圖表現(xiàn)：37整理ppt3.鑒別診斷：亞急性：急性風濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)、結核病急性：金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥38整理ppt治療

抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，大劑量和長療程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確前，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應根據(jù)藥敏試驗選擇藥物39整理ppt疑診IE首選青霉素：1200-2000萬U/天慶大霉素12-24萬U/天半合成青霉素：阿莫西林、派拉西林6-12g/天頭孢噻吩6-12g/天萬古霉素2-3g/天40整理ppt已知致病微生物時的治療草綠色鏈球菌：首選青霉素，青霉素＋慶大，如過敏用頭孢三嗪/萬古霉素至少4周腸球菌：青霉素2000-3000萬U+慶大，氨芐西林＋慶大，萬古霉素＋慶大4－6周金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林/苯唑西林+慶大3-5天，頭孢唑啉+慶大，萬古霉素4－6周G~桿菌：頭孢菌素，氨芐西林+慶大4－6周真菌：兩性霉素B之后口服氟胞嘧啶數(shù)月41整理ppt

外科治療

人工瓣膜置換術的適應癥①嚴重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流

42整理ppt預后

IE是一種致命性疾病，近期和遠期病死率和復發(fā)率均高

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月治愈后的5年存活率60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病43整理ppt

預防一、口腔、上呼吸道手術或操作術前1h：口服阿莫西林2g30m:im/iv頭孢氨芐

二、泌尿、生殖和消化道手術或操作術前30mim/iv阿莫西林2g及慶大霉素1.5mg/kg萬古霉素1g44整理ppt人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)早期：術后60天(葡萄球菌多見)。晚期：術后60天以后（草綠色鏈球菌常見）術后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞，血培養(yǎng)陽性2次以上除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣45整理ppt

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisintravenousdrugabusers）多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性多見46整理ppt治療進展疫苗或人工肽能直接防止細菌黏附而干預瓣膜變形，已經(jīng)有的抗鏈球菌疫苗FimA蛋白在實驗中獲得了成功其他包括葡萄球菌纖溶酶結合蛋白和膠原結合蛋白，并在血液透析患者觀察獲得了另人鼓舞的成功47整理ppt參考文獻1.SoheilipourS,ScamblerS,DickinsonC,DunneSM,BurkeM,JabbarifarSE,NewtonJT.Antibioticprophylaxisindentistry:partI.Aqualitativestudyofprofessionals'viewsontheNICEguideline.BrDentJ.2011Jul8;211(1):E1.doi:10.1038/sj.bdj.2011.5242.ByrneJG,RezaiK,SanchezJA,etal.Surgicalmanagementofendocarditis:thesocietyofthoracicsurgeonsclinicalpracticeguideline.AnnThoracSurg.2011Jun;91(6):2012-93.BachDS.Antibioticprophylaxisforinfectiveendocarditis:ethicalcareintheerao